張小艷，陳楓

1 北京市朝陽區(qū)崔各莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100015 2 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 北京 100102

糖尿病（DM）是由多種因素共同作用而發(fā)的一系列因糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的綜合征，主要因素包括遺傳和環(huán)境因素。伴隨居民生活水平提高，糖尿病發(fā)病率也在上升。國際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，2017年全世界罹患糖尿病人數(shù)大約4.51億，預(yù)估25年后的2045年，會(huì)增加到至少6億[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變 （DPN）是DM最為多見的長期慢性合并癥之一，發(fā)病人數(shù)占所有糖尿病人數(shù)一半，是糖尿病患者住院及不是創(chuàng)傷引起足截肢的主要因素[2]。目前較為公認(rèn)的DPN的發(fā)病機(jī)制為代謝學(xué)說和血管學(xué)說的多元論[3]，而“糖毒性”則是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病主要原因[4]。中醫(yī)學(xué)肝陽虛理論與DNP在病理生理、發(fā)病特點(diǎn)等方面具有密切相關(guān)性。筆者通過文獻(xiàn)資料研究，結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)DNP的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，應(yīng)用肝陽虛理論探究DPN的發(fā)病機(jī)理、特點(diǎn)及治療思路，和同仁商探。

試論肝陽虛

中醫(yī)所說陰陽理論來自中國古老的哲學(xué)?！独献印に氖隆防镏v到:“萬物負(fù)陰而抱陽?！保f物皆有陰陽，陰陽具有普遍性?！兑讉鳌は缔o上》提到:“一陰一陽謂之道?！保砻麝庩柨梢躁U釋萬事萬物機(jī)理?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中講“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！币沧阋哉f明陰陽學(xué)說具有較廣泛的指導(dǎo)意義。

從五臟陰陽的完整性看，既有心、腎之陰陽，也當(dāng)有肝之陰陽。雖然歷代中醫(yī)大都很少論肝陽，但如同李如輝[5]所述，陰陽只可以體現(xiàn)共性，不能區(qū)別個(gè)性”，所以肝陽也有它獨(dú)特之性。肝有其生理特點(diǎn)和不相同的病理表象，肝陽虛證的成立有利于臟腑陰陽氣血理論的全面性。明代張景岳在《求正錄·真陰論》中有“或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營筋也?！敝?，因肝性屬木，所以也是最早提出肝陽虛的著作。

肝屬木，主筋、主疏泄、主藏血，其華在爪。肝體陰而用陽。肝主“疏泄、藏血”功能正常發(fā)揮，全賴肝之陽氣的作用。五臟之功能無不依賴以氣，氣屬陽，是發(fā)揮功能的原動(dòng)力，是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。[6]若肝之陽氣充足，則疏泄正常，氣機(jī)流通，血?dú)庹{(diào)和。清·周學(xué)?！独m(xù)醫(yī)隨筆》云:“肝者，貴陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞也，凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！比羲伢w情志不舒，七情太過，肝氣長期不得疏泄，肝氣失損，肝陽漸虛。或者攻伐太過，肝陽受損。

綜上所述，病之本在肝氣郁滯，肝氣受損，漸之肝陽虛，相火不足。由于肝與腎在生理上相互促進(jìn)，在病理上相互影響，進(jìn)而疾病由肝及腎致命門火衰，肝腎既虛，一則木不疏土，二則火生土，導(dǎo)致脾陽不振，運(yùn)化不足，最終產(chǎn)生濕痰瘀血等病理產(chǎn)物。

肝陽虛特點(diǎn)

中醫(yī)“肝陽虛”范圍，最主要包含肝主筋、主司疏泄、主升發(fā)、主動(dòng)、主藏血、藏魂等方面的衰少，陽虛生寒，一般伴見寒冷表象方可診斷為肝之陽虛?！短绞セ莘健分幸嗳婷枋隽烁侮柼摰陌Y狀，“關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯”，乃肝陽虛衰，陽虛則寒，不能濡養(yǎng)筋脈所致。肝陽虛臨床表現(xiàn)[7]具體如下:精神悶悶不樂，容易驚和太息，乏力，胸脅滿脹，或脹痛，不思飲食，大便偏稀，四肢不溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯等。舌多淡，苔白潤或滑，脈多沉弱。審證以肝系功能低下并伴見寒象為辨證要點(diǎn)。

肝陽虛與糖尿病周圍神經(jīng)病變

1 從肝陽虛闡釋糖尿病周圍神經(jīng)病變

《素問·上古天真論》:“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！保梢姼闻c筋骨病變密切相關(guān)，肝之陰陽偏衰，筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)各種肢體感覺異常及活動(dòng)不利。糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)稱之為“消渴痹證”、“萎證”等，以“涼、麻、痛、痿”四大主癥為臨床特點(diǎn)[8]?！锻跣窀哚t(yī)案》云“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”；多數(shù)醫(yī)家把消渴痹癥的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)[9]，虛在于氣虛、陰虛，終致陰陽兩虛，此為本；實(shí)則在痰、在瘀，痰瘀互結(jié)阻絡(luò)為標(biāo)。消渴痹癥早期可見熱毒熾盛證，若久服清熱解毒利濕之品，損傷脾腎之陽，易生濕邪，濕從寒化，而成寒濕，若寒濕凝滯肝臟，陽虛不運(yùn)，則出現(xiàn)肝陽虛候，陽虛則不能溫煦經(jīng)脈肌肉，不能有效的推動(dòng)陰血達(dá)四末，加之陽虛則寒，寒主收引，血脈凝滯，瘀血為患，脈道不通，出現(xiàn)“不通則痛，不榮則痛”，表現(xiàn)為一派“涼、麻、痛、萎”癥候。

《名師垂教》記載:“肝陽虛乃相火不足。肝內(nèi)所藏之相火即肝之陽氣，是維持肝臟功能的原動(dòng)力。若肝陽虛，相火不足，病由肝及腎，謂之“子盜母氣”，而導(dǎo)致腎陽不足，出現(xiàn)肝腎陽虛。由于肝陽虛不能疏土，出現(xiàn)脾不健運(yùn)，另外，腎為“先天之火”，脾為“后天之火”，脾陽要發(fā)揮正常作用，需要得到命門之火溫養(yǎng)，謂之廣義的火能生土。而“先天之火”又需得到“后天之火”不斷補(bǔ)充。若火衰而脾運(yùn)不足，則濕濁內(nèi)生，血?dú)馐茏?，氣機(jī)不利，終致痰濕瘀血之病理產(chǎn)物。這正與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》[8]指出: DPN主要病機(jī)是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，不謀而合。

2 溫補(bǔ)肝陽治療消渴痹證

《傅青主女科》一書提到“手足心腹，一身皆痛……治肝為主。蓋肝氣一舒，諸痛自愈”?！妒セ莘健匪d，“肝虛則生寒，寒即陽不足。若寒邪傷肝，當(dāng)用溫劑辛散，若肝臟本身陽氣不足，宜以溫養(yǎng)肝陽以助其生發(fā)之性。常用藥物如肉桂、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、川椒、菟絲子、艾葉等?！薄靶尾蛔阏?，溫之以氣?！睆堝a純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載:“肝陽虛，脈左關(guān)太弱，肝陽不振，投以黃芪。其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之意，故為補(bǔ)肝之主藥”。白清[10]采用加味黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率79.31%（P＜0.05）。方中黃芪為君藥，能甘溫益氣、通陽，桂枝散風(fēng)寒、溫經(jīng)通痹、利血通陽。

肝陽虛，或肝疏泄太過，陽氣耗損，陽虛則寒，寒主收引，可致筋脈拘攣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，指出陽氣有濡養(yǎng)筋脈，溫養(yǎng)精神的重要生理作用。很多消渴痹癥患者患肢發(fā)涼，充分表明其陽氣不足，溫煦失職，虛寒內(nèi)生。《傷寒論》曰:“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，當(dāng)歸四逆湯主之。”當(dāng)歸四逆湯主要治療寒凝經(jīng)脈的厥證，與糖尿病周圍神經(jīng)病變陽虛血瘀病機(jī)符合。唐年亞[11]等通過對(duì)88例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者采用當(dāng)歸四逆湯 （當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛等 ）治療，總有效率93.18%高于甲鈷胺對(duì)照組的總有效率79.54%，（P＜0.01）?！秲?nèi)經(jīng)》云:“善補(bǔ)陽者，必以陰中求陽?！碑?dāng)歸四逆湯中重用補(bǔ)陰補(bǔ)血之品，而佐用溫經(jīng)祛寒之品，以補(bǔ)有形而資無形，血盈而使陽氣有所依附，通達(dá)于血脈之中，營養(yǎng)于四肢末梢[12]。烏梅丸在治療肝陽虛抑郁癥[13]同時(shí)，也可治療肝陽虛之消渴痹癥。烏梅丸中主要組成有烏梅、桂枝、細(xì)辛、附子、干姜等。《名醫(yī)別錄》云:“細(xì)辛，主溫中，下氣，破痰，利水道，開胸中……益肝膽”?！端幮哉摗酚涊d:細(xì)辛有“補(bǔ)肝氣”的功用?！堕L沙藥解》:“桂枝，入肝家而行血分，善解風(fēng)邪……入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀，甚去濕寒?！焙?jiǎn)小兵[14]等臨床運(yùn)用烏梅丸治療陽氣虛弱，不可溫煦，四肢失去溫養(yǎng)，出現(xiàn)肢體疼痛麻痹及冰涼，怕冷怕涼的DPN，取得良好療效。

除了直接溫補(bǔ)肝陽外，還有間接溫補(bǔ)肝陽之法，如通過溫補(bǔ)脾腎之陽達(dá)到溫補(bǔ)肝陽。彭萬年[15]根據(jù)DPN疾病早期陽虛不甚，當(dāng)滋陰兼清燥熱，兼不忘培補(bǔ)脾腎之陽，以防燥熱傷陽，多用金匱腎氣丸加味治療，體現(xiàn)“虛則補(bǔ)其母”之意；晚期脾腎陽衰，燥熱不顯，陰寒內(nèi)盛，當(dāng)健脾補(bǔ)腎扶陽為主，兼以驅(qū)邪，視痰濁、水飲、瘀血等病邪盛衰，多選用四逆湯、真武湯合四君輩加味。陳立新[16]認(rèn)為糖尿病下肢血管病變多為糖尿病晚期并發(fā)癥，氣虛日久，溫煦失司，而出現(xiàn)陽虛證，故氣虛的同時(shí)多合并陽虛，善于應(yīng)用補(bǔ)陽之品，以右歸飲、金匱腎氣湯加減。

3 肝陽虛與DPN現(xiàn)代研究

DPN是因?yàn)殚L時(shí)間高血糖引發(fā)身體中代謝亂、微循環(huán)受阻等，導(dǎo)致神經(jīng)缺血和缺氧，漸漸產(chǎn)生各種病理生理變化而造成神經(jīng)體系損害，是DM多種慢性并發(fā)癥中最多見之一。肝臟是糖代謝中關(guān)鍵器官，在調(diào)整身體糖儲(chǔ)存和支配、維持血糖平穩(wěn)中起關(guān)鍵作 用[17]。完整調(diào)整步驟:人在飲食之后，血中葡萄糖含量增加，肝臟將大部分的葡萄糖轉(zhuǎn)換成肝糖原，同時(shí)抑制糖異生。當(dāng)人體血糖過低時(shí)，肝糖原可迅速分解為葡萄糖，并加快糖異生，讓血糖滿足人體需要。調(diào)控糖尿病及并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）很早就已明確血糖是DPN發(fā)病的高危因素，這就說明肝臟的糖代謝調(diào)控對(duì)預(yù)防或延遲DPN的進(jìn)展有重大影響。與相關(guān)研究中的DPN患者血黏度偏高的結(jié)果一致[18]。

糖毒性指高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞帶來嚴(yán)重?fù)p害，最后使胰島功能失常，進(jìn)而胰島素的分泌和合成被抑制，胰島細(xì)胞進(jìn)一步凋亡[19]。所以說“糖毒性”又是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病主要原因[4]，任何使血糖升高因素，都會(huì)加劇糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展。齊曉明[20]等認(rèn)為肝腎陽不足，則有糖尿病黎明現(xiàn)象。糖尿病人不僅存在夜里低血糖現(xiàn)象，早上5點(diǎn)到9點(diǎn)空腹血糖升高顯著稱作糖尿病黎明現(xiàn)象。這種現(xiàn)象發(fā)生的時(shí)間，中醫(yī)認(rèn)為，正處在陽漸盛、陰漸衰的陰陽消長更換時(shí)間。黎明時(shí)刻，肝氣當(dāng)時(shí)，此時(shí)間肝的陽氣缺少，升發(fā)無力，疏泄不及，氣機(jī)不能通暢，從而波及腎陽，腎陽虛使肝臟不能溫煦，氣化不足，開闔失利，封藏不足，而使得晨間血糖升高明顯。劉氏[21]等認(rèn)為肝體陰用陽，陰有滋潤功能，使胰島素受體的數(shù)量得以維持，肝之陰缺乏，胰島素受體數(shù)目就會(huì)縮減，并且胰島素敏感性降低。肝陽可調(diào)節(jié)胰島素的釋放，肝陰陽平和，則胰島素正常分泌；陽亢，則胰島素分泌增多；陽虛，則胰島素分泌減少；陰陽失調(diào)則會(huì)使胰島素抵抗發(fā)生，進(jìn)而血糖偏高，連續(xù)的“糖毒性”引發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變。

病案舉隅

病案1：患者王某，女，60歲，于2019年4月10日就診，主訴“雙下肢麻木疼痛伴發(fā)涼4月余”，癥見：雙下肢麻木刺痛，伴發(fā)涼，夜不能眠，悶悶不樂，善太息，神疲乏力，納少，大便偏稀，小便正常，舌淡暗，苔白潤，脈沉弱，左關(guān)明顯。查體：雙膝反射減弱、踝反射未引出，溫度覺、震動(dòng)覺及針刺痛覺異常。查糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.3%；尿蛋白及眼底檢查未見異常。踝肱指數(shù)（ABI）左側(cè)為 0.80，右側(cè)為0.74，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示雙下肢周圍神經(jīng)損害?；颊呋?型糖尿病10年，現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍片降糖，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴痹證（肝陽虛弱，血脈失和）。治以溫補(bǔ)肝陽，溫通血脈為法。處方：黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯加減。藥用：黃芪30g，桂枝10g，細(xì)辛3g，通草15g，白芍10g，生甘草10g，干姜9g，當(dāng)歸15g，烏梅15g，大棗4枚。1劑/d，水煎成400 ml，分2次溫服。另加用降糖藥物，控制血糖。方中投以大量黃芪，為君藥，其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之意，故為補(bǔ)肝之主藥；桂枝溫通助陽為臣，與黃芪相配，溫補(bǔ)肝陽，通經(jīng)散寒；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；佐以當(dāng)歸、烏梅、大棗、白芍養(yǎng)肝血，補(bǔ)肝體，緩急止痛。兩周后復(fù)診，患者雙下肢疼痛明顯減輕，麻木及發(fā)涼較前好轉(zhuǎn)，乏力、大便偏稀改善，續(xù)服前方。3月后復(fù)診，患者雙下肢麻痛、發(fā)涼基本緩解，可正常入睡，血糖水平控制平穩(wěn)，仍有心情悶悶不樂癥，前方去通草，并酌減白芍，加附子、吳茱萸、川花椒、川芎等辛溫之藥溫振肝陽，條達(dá)肝木，取烏梅丸之意，囑其繼續(xù)堅(jiān)持服藥鞏固治療。

病案2：患者劉某，男性，69歲，糖尿病病史16年，雙下肢麻木刺痛4年?；颊呋疾『笠恢笨诜堤撬幬锟刂蒲牵强刂撇焕硐?，后出現(xiàn)雙下肢麻木刺痛癥狀，診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，胰島素皮下注射控制血糖，甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，后血糖控制較好，但雙下肢麻木刺痛未見明顯改善。2019年11月20日就診時(shí)，雙足趾發(fā)涼麻木，夜間尤甚，需服用止痛藥物方可入睡，舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)無力。檢查空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)，雙下肢肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。囑咐其仍用胰島素皮下注射控制血糖，繼續(xù)口服甲鈷胺片，加服中藥治療。藥用：炮附子8g，黃芪40g，桂枝10g，細(xì)辛3g，通草10g，白芍15g，炙甘草6 g，干姜9g，當(dāng)歸20g，烏梅15g，大棗3枚。1劑/d，水煎成400 ml，分2次溫服?；颊?周后疼痛癥狀明顯減輕，止痛藥物減量，仍有麻木發(fā)冷癥狀，繼續(xù)給予上方口服。患者治療8周癥狀改善明顯，疼痛癥狀基本消失，完全停用止痛藥物。

結(jié)語

綜合以上論述，從肝陽虛辨證施治DPN無論在理論機(jī)理，還是在臨床等方面都獲得了很多進(jìn)展，開闊了中醫(yī)診治DPN的臨床思路，推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)向前發(fā)展。但是，就當(dāng)前來看，有關(guān)從肝陽虛論治DPN的辨證分類、治則治法、遣方用藥方面還有待統(tǒng)一和更系統(tǒng)化，將來在這方面的研究里，需求更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯?，使這一理論更加完善。同時(shí)筆者認(rèn)為要關(guān)注未病先防，在糖尿病周圍神經(jīng)病變還未發(fā)生，在有效調(diào)控血糖、血脂、血壓之上，辨證論治的基礎(chǔ)上提高溫補(bǔ)肝陽、疏肝解郁、補(bǔ)養(yǎng)脾腎，從而延遲疾病向進(jìn)一步發(fā)展，更加增強(qiáng)DPN患者的生活質(zhì)量。