盧用濤，范伏元

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）是一種臨床常見的肺系疾病，以肺功能受損且不完全可逆為特征[1]，晚期將嚴重影響患者生活質量，預后差。隨著人口老齡化以及抽煙、大氣環(huán)境污染等危險因素的增多，WHO預計慢阻肺將在2030年成為致死疾病的第3位[2]。中醫(yī)藥在慢阻肺的治療中有著重要地位，中西醫(yī)結合治療慢阻肺是最佳的選擇[3-4]。對慢阻肺病因病機以及治療思路的探討將有助于臨床療效的進步。本文將從“陽化氣，陰成形”的角度探討從“痰”論治肺脹，以期對臨床治療有所幫助。

陽化氣，陰成形的含義

陰陽概念早在《易經(jīng)》中就已出現(xiàn)，“易有太極，是生兩儀”，其中“兩儀”的實質便是陰陽。陰陽既指物質或運動的屬性，也可代指物質或運動本身。陰陽是萬物最根本的兩個對立統(tǒng)一的屬性，所有溫暖、運動、興奮、升發(fā)的事物屬陽； 具有寒涼、平靜、抑制、沉降的事物屬陰[5]。陰陽的分類是相對的，也是主觀的?！瓣柣瘹猓幊尚巍币痪渥钤绯鲎浴端貑枴り庩枒蟠笳摗?，描述了陰陽二氣在自然界或是人體內運動變化最基本的規(guī)律。張景岳在《類經(jīng)》中這樣對其進行解釋:陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。這是古人通過對自然萬物的觀察，總結出的具有普適性質的理論。大到“積陽為天，積陰為地”，小到“病痰飲者當以溫藥和之”都是這個規(guī)律的體現(xiàn)。從人體生命活動角度看，“陽化氣，陰成形”是人體生理活動的原動力[6]。陽氣推動人體生長，是輸布先天之精、水谷津微的動力；而陰氣的成形作用使得無形精微得以化生成人體的肌肉、血脈、骨骼等有形之物?；瘹狻⒊尚蝺煞N作用相輔相成，使人得以從天地元氣化生成一個血肉豐滿的生命實體。只有化氣、成形作用正常發(fā)揮，人體的生命活動才能正常進行[7]。而“陽化氣，陰成形”又有賴于陰陽的調和，所謂“陰平陽秘，精神乃治；陰陽決離，精氣乃絕?！币坏┢胶獗淮蚱?，就會出現(xiàn)精氣白白耗散的情況，究其原因，要么是陽化氣太過，精氣耗散；要么是陰成形太過，精氣聚集成為痰飲、血瘀等糟粕。因此，維持“陽化氣，陰成形”功能的正常運行，對疾病的診治有著非同一般的意義。

痰貫穿于慢阻肺全病程

慢性阻塞性肺疾病歸屬于中醫(yī)肺脹范疇。肺脹病名首見于《靈樞·脹論第三十五》篇:“肺脹者，虛滿而喘咳[8]”，即已指出肺脹乃本虛標實之病，可見肺氣虧虛是慢阻肺發(fā)病的關鍵前提[9]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為，肺脹是由于肺部疾患反復發(fā)作，遷延不愈，最終導致肺氣脹滿，不能宣降的一種病癥。臨床上，慢阻肺患者出現(xiàn)明顯喘息氣促、咳嗽咳痰癥狀而就醫(yī)時多已有本虛之象，大多屬本虛標實，總體表現(xiàn)為早期偏實，晚期偏虛；急性加重時偏實，緩解期偏虛。在實邪方面，早期以痰濁為主，痰濁日久阻滯氣機又可逐漸出現(xiàn)血瘀，最終導致痰瘀并重，或兼夾氣滯、水飲等證，國醫(yī)大師鄧鐵濤曾說過: “痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展[10]?！闭f明痰推動了慢阻肺病程的進展，是其發(fā)病過程中最重要的物質基礎。而在本虛方面，早期慢阻肺患者以肺氣虛為主，病久氣虛及陽，可出現(xiàn)脾腎陽虛，而脾腎虛損又進一步加劇痰液的生成?？梢娞凳秦灤┞璺伟l(fā)病全程的最重要的致病物質和病理產(chǎn)物。姚曉嵐[11]等認為，痰邪、濁氣伏于肺是導致慢阻肺反復發(fā)作、遷延不愈的病理基礎。

痰是陽化氣不足，陰成形太過的產(chǎn)物

疾病發(fā)生的原因不外乎陰陽失衡。慢阻肺患者因反復感染外邪致肺脾腎三臟陽氣虛損是發(fā)病的重要原因。肺氣失宣，津液不布，雍滯于肺而成痰；脾陽虛損則運化無權，水濕痰飲聚于中焦，上浮于肺而成痰；腎陽虛衰，氣不歸元，水泛而化痰?？梢钥闯?，慢阻肺患者痰的產(chǎn)生是由于陽氣虛損，不能溫煦水液，氣化能力不足，導致陰液過多，雍滯不通，凝聚為痰，浮于肺臟。而痰液壅滯，又進一步損傷肺脾腎三藏，形成惡性循環(huán)。還有部分患者因久病或痰阻氣機致肝氣郁滯，肝主疏瀉功能失常，水液代謝障礙，凝聚而成痰。而肝體陰而用陽[12]，其主疏瀉功能是屬陽用，從這個角度看，也屬“陽化氣”不足的范疇。

從“痰”論治慢阻肺

《金匱要略》對肺脹多從“飲”論治，如“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈?！薄胺蚊洠榷蠚?，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”可見其認為肺脹發(fā)病過程中最重要的致病物質是“飲邪”。而痰和飲都是水液輸布代謝障礙而產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物，廣義上都歸屬于“痰飲”范疇，有著一樣的病理生理基礎，筆者認為“痰”是“飲”進一步發(fā)展而來的產(chǎn)物，兩者都是肺脹發(fā)病過程中最重要的病理物質。可以看出古代醫(yī)家即已發(fā)現(xiàn)化痰散飲對治療肺脹的重要意義?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者氣道粘液分泌增多，纖毛功能失調，導致慢阻肺患者氣道中粘液分泌物多于正常人，并且貫穿于慢阻肺整個病程中，化痰治療有助于改善患者癥狀，降低炎性指標[13]。葛正行等[14]主張從痰論治肺脹，將痰飲所致肺脹患者分為痰飲阻肺、痰飲蘊脾和痰飲動腎三個證型，趙順祥等[15]將肺脹分為外寒里飲、痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰蒙神竅四個證型，皆取得了較好的療效，體現(xiàn)出了痰在肺脹發(fā)病中的重要性以及從痰論治的可行性。臨床上也有不少醫(yī)家提出從脾、腎、肝論治肺脹。如楊俊等[16]提出從脾論治肺脹，認為脾虛是肺脹發(fā)病的關鍵，肺脹患者久病導致肺脾虛損，脾虛不能散精于肺而聚集成痰，痰液上浮于肺進一步阻塞肺氣，導致咳嗽咳痰，且脾為后天之本，脾氣健運是抵御外邪的基礎，因此提出肺脹的治療應重視溫陽健脾。而肺腎二臟關系密切，肺金能生水，腎水也能滋肺陰，所謂“肺腎同源”，兩臟共同維持水液代謝以及氣機升降的生理功能[17]。故老昌輝[18]教授認為，肺脹患者出現(xiàn)喘息、咳痰的關鍵在于肺腎陽虛，推動及溫煦能力減弱，津液輸布障礙，痰瘀互結，壅滯于肺，導致氣機升降失常。因此治療當重視補腎助陽。陳學昂等[19]認為，肺脹的發(fā)病與肝失疏泄有一定相關性，因為肝主疏瀉，不僅調暢氣機，也調節(jié)水液代謝，《丹溪心法》有云: “氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！备沃魇铻a功能失常，可致使水液代謝失調，進一步滋生痰液。因此肺脹的治療應主也應注意肝氣的調達。

筆者認為，不論是從脾、腎或是肝論治，都有一個共通點:“助陽化氣”，即通過脾的運化作用、腎的氣化作用或是肝的疏瀉作用減少或杜絕痰液的生成。從根本來講，以上方法都有從痰論治的思想，也都認為痰是肺脹發(fā)病的關鍵一環(huán)，而化痰的關鍵又在于增強“陽化氣”的作用，只是三者的切入點不同而已。

因此，對慢阻肺患者對治療，化痰是第一要義。而痰為陰邪，是“陽化氣”不足，“陰成形”太過的產(chǎn)物，所謂病痰飲者當以溫藥和之[20]，慢阻肺患者以痰邪為主時，即使有熱象，也應適當應用“溫化痰液”之法，而不應過多應用寒涼藥物，一是因為痰為陰邪，以溫藥和之更符合“陽化氣”的思想；二是因為慢阻肺患者脾腎陽虛，寒藥過多恐進一步損傷脾腎之陽，進一步減弱“陽化氣”之能力，不利于治本。因此治療慢阻肺應從兩方面入手，一是助陽氣以化痰，二是除陰邪以絕痰，對于有熱象的患者，還要防止燥熱傷肺。

病案舉隅

患者柳某，男，66歲，因“反復咳嗽咳痰伴胸悶氣促9年，再發(fā)加重1天”于2020年7月18日由門診收入院。患者9年前確診為慢性阻塞性肺疾病，1天前受涼后再發(fā)咳嗽咳痰伴胸悶氣促?，F(xiàn)在癥:咳嗽，咳黃色膿痰，胸悶氣促，活動后加重，口苦口干，納寐差，夜間難以平臥，小便黃，大便正常。查體:體溫37.0℃，脈搏118次/分，呼 吸24次/分，血壓130/78mmHg，血氧93%（未上氧）。雙肺呼吸音低，雙肺聞及彌漫性干啰音及少許濕啰音。心臟查體未見異常。雙下肢無水腫。舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷:肺脹 痰熱郁肺證。治則:清熱化痰，降氣平喘。方藥:柴芩溫膽湯加減。藥用:醋柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，竹茹10g，厚樸10，桔梗10g，生姜10g，陳皮10g，茯苓10g，枳實10g，甘草3g。共5劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。5天后患者咳嗽咳痰明顯減少，胸悶氣促緩解，夜間睡眠改善，口苦口干減輕。舌淡紅，苔白膩，脈沉。原方再服3劑，患者咳嗽咳痰癥狀基本緩解，平靜時無胸悶氣促感，口苦口干基本緩解，夜間睡眠明顯改善，精神狀態(tài)明顯好轉。

按:患者年近7旬，肺脹病程長達9年，期間病情反復加重，肺脾腎三臟早已虛損。本次發(fā)病雖表現(xiàn)出熱象，但究其原因，此熱像不是外感之熱，而是痰阻氣機所致的內生之熱。因此患者雖有身熱，但不惡寒，結合其咳黃痰，口干口苦、小便黃的癥狀以及舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)的體征，可以認為其熱象不單在肺，也有肝膽經(jīng)郁熱。本案從“陽化氣，陰成形”的角度出發(fā)，透過痰、熱生成的病理基礎，以化痰為第一要義，抓住“郁熱”這個關鍵點以及肺脾腎已虛的本質，沒有用過多寒涼之藥，而是從“陽化氣”的角度出發(fā)，治痰先治氣，用柴胡疏肝氣、調肺氣達到化痰、解郁熱的目的。因為肝主疏泄，是調暢一身氣機的動力基礎，只有肝氣暢通，脾的運化功能、腎的氣化功能、肺的水液輸布功能才能正常發(fā)揮作用。肝體陰而用陽，主疏瀉屬陽用，因此方中柴胡雖性寒，卻是陽用。 患者雖有熱像，依然用半夏、厚樸、桔梗、生姜等溫藥宣降肺氣，通過“陽化氣”的作用溫化痰液，是陽化氣的具體應用，與“熱因熱用”有異曲同工之妙。又用茯苓、陳皮、枳實等溫藥健脾祛濕利水，阻斷“陰成形”的物質基礎，使痰無以生；最后以黃芩、竹茹等適當?shù)暮疀鏊幥鍩嶙o陰。達到溫化痰液、祛除熱邪而又不傷肺陰的目的。痰液清除，氣道通暢，肺的宣降功能恢復正常，喘息自然也就緩解。

總結

痰是慢阻肺發(fā)病過程中最重要的致病因素以及病理產(chǎn)物，是由于肺脾腎陽氣虛損，“陽化氣”功能不足，導致水濕泛濫，“陰成形”太過，水液上浮于肺聚集形成的病理性物質。痰貫穿了慢阻肺的發(fā)病全程，是促使慢阻肺患者病情加重最重要的原因。治療慢阻肺應以化痰為主要手段及目的。而從“陽化氣，陰成形”的角度看，痰為陰邪，慢阻肺急性加重患者雖可表現(xiàn)出痰濁阻肺，痰熱郁肺等實證，但其肺脾腎三臟已虛，化痰的手段應以“溫化”為主，不應用過多寒涼藥物清熱。適當運用溫熱藥物化痰，注意護顧陰液，更符合治療原則。臨床上應結合患者癥狀和舌脈表現(xiàn)，抓住患者最主要的生痰之臟，可從肺、脾、肝、腎等不同角度進行治療，從而取得最佳的療效。