蒙光義，周麗娟，盧少歡，王廣釗

目前，諸多國家文件要求加強臨床藥師的培養(yǎng)和臨床藥學學科的建設發(fā)展，臨床藥學已是醫(yī)院藥學發(fā)展的重點方向，因此臨床藥學專業(yè)本科實習生的藥學帶教和技能培養(yǎng)工作顯得十分重要。

在此背景下，為培養(yǎng)出適應新時代需要的高水平的臨床藥學人才隊伍，如何努力做好臨床藥學本科專業(yè)實習生的藥學帶教工作已經成為醫(yī)院藥學部的一項重要任務。筆者從事臨床藥學本科專業(yè)實習生的藥學帶教工作10余年，將帶教工作體會和經驗予以總結，探索和總結出幾點臨床藥學專業(yè)實習生的帶教工作經驗和體會，進行帶教探索，以此提高臨床藥學本科專業(yè)實習生的教學效果。

1 對高校開展臨床藥學本科教育的建議

臨床藥學帶教實踐工作中發(fā)現，實習生的臨床藥學知識與解決問題的實踐思維欠缺。目前，我國臨床藥學本科教育還處于探索階段，其教育體系仍存在諸多問題，課程設置與醫(yī)院臨床藥學實踐工作不相符，導致實習生畢業(yè)實習是無法快速適應臨床工作需要，解決臨床問題能力欠缺[1]。筆者建議可以通過優(yōu)化課程體系，合理設置藥學、醫(yī)學課程和課時分配，特別著重提高臨床藥學實踐技能的操作培養(yǎng)。注重安排學生到醫(yī)院臨床藥學科進行見習，跟班藥學查房，參與疑難病例討論，模仿臨床多學科會診模式，課后予以會診病例解答臨床疑難問題，從而讓學生具備臨床藥學服務的知識體系和實踐技能。其次，引入循證藥學課程作為必修課，加強循證藥學和藥物經濟學等課程的精細化學習，為臨床藥物治療方案的擬定具備一定的藥物遴選技能和技巧。同時，建議注重臨床實踐安排，增加提高藥物治療水平的學科，進行大量具體的臨床實踐訓練，強化實踐技能，才能在臨床實踐中解決具體臨床問題和藥學問題。

2 以臨床藥學為核心的以問題為導向的教學法作為主要的教學方法

筆者在帶教過程中，發(fā)現以臨床藥學為核心的以臨床會診病例疑難問題為導向的教學法得到了帶教老師和學生的充分肯定，教導其以循證藥學為工具，以問題為導向，有利于鍛煉和提高實習生解決臨床藥學實踐過程中遇到疑難問題的能力，更加能夠現實模擬和貼近實際工作，鍛煉學生的專業(yè)素質與技能，極大地培養(yǎng)和發(fā)散其臨床思維模式。劉育青等[2]實施臨床藥學為核心的以問題為導向的教學法，同樣發(fā)現其有利于調動學生的積極性和主動性，提高醫(yī)院藥學實習教學的質量。王娜等[3]運用以問題為導向教學法開展臨床藥學帶教工作，結果發(fā)現采用該教學方法的實習生在用藥調整方案、藥物應用指征、溝通技巧、學習態(tài)度、臨床藥學思維、用藥教育和用藥監(jiān)護、藥物不良反應監(jiān)測等方面的評分指標均顯著高于傳統的教學方法，運用以問題為導向教學法開展臨床藥學帶教工作，能獲取良好的教學效果。醫(yī)院藥學部目前均以臨床藥學為核心的以問題為導向的教學法作為臨床藥學本科專業(yè)的常規(guī)教學方法，取得了一定的成效，極大地培養(yǎng)了實習生解決實際問題的能力。

3 以病例教學作為臨床藥學實踐教學的主要方向

臨床藥學學科具有非常強的實踐性和經驗性，臨床藥師必須能夠熟練地掌握各系統疾病的藥物知識、藥物不良反應和臨床療效的判斷，以其與臨床實踐應用相結合，具備解決臨床治療方面的藥物方案制定和不良反應處理的能力。傳統的臨床藥學實習教學以藥品調劑和課題論文為中心的模式，已經不適應培養(yǎng)新時代背景下需要的高水平臨床藥師。病例教學是培養(yǎng)應用型臨床藥學畢業(yè)生的可行性教學模式[4]。實習生缺乏解決臨床問題的思維模式，以病例教學作為主要教學模式，可以培養(yǎng)發(fā)揮以問題為導向、解決問題為中心的臨床思維模式。潘瑞玲等[5]采用案例導入聯合以團隊為基礎的學習的新案例教學法進行實習帶教，與傳統教學方法相比，新案例教學法的實習生在基本理論知識、病例分析得分方面均明顯優(yōu)于傳統的教學方法，同時在解決實際問題等方面均明顯優(yōu)于傳統的教學方法，研究結果提示，采用新案例教學法可顯著改善臨床藥學專業(yè)的教學效果，提高實習生的問題分析能力和解決能力。醫(yī)院臨床藥學實習生注重以臨床醫(yī)學輪崗為中心的實習模式，但也常常以病例考核為導向，這種模式將常見系統疾病治療藥物的應用與臨床疑難問題的解決有機整合起來，有利于實習生完整掌握常見疾病藥物治療體系知識。

4 以會診為基點的臨床藥學實踐帶教模式

以會診為基點的臨床藥學實踐帶教模式，是案例教學法的集中體現[6]。醫(yī)院帶教工作注重會診，通過引導實習生采用臨床會診，作為以問題為導向教學法的輔助方法。此種帶教模式以臨床藥師會診的典型疑難案例為問題導向，以實習生為主體，通過多種方式進行臨床藥學帶教，包括藥學問診、醫(yī)患溝通、文獻資料搜集、個體化用藥方案設計、用藥監(jiān)護和指導、隨訪等內容。這種以會診為基點的臨床藥學實踐帶教模式，將臨床藥學實踐緊密貫穿其中，極大地鍛煉實習生發(fā)現問題、解決問題的臨床藥學實踐思維。此種模式的核心是以問題為出發(fā)點和導向，適合在臨床藥學帶教實踐工作中使用。

臨床思維能力是臨床藥師面對疑難問題所表現出的分析推理能力和科學判定能力，臨床多學科會診(MDT)模式逐漸被廣泛應用到各個專科領域，特別是疑難腫瘤診治領域和抗感染病例領域[7]。MDT模式教學法的引入和實施，給實習藥師提供一個模擬實戰(zhàn)操作的學習平臺。帶教藥師要求實習生積極跟隨和參與MDT，相當于將MDT模式引入到了教學工作中，不僅加強了實習生對基礎理論知識的掌握和熟練程度，更對提高實踐能力及拓寬解決疑難問題的臨床思維能力具有重要意義。此外，實習生可以參與處方審核與點評，跟隨帶教藥師共同討論處方用藥合理性，以便在長期的實踐中培養(yǎng)臨床藥學思維,逐步提高在臨床藥學工作中解決疑難問題的能力。

5 引入循證藥學，將循證藥學與實習教學理念相結合

臨床藥學查房中，醫(yī)師、護士和患者向臨床藥師提問的問題往往都是疑難的或缺乏循證指南證據的問題，藥師需查閱諸多相關資料和文獻，并進行薈萃分析才可能得到答案。循證藥學的教學模式側重以問題為導向，將醫(yī)務人員和患者的臨床疑難問題作為實習生解決問題的切入點和出發(fā)點，通過查詢和評價相關等級證據，解決臨床疑難問題。會診中的疑難問題往往是缺乏循證指南證據的問題，如對于臨床會診中遇到的泛耐藥腸桿菌科細菌感染的病例，引導問題“雙碳青霉烯類抗生素聯用治療”或“雙β-內酰胺類抗生素聯用治療”的臨床療效如何、有何循證醫(yī)學證據和證據等級，以便引導學生發(fā)散思維，提高對循證藥學證據進行歸納和薈萃分析的能力。李佳蓮等[8]采用橫斷面設計研究臨床藥學本科專業(yè)的學生在學習《循證藥學》課程后，結果發(fā)現學生對國內外生物醫(yī)學文獻數據庫的熟悉和掌握程度、閱讀和撰寫系統評價的能力均得到顯著提高。卓文磊等[9]在構建帶教藥師和實習生互動的教學路徑基礎上，采用以循證藥學思維解決臨床疑難問題為中心的教學路徑和策略，成功將循證藥學思維引入臨床藥學專業(yè)實習教學中，顯著提高了臨床藥學實習課程的教學質量和實習生解決問題的能力?；诤币姴±壳把C藥學證據并不充分，循證藥學證據的應用還受到臨床經驗和藥物經濟學等因素的影響。因此，臨床藥學會診帶教中，需要引導學生將循證藥學證據和臨床經驗、患者具體實際情況有機結合，以期為臨床提供經濟安全有效的個體化治療方案。

6 以循證藥學為科研導向，注重臨床藥學問題的解決能力

將循證藥學引入臨床藥學本科生實習教學工作中，以科研促進教學，形成科研與教學的良性互動，有利于培養(yǎng)和提高臨實習生發(fā)現及解決問題能力、主動學習能力和創(chuàng)新能力[10-11]。循證藥學教學模式側重于以問題為導向，引導實習生將臨床上遇到的問題進行收集，篩選尚無指南循證依據支撐的問題，建立“問題日志”數據庫并隨時更新，善于利用系統檢索相關文獻等循證工具，提高對循證藥學證據進行歸納和綜合分析的能力。同時，以循證藥學工具指導實習生對臨床數據進行分析和撰寫論文，帶教老師參與、指導科研問題設計，突破傳統的臨床藥學實習內容，有利于提高藥學本科生科研素養(yǎng)[12]。在醫(yī)院藥學部實習的畢業(yè)生，以藥學實踐過程中遇到的問題為導向，以循證藥學為工具支撐，撰寫的畢業(yè)論文質量水平較高，多次榮獲了市廳級的優(yōu)秀學術論文獎，這是對帶教工作的肯定。

7 提高帶教藥師的教學素質，量化教學的考核任務

臨床藥師作為實習生在理論知識、技能水平、科研畢業(yè)論文設計和撰寫等方面的主要帶教老師，要與時俱進，不斷掌握最新藥物治療的研究進展，豐富臨床實踐經驗，特別要從解決臨床實際問題的方向出發(fā)。在藥學查房、患者用藥教育、臨床會診、藥物不良反應監(jiān)測等帶教過程中，根據學生實踐反饋的問題，教導和培養(yǎng)學生善于發(fā)現問題、分析問題和解決問題的能力與技巧，從而提高其以理論為基礎聯系實踐操作的教學質量[13-14]。同時，帶教藥師需要掌握臨床藥師問診培訓的標準化模式，以幫助學生系統掌握藥學問診的內容和技巧[15]。此外，帶教藥師可以參照臨床藥師崗位培訓的制度制定和量化教學工作中具體的考核內容和數量，要求學生在規(guī)定的實習時段內完成工作任務量。在教學作業(yè)評改過程中，帶教藥師可以對學生的作業(yè)例如藥歷或文獻閱讀的疑點和難點進行解答解惑，同時可以根據學生的反饋對帶教中的教學內容和教學難點進行調整，以達到規(guī)范化的教學目的。

8 定期開展專題授課講座和指南文獻學習

臨床指南、專家共識和權威文獻學習對提高臨床實踐技能水平非常重要，是學生參與臨床藥學工作必須掌握的基本知識，通過系統學習指南和專家共識可以使學生快速熟悉各個病種的治療藥物體系，掌握臨床治療藥物的更新依據和治療思維。研究顯示，基于診治指南的以問題為導向的教學模式在學生臨床技能等成績和教學滿意度方面均明顯高于傳統的教學模式[16]。因此，筆者醫(yī)院藥學部每周三下午定期組織帶教藥師和實習生進行最新的指南、專家共識和藥物治療研究進展進行系統學習和討論，定期舉辦專題講座，實習生學習某一專題指南或專家共識后進行匯報總結。同時對權威醫(yī)學雜志發(fā)表的最新臨床診治文獻進行主題內容學習，對其研究結果進行討論，并提出改進措施。通過此方法，筆者發(fā)現實習生的理論專業(yè)知識和技能水平均得到明顯提高，能夠快速熟悉和掌握各個病種的藥物治療知識。

綜上所述，建立以臨床藥學為核心的以問題為導向的主要教學方法、以病例教學作為教學實踐的主要方向，同時輔以會診為基點的臨床藥學實踐帶教模式，以循證藥學為科研導向，注重臨床藥學問題的解決能力，可以有效引導學生形成圍繞臨床問題主動找尋歸納解決方案的能力，可優(yōu)化提高臨床藥學本科專業(yè)實習的教學和帶教效果，有利于培養(yǎng)適應新時代需求的高水平臨床藥師。