林濤，郭艷幸，吳麗芳，鄭梓灌，張慧銘，陳燕超

(1.廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361021；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以膝關節(jié)軟骨退變、軟骨下骨硬化及關節(jié)邊緣骨質增生為主要病理特點的慢性退行性疾病，多見于中老年人[1]。KOA多表現為膝關節(jié)疼痛、活動受限，嚴重影響患者的生活質量。陽虛寒凝證是KOA的常見證型，臨床癥狀明顯[2]。晚期KOA常采用截骨術、人工關節(jié)置換術等手術方法治療，但風險較大、費用較高。因此，尋求一種在KOA早中期控制病情發(fā)展的治療方法成為KOA研究的主要方向之一。三伏貼貼敷治療是基于中醫(yī)學“天人合一”“春夏養(yǎng)陽”理論，于夏季三伏陽氣旺盛之時，以辛溫發(fā)散藥物貼敷于相應穴位，以達到去菀陳莝、通行經絡、消腫止痛的目的。該方法臨床用于哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎等疾病的治療，取得顯著療效[3]。臭氧具有強氧化性，可通過注射作用于病變部位，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、促進血液微循環(huán)等作用[4-5]。為了探索更佳的早中期KOA的治療方法，2018年6月至2020年6月，我們采用三伏貼聯(lián)合臭氧關節(jié)腔注射治療KOA陽虛寒凝證患者20例，現總結報告如下。

1 臨床資料

本組20例(24膝)，均為在廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院門診就診的患者。男8例，女12例。年齡40～65歲，中位數59歲。所有患者均符合《實用骨科學》中KOA的診斷標準[1]，中醫(yī)辨證均為陽虛寒凝證[6]。左膝10例，右膝6例，雙膝4例。按照Kellgren-Lawrence分級標準[7]，Ⅰ級10膝、Ⅱ級14膝。病程3個月至9年，中位數66個月。本組患者均排除過敏體質及膝部皮膚破損或有瘢痕者，均不合并膝關節(jié)骨折或脫位、肌腱韌帶損傷、急性滑膜炎癥、風濕、痛風及嚴重內科疾病，且治療前1個月內均未進行非甾體抗炎藥口服和關節(jié)腔內藥物注射等其他治療。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1三伏貼貼敷 將白芥子、延胡索、甘遂、細辛、麝香、冰片、附子按照20∶20∶10∶10∶1∶1∶1的比例混合后打粉，過80～120目篩。將生姜粉碎后，用無菌紗布滲濾，制取生姜原汁，并加水稀釋1～2倍。按照每10 g藥粉加入10 mL姜汁的比例混勻，制成直徑約2 cm、厚度約1 cm的圓形藥餅。患者取仰臥位，取鄭氏傷科經驗穴內風市、膝髎、膝海[8]為主穴，取犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、三陰交為配穴。局部皮膚消毒后，將制備好的藥餅貼敷于上述穴位，并以透氣膠帶固定。分別于初伏、中伏和末伏各貼敷1次，每次貼敷4～6 h。

2.1.2臭氧關節(jié)腔注射 采用Ozomed basic型醫(yī)用臭氧治療儀(德國卡特公司)制備臭氧，臭氧濃度為40 μg·mL-1?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，以髕骨外側上緣為進針點進行穿刺，并注入20 mL臭氧。完成注射后，被動屈伸患膝3～5次，以使臭氧充分彌散。臭氧關節(jié)腔注射于初伏前7 d開始，每周治療1次，共治療5次。

2.2 療效評價方法分別于治療前和治療結束后5周，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定膝關節(jié)液中白細胞介素(interleukin，IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α和基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13的含量，采用膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)和西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節(jié)炎指數[9]評價臨床療效。

2.3 數據統(tǒng)計方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析。膝關節(jié)液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量及膝部疼痛VAS評分、WOMAC骨關節(jié)炎指數治療前后的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

所有患者均完成治療及療效評價。治療結束后5周，患者膝關節(jié)液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量及膝部疼痛VAS評分、WOMAC骨關節(jié)炎指數均低于治療前[(8.75±2.83)ng·L-1，(3.72±2.21)ng·L-1，t=6.252，P=0.000；(89.51±11.76)ng·L-1，(41.83±7.85)ng·L-1，t=15.081，P=0.000；(4.06±1.23)ng·L-1，(2.03±0.67)ng·L-1，t=6.482，P=0.000；(5.63±1.21)分，(2.16±1.09)分，t=9.592，P=0.000；(40.28±13.12)分，(17.14±9.87)分，t=6.303，P=0.000]。

4 討 論

KOA屬于中醫(yī)學“痹證”“骨痹”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！盞OA陽虛寒凝證的病因是肝腎虧虛，外感風寒濕邪?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d有：“丈夫……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體罷極。”《濟生方》載有：“皆因體虛……而成痹也?！痹撜撌稣f明隨著年齡增長，中老年人肝腎虧虛，導致其不能濡養(yǎng)筋骨，發(fā)而為痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也”，即感受風寒濕邪，內外相合，致陽氣漸衰，寒氣愈重，氣血凝聚，氣機閉阻，發(fā)而為痹。鄭氏傷科認為KOA陽虛寒凝證屬本虛標實之證，治療應從“陽”和“筋”入手[8]。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蔽覀冋J為應以溫陽之法治療KOA陽虛寒凝證，而肝主筋束骨、腎主骨生髓，因此，應以溫肝腎之陽為本，通過陽氣的推動、溫煦、氣化等作用達到溫陽散寒、柔筋固筋的目的。三伏貼貼敷療法是基于中醫(yī)學“法天地順四時”“天人合一”“春夏養(yǎng)陽”等理論，于夏季三伏陽氣旺盛之時，以附子、細辛、麝香、白芥子、甘遂等辛溫發(fā)散藥物貼敷于相應穴位，以去菀陳莝、通行經絡、消腫止痛。其中，附子歸心腎脾經，具有祛寒止痛、溫腎助陽之效；細辛具有祛風勝濕散寒、暖筋骨止痛之效；麝香辛溫，善行十二經，具有活血通經祛風止痛之效；白芥子、甘遂味辛、氣溫，具有通行經絡、消腫止痛之效；諸藥合用，共奏其效。膝者，筋之府也。膝之病當從筋論治，應通過柔筋固筋發(fā)揮筋對關節(jié)的約束與濡養(yǎng)作用。我們取鄭氏傷科膝三穴(內風市、膝髎、膝海)為主穴，以達調氣血、理筋脈之效；取足三里、三陰交等為配穴，以達補益脾胃、調肝補腎之效；諸穴合用，共奏溫陽散寒、活血通絡、驅邪外出之功。

KOA以關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣?，多種炎癥因子及MMP與軟骨退變密切相關，影響KOA的發(fā)展進程[10-12]。IL-1β能夠增強MMP的表達與活性，增強軟骨細胞的分解代謝，導致軟骨損傷[13-14]；TNF-α能夠抑制軟骨細胞的合成代謝，誘導軟骨細胞外基質降解，導致軟骨細胞凋亡[15]；MMP-13是MMP家族的重要成員，是導致軟骨損傷的關鍵蛋白酶，能夠特異性分解Ⅱ型膠原蛋白，降解細胞外基質，導致軟骨損傷[16]。蘇奔等[17]研究發(fā)現，采用三伏貼貼敷治療KOA，能夠降低炎癥因子IL-1β、TNF-α的表達，且與MAPK信號通路相關。臭氧具有較強的氧化性和良好的水溶性，將其注入關節(jié)腔能夠快速滲入滑液和滑膜組織，發(fā)揮抑制炎癥反應、改善局部組織缺氧的作用。黑光等[18]研究發(fā)現，臭氧具有較強的抗炎效果，能夠顯著抑制IL-6、IL-1β、TNF-α等炎癥因子在膝關節(jié)液中的表達，且能夠減輕氧化應激對軟骨細胞的損傷，阻礙關節(jié)軟骨的退行性變，從而達到治療KOA的目的。本研究采用三伏貼貼敷聯(lián)合臭氧關節(jié)腔注射治療KOA陽虛寒凝證，能夠顯著降低患者膝關節(jié)液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量。

本組患者的治療結果表明，三伏貼貼敷聯(lián)合臭氧關節(jié)腔注射治療KOA陽虛寒凝證，能夠抑制炎癥反應和軟骨基質降解，緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能。