劉德果，李姿蓉，趙姣，蘇藝峰，陳其華

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410000 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410008

我國惡性腫瘤的發(fā)生率及病死率逐年升高，癌痛是惡性腫瘤中晚期最多見，同時也是嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量的臨床表現(xiàn)之一[1]。癌痛除惡性腫瘤自身因素以及惡性腫瘤治療因素的導(dǎo)致的疼痛外，還存在精神方面、心理方面以及社會、家庭等綜合因素帶來的巨大壓力造成的疼痛，Ahmedzai等[2]曾提出，癌痛在某種意義上甚至比惡性腫瘤其本身導(dǎo)致的死亡更使人恐懼，臨床上亦存在惡性腫瘤患者因癌痛自殺的情況，因此，如何更好的緩解癌痛是腫瘤醫(yī)學(xué)研究者面臨的重大難題。世衛(wèi)組織（World Health Organization，WHO）和國際疼痛學(xué)會（International Association for the Study of Pain，IASP）于2006年提出癌痛“三階梯止痛方案”，盡管現(xiàn)階段臨床應(yīng)用“三階梯止痛方案”能夠在短時間緩解癌痛程度，但因患者耐受、相關(guān)醫(yī)療法規(guī)以及人為性因素等的影響使惡性腫瘤癌痛的遠(yuǎn)期控制難以取得滿意效果[3]。此外，該治療指南推薦阿片類止痛藥物作為中重度惡性腫瘤癌痛首選，長時間使用極易造成眩暈、消化道反應(yīng)、嗜睡等不良后果，并存在較大的成癮性、耐藥性以及戒斷反應(yīng)可能[4]。近年來，中醫(yī)藥在惡性腫瘤癌痛診療方面積累了諸多經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效，具有安全性好，無成癮性、耐藥性等優(yōu)勢[5]。

陳其華教授為全國名中醫(yī)、國家二級教授、博士研究生導(dǎo)師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)外科疾病、惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療及基礎(chǔ)研究近40年，擅長中醫(yī)外科疑難雜病的診療，年平均診治門診及住院患者逾數(shù)千人，療效顯著。陳其華教授在自身數(shù)十年的臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)先賢的認(rèn)識提出“腫瘤痰證學(xué)說”，認(rèn)為癌痛主要為痰導(dǎo)致的“不通則痛”、“不榮則痛”，臨證時治療癌痛以“消痰止痛”為原則，每獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

痰邪阻滯脈絡(luò)是癌痛起病之源

陳師認(rèn)為，痰邪阻滯脈絡(luò)是癌痛起病之源，其病機(jī)總不離“不通則痛”、“不榮則痛”。陳其華教授提出“腫瘤痰證學(xué)說”，認(rèn)為臟腑氣機(jī)不利，氣血津液氣化失調(diào)為生痰之源。痰既包括有形之痰，又包括無形之痰，其形成與積聚均存在一定的過程。痰邪致病奇特怪異，往往遷延反復(fù)發(fā)作，具有黏膩、積聚、流動等特性，因此惡性腫瘤癌痛臨床表現(xiàn)為復(fù)雜怪異、遷延難愈、預(yù)后差等。清代著名醫(yī)家沈金鰲在其著述《雜病源流犀燭》論述:“痰之為物，流動不測，故其為害，上致巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！盵6]

痰邪具有膠結(jié)黏滯、積聚無常以及流動性等特點，因此癌痛在病變初期多出現(xiàn)于癌瘤局部，及至病情進(jìn)展，正氣漸虛，痰濁積聚如“撒播之谷苗”隨經(jīng)絡(luò)流竄周身，癌痛亦隨之程度加重，“初如豆大，漸若棋子……始生疼痛，痛則無解”、“五臟六腑莫不為患”、“周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”“或咯吐上出，或凝滯胃膈，或留聚腸胃，或流注經(jīng)絡(luò)四肢，隨氣升降，變身無處不到”[7-8]，諸如此類。痰邪作祟，阻滯脈絡(luò)，使“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化”、“結(jié)聚而不得發(fā)越”，氣血不通，“不通則痛”；氣血既已受阻，不得外達(dá)，周身失于滋養(yǎng)，“不榮則痛”?！安煌▌t痛”與“不榮則痛”的共同病機(jī)均為痰邪阻滯脈絡(luò)，痰邪阻滯脈絡(luò)是癌痛起病之源。

消痰止痛為治療癌痛基本原則

陳其華教授認(rèn)為，臨床上多見的惡性腫瘤如胃癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌等均和“痰”息息相關(guān)，從痰辨治癌痛不僅在理論上可行，同時對惡性腫瘤本身亦可起到較好的輔助治療效果。我們前期臨床研究顯示，在治療前列腺癌患者佐以消痰止痛之品，能夠顯著緩解癌痛癥狀，提升其生存質(zhì)量及生存期 限[9]；基礎(chǔ)研究表明，在治療惡性腫瘤佐以消痰止痛藥物能夠有效阻滯癌細(xì)胞細(xì)胞周期、促進(jìn)凋亡、降低其侵襲性[10]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“異病同治”理論，惡性腫瘤和癌痛均具有共同的“痰本質(zhì)”，因此以消痰止痛立法是治療癌痛的基本原則。陳其華教授提出“腫瘤痰證學(xué)說”，并在該學(xué)說理論指導(dǎo)下自擬消結(jié)散治療惡性腫瘤癌痛，同時經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐，終成以半夏、南星、三棱、莪術(shù)、全蝎、延胡索、乳香、沒藥、威靈仙、半枝蓮、白花蛇舌草、瓜蔞、山慈菇為主要藥物組成的消痰止痛湯，每獲良效。方中半夏、南星合用燥濕健脾，散結(jié)消腫，以絕生痰之源而共為君藥；三棱、莪術(shù)辛溫通絡(luò)，溫化脈絡(luò)之痰，輔以全蝎搜痰止痛，能夠較好地緩解痰邪癌痛；山慈菇能夠解毒消痰，清泄?jié)裉?；延胡索、威靈仙共有祛濕痛、通脈絡(luò)、祛痰涎、除聚積，為半夏、南星之增效臣藥；乳沒合用通絡(luò)止痛，理氣消癥，可肖痰濁血瘀，又可引經(jīng)達(dá)標(biāo)，共為佐藥；諸藥合用，共奏消痰止痛之功。

整體與局部辨證并用，辨明輕重主次

惡性腫瘤癌痛屬“本虛標(biāo)實”之癥，以臟腑陰陽虛衰為本，濕濁痰瘀阻滯為標(biāo)，虛、痰、瘀虛實夾雜，其中又以痰邪為最。故陳老強(qiáng)調(diào)臨證治療癌痛須知常達(dá)變，注重權(quán)衡疾病虛實主次，強(qiáng)調(diào)整體與局部辨證并用，借助整體與局部的準(zhǔn)確辨證服務(wù)于本病的診療。鑒于惡性腫瘤癌痛的病機(jī)特點，陳老臨證時主張以扶正消痰為主，輔以溫補脾、肺、腎、鼓舞正氣以驅(qū)痰、抑痰、防痰，做到“養(yǎng)正積自除”；在用藥上力求除邪務(wù)盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復(fù)燃”之患。

善用引經(jīng)藥物直達(dá)病所

明代醫(yī)家何瑭有云:“引經(jīng)即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導(dǎo)之藥，使藥與病遇始得有功?！币?jīng)藥為方劑之向?qū)?，引?dǎo)諸藥直入病變部位，所謂“用力寡而獲效捷也”。陳老認(rèn)為，病有病所，藥有藥位，需善用引經(jīng)藥物，可獲量小力專之效用。如治療惡性腫瘤癌痛之消痰止痛湯，乳香、沒藥可引導(dǎo)諸藥到達(dá)病所，起到較好效果。

內(nèi)外合參，消痰固本

《外科正宗》論述治療有痰之證應(yīng)“開戶逐賊，使毒外出”，否則“邪毒無所出，必致內(nèi)攻”；《理瀹駢文》亦有云“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”，“內(nèi)外治殊途同歸之旨，乃道之大原也”。陳其華教授認(rèn)為，治療惡性腫瘤癌痛應(yīng)內(nèi)外合參，消痰固本。陳其華教授在治療惡性腫瘤應(yīng)用的在外治法主要為藥物貼敷為主，同時能夠根據(jù)癌痛患者的不同情況及病程階段將其制備為硬膏、散劑、外貼敷、巴布劑等劑型。陳其華教授在“內(nèi)外合參，消痰固本”的原則下運用消痰止痛湯結(jié)合中醫(yī)外治法治療惡性腫瘤癌痛、炎癥疼痛、轉(zhuǎn)移痛等，取得了較好的治療效果。如我們的臨床研究及實驗研究顯示，在內(nèi)治基礎(chǔ)上結(jié)合前炎止痛貼可明顯緩解前列腺癌患者的下尿路疼痛癥狀，同時降低血清PSA水平，同時顯著降低炎性因子IL-6、IL-10、IFN-γ以及腫瘤壞死因子TNF-α水平，安全性高[11-12]。同時郭玉玉等[13]研究顯示，中醫(yī)外治中藥物經(jīng)皮吸收后其血清藥物濃度水平提升較快，能夠較快地起到治療效果；外治藥物經(jīng)皮吸收和惡性腫瘤患者的基礎(chǔ)用藥相互作用弱，同時能夠防止出現(xiàn)肝首過效應(yīng)、消化道對有效成分的滅活作用。

病案舉隅

患者某，男性，63周歲。2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)前列腺腫物，行前列腺特異抗原（PSA）結(jié)果：15.02，于2019年5月9日在湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行前列腺穿刺活檢，常規(guī)病理示前列腺癌，同時核磁共振增強(qiáng)檢查提示雙側(cè)側(cè)髖部骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)時予行放療+內(nèi)分泌治療?；颊咦栽V下腹墜脹悶痛，髖部及恥骨處異常疼痛，叫喊連連，服用曲馬多后疼痛仍難以控制，遂更換奧施康定緩釋片，疼痛短時間內(nèi)有所緩解，但隨著劑量增大，毒副作用明顯。于2019年8月21日于陳師處初診，當(dāng)時亦存在精神勞倦，口唇麻木，失眠多夢，納差，語聲低微，活動受限等表現(xiàn)，舌紅，舌后根黃滑膩，雙側(cè)關(guān)脈弦尺脈沉弱。指診：患者前列腺中央溝模糊近消失，右側(cè)觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

中醫(yī)診斷：癥瘕癌痛；辨證：下焦?jié)駸?，痰濁阻滯；治法：消痰止痛，清利濕熱。處方：消痰止痛湯加減聯(lián)合前炎止痛貼外用，藥用：半夏15g，南星15g，三棱10g，莪術(shù)10g，全蝎5g，延胡索15g，乳香15g，沒藥15g，威靈仙15g，半枝蓮15g，白花蛇舌草15g，瓜蔞15g，山慈菇15g，黃柏10g，澤瀉12g，甘草9g，薏苡仁15g，共14劑，1劑/d，水煎分2次服用。前炎止痛貼外用，1劑/d，貼敷于患處，囑繼續(xù)口服奧施康定緩釋片。

二診（2019年9月5日）：患者精神較初診明顯好轉(zhuǎn)，自訴腹部墜脹悶痛感減輕，睡眠及飲食好轉(zhuǎn)，活動受限較前減輕，雙側(cè)髖部及恥骨區(qū)脹痛，刺痛明顯減輕，大便可，雙側(cè)關(guān)脈弦尺脈沉細(xì)，舌淡紅，舌后根淡黃色腐苔，復(fù)查PSA0.371。守前方加杜仲15g、續(xù)斷15g補肝腎強(qiáng)筋骨，去茵陳、黃柏，共14劑，1劑/d，水煎服，2次/d，余治療同前。

三診（2019年9月19日）：患者疲乏、口唇麻木、足心潮熱及腹部墜脹感癥狀基本消失，髖部及恥骨區(qū)脹痛基本消失，偶覺刺痛，活動受限進(jìn)一步改善，二便正常，復(fù)查PSA0.142。守方去全蝎，續(xù)服30劑，1月后隨訪患者療效鞏固，癥狀無復(fù)發(fā)，已可正?；顒印?/p>

按：陳師的“腫瘤痰證學(xué)說”指出，惡性腫瘤的發(fā)生、侵襲及預(yù)后均與“痰邪”息息相關(guān)，而癌細(xì)胞應(yīng)屬于“痰邪”概念。痰邪積蓄于男子下焦精室遷延日久發(fā)為前列腺癌，邪實正虛，虛實夾雜。痰邪流動，下焦多有濕熱，膠結(jié)難解，侵襲骨骼，痰毒停聚，阻滯氣血，不通則痛；經(jīng)絡(luò)受阻，腑氣不通，氣血難行，失于通達(dá)，不榮則痛。因此陳師治療該患者以消痰止痛，清利濕熱為法，方選消痰止痛湯，同時輔以前炎止痛貼外用。及至二診，陳老考慮其下焦?jié)駸嵋讶テ甙朔?，但痰邪仍在，守前方加杜?5g、續(xù)斷15g補肝腎強(qiáng)筋骨防止痰邪損傷骨絡(luò)，緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛及癌毒對骨骼的侵襲。三診患者癥狀改善且無復(fù)發(fā)，去全蝎乃遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》五常政大論篇中:“小毒治病，十去其八……無使過之，以傷其正也”之法旨。在緩解癌痛的同時，患者的PSA亦隨之降低，提示從痰辨治癌痛不僅在理論上可行，同時對惡性腫瘤本身亦可起到較好的輔助治療效果。