李少波，任健

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

不孕證的醫(yī)學(xué)定義為婚后未避孕，夫妻生活正常，同居一年以上而未成功受孕者[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，不孕證全球患病率為15%，嚴(yán)重影響了患者的健康和生活質(zhì)量，已經(jīng)成為一個(gè)必須關(guān)注的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題。對(duì)于不孕證，中醫(yī)學(xué)也多有記載。不孕一詞首見于《易經(jīng)·九五爻辭》：“九五：鴻漸于陵，婦三歲不孕，終莫之勝，吉?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中載有“無子”“絕子”“絕孕”等。對(duì)于不孕證的病因病機(jī)，陳士鐸《石室秘錄》做了全面的論述：“女子不能生子，十病”，闡述了十病可致不孕，分別為胞宮冷、脾胃寒、帶脈急、肝氣郁、痰氣盛、相火旺、腎水衰、任督病、膀胱氣化不行和氣血虛，其對(duì)不孕認(rèn)識(shí)明確而又全面[2]。班光國[3]對(duì)中醫(yī)體質(zhì)類型與不孕證證型調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，五臟皆與胞宮產(chǎn)生直接或間接的聯(lián)系，而非獨(dú)有腎-天癸-沖任-胞宮軸的線性關(guān)系。臨床雖亦有獨(dú)因心、肺而致不孕者，然并不多見。故本文著重對(duì)該病從腎肝脾論治進(jìn)行論述，提出“不孕證五臟病位重在腎而非獨(dú)在腎”。

1 不孕證病位在腎

腎主生殖，為先天之本，腎虛可導(dǎo)致天癸不能正常形成，沖任氣血瘀滯，進(jìn)而阻礙卵子排出而不能受孕。《素問·上古天真論》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。腎精、腎氣充盈到一定程度形成天癸，是天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎虛則天癸竭，任脈及太沖脈衰少，則無子?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解惰，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。” 五臟六腑有五臟之精，而總藏于腎，故五臟之精俱盛，而后腎才能有精可瀉。五臟六腑之精氣皆藏于腎而為腎精，腎精不足則五臟六腑之精氣衰，精無以泄，故人機(jī)能減退，天癸不行，故而無子?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中卵子屬于生殖之精的范疇，其發(fā)育是否成熟在于腎精充盈與否，其順利排出又依賴于腎氣的鼓動(dòng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言胎兒孕育的地方為“女子胞”?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸鞍}者多于腎?！惫拾麑m有賴于腎之陰陽的充盛，而督脈亦終絡(luò)于足少陰腎經(jīng)，腎司前陰，關(guān)乎生殖，且腎主藏精，為生之本[4]?！妒?jì)總錄》中記載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！魶_任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！蹦I氣虛寒即腎陽虛衰而致虛寒證，腎陽虛則不能溫煦胞宮，胞宮不能為胎兒創(chuàng)造一個(gè)合適的溫房，故易導(dǎo)致不能受孕或不能保胎。總而言之，腎氣不足，天癸不至，精血無以生，則不孕；腎陰不足，沖任血虛，或虛熱內(nèi)伏胞宮，不能攝精而不孕；腎陽不足，胞宮寒冷而不孕。由于腎對(duì)于生殖的種種基礎(chǔ)作用，故有觀點(diǎn)[5]認(rèn)為不孕證無論何因都可考慮從腎論治。

對(duì)于從腎論治不孕，古代醫(yī)家也多有介紹，如《傅青主女科》中以“大補(bǔ)腎水而平肝木”治療女子身瘦不孕，以化水種子湯治療腎氣虧虛所致不孕。另外，《證治準(zhǔn)繩·女科》所錄趙氏蓯蓉菟絲子丸、《千金翼方》紫石天門冬丸、《圣惠方》陽起石丸等，都是治療腎虛不孕的良方?，F(xiàn)代婦科名家羅元愷根據(jù)腎主生殖理論和臨床實(shí)踐，提出了腎—天癸—沖任—子宮軸的理論，為治療不孕證提供了重要思路。

西醫(yī)內(nèi)分泌性不孕主要由黃體功能不全、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、多囊卵巢綜合征等引起[6]。西醫(yī)多采用補(bǔ)充激素治療，中醫(yī)辨證多以補(bǔ)腎為大法。傅伯良研究發(fā)現(xiàn)[7]，“天癸”發(fā)揮著激素的作用，為腎所主。且中醫(yī)提出的腎—天癸—沖任—胞宮軸起著與下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸相似的調(diào)節(jié)生殖的作用[8]。故對(duì)于內(nèi)分泌性不孕證應(yīng)著重從腎論治。

2 不孕證病位在肝

肝脈通過任、督、沖三脈與胞宮相連，既可以藏有形之血，又可條暢無形之氣，是調(diào)節(jié)人體氣血的樞紐。

肝藏血，主疏泄。肝血充沛可以滋養(yǎng)肝臟，為其疏泄功能正常運(yùn)行提供養(yǎng)分源泉；肝疏泄推動(dòng)血液運(yùn)行輸布，為肝貯藏血液、調(diào)節(jié)血量等提供動(dòng)力基礎(chǔ)。肝對(duì)女性孕子的作用古籍多有記錄?！端貑枴へ收摗分兄赋觯骸扒瓣幷?，宗筋之所聚?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》說：“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器?！备沃鹘?，則前陰相關(guān)一切病變皆可求治于肝。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說：“女子以肝為先天”，認(rèn)為肝對(duì)女子有重要意義，為婦科疾病從肝論治提供了方向。

肝藏血，儲(chǔ)藏血液，調(diào)控血量，與女子月經(jīng)有關(guān)。肝血充足，胞宮得以濡養(yǎng)，則易懷孕。《濟(jì)陰綱目·卷之三》記載：“凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)期不調(diào)?！?肝血匱乏則會(huì)影響月經(jīng)，沖任胞宮失養(yǎng)則為不孕。薛立齋曰：“血者，水谷之精氣也……男子化而為精，女子上為乳汁，下為經(jīng)水”。認(rèn)為肝所藏之血是男性生殖之精，女性月信之源。肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎的關(guān)系被稱為“乙癸同源”，肝為腎之子，女子之病多肝腎同調(diào)?！稄埵厢t(yī)通》曰：“精不泄，歸精于肝而化為血”，即肝血充足才能藏腎成為精?！毒霸廊珪D人規(guī)·子嗣類》云：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成 ……欲治其病，惟于陰分調(diào)之……凡此皆真陰之病也。真陰既病，則陰血不足者，不能育胎；陰氣不足者，不能攝胎。”認(rèn)為女子以血為本，婦人病者血不足為多，補(bǔ)血是關(guān)鍵，陰血不足則不能成孕、不能保胎，胎之成長依賴于血，故認(rèn)為治胎要補(bǔ)肝血?！秼D人大全良方》言：“氣血者，人之神也，然婦人以血為基本，茍能謹(jǐn)於調(diào)護(hù)……月水如期，血凝成孕。”也認(rèn)為肝血是保障婦人機(jī)能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，調(diào)養(yǎng)肝血能促成月經(jīng)形成，進(jìn)而成孕?？梢姼窝趮D人孕育的重要性。

肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)，舒暢情志。肝氣條達(dá)，則五臟六腑功能正常，沖任調(diào)暢，則易孕有子?！稘?jì)陰綱目·求子門》載：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣?！迸愿菀壮霈F(xiàn)肝氣郁結(jié)，氣郁則化火，血流運(yùn)行不暢成為瘀血，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，最終影響生育?！豆沤襻t(yī)鑒求嗣》曰：“凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調(diào)……不能受孕。”薛己校注的《校注婦人良方·產(chǎn)寶方序論第三》說：“婦人不孕，亦有六淫七情之邪?！闭J(rèn)為情志不暢會(huì)導(dǎo)致女子氣血失調(diào)，其作為導(dǎo)致女性不孕的病因不容忽視?！陡登嘀髋啤氛劜辉袝r(shí)直截了當(dāng)，“有嫉妒而不孕”正是因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)造成的。李燦東等[9]提出“肝為生殖之樞”，認(rèn)為肝郁—下丘腦—垂體—性腺系統(tǒng)功能紊亂與排卵障礙之間可能有某種軸性關(guān)聯(lián)，認(rèn)為情志疾患可影響患者內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致患者排卵功能障礙，最終導(dǎo)致不孕。

治療上，《傅青主女科》有案例云：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育……殊不知肝氣不開，則精不能泄，腎精既泄，則肝氣亦不能疏?！币詾椤把銊t子宮易于容物，皆有子之道”，以開郁種玉湯醫(yī)治肝郁不孕?！蹲C治準(zhǔn)繩》言：“求子之法，先調(diào)經(jīng)”。肝藏血，為女子經(jīng)血之源，肝不藏血，則經(jīng)血不足，天癸不至，或?yàn)殚]經(jīng)；肝主疏泄，調(diào)暢情志，女子情志不暢，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻，影響沖任氣血充盛，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，則不能受孕[10]。任雨佳等[11]根據(jù)婦女生理特性，提出“肝主沖任”理論，并通過對(duì)患者的心理疏導(dǎo)論治不孕證，收到了較好的療效。

西醫(yī)輸卵管阻塞性不孕是指各類原因?qū)е屡暂斅压茏枞虿豁槙扯荒軕言?。劉白鴿[12]研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管性不孕病因歸根結(jié)底在于“瘀”。瘀血阻塞輸卵管，則輸卵管因炎癥或粘連而阻滯，兩精難于相搏而不能受孕。中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血，主疏泄，條暢血和津液運(yùn)行輸布，肝生理病理特點(diǎn)決定了瘀血形成主要?dú)w結(jié)于肝[13]。另外，輸卵管性不孕患者大多存在腹痛、痛經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)、抑郁傾向等癥狀，故治以疏肝解郁，并結(jié)合心理疏導(dǎo)，具有顯著療效[14]。故輸卵管性不孕證應(yīng)著重從肝論治。

3 不孕證病位在脾

脾胃為后天之本。脾對(duì)不孕證的影響首先體現(xiàn)在脾虛氣血生化無源，不榮不孕；或脾虛生痰濕，運(yùn)化無力，水濕停滯，阻滯經(jīng)脈胞宮，不通不孕。明代陳文昭在《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》中作了全面解釋，言：“經(jīng)水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血。痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經(jīng)水閉絕?！逼⑻搫t氣血生化乏源，胞宮失于濡養(yǎng)；脾為濕土，喜燥惡濕，脾虛則土不能制水，或痰濕內(nèi)生，阻滯胞宮，故久而不孕?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)篇》中提到：“婦人以血為用，若脾氣虛弱，則血感不足。”婦人以血為本，脾虛會(huì)影響血的生成，進(jìn)而影響婦人機(jī)能?！兜は姆ā份d：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。《竹林寺女科秘傳·卷四求嗣上》曰：“ 痰氣盛者體必肥，肥則下體過胖，子宮縮入，難以受精。”意為多食肥甘厚味者多易傷脾，亂生痰濕，阻塞胞宮，則體多肥胖，不易有子。《萬氏女科》云：“胎動(dòng)不安，脾胃虛弱，不能管束其胎，氣血素衰，不能滋養(yǎng)其胎?！币詾橹纹⒃诒Ｌシ矫嬗兄匾饔谩９铝x認(rèn)為[15]，對(duì)于長期頑固性或免疫性不孕證應(yīng)從脾論治，助孕先治脾?！陡登嘀髋啤酚脤拵笱a(bǔ)脾胃之氣血治療不孕；《丹溪心法》提出痰濕不孕，認(rèn)為對(duì)于素食肥甘厚味所致脾虛之痰濕不孕，應(yīng)調(diào)節(jié)飲食?！毒霸廊珪D人規(guī)·子嗣類·飲食》中也談到了調(diào)攝飲食對(duì)胎孕的重要性。王穎等[16]認(rèn)為，“痰壅胞宮”是排卵障礙的重要因素，治療排卵功能障礙不孕要著重考慮健脾化痰。日常飲食要清淡，改變偏嗜肥甘厚味及寒涼的飲食結(jié)構(gòu)，以及通過運(yùn)動(dòng)保持健康體型等，對(duì)預(yù)防和治療不孕證有特殊意義。

西醫(yī)功能性不孕指不明原因引起的一系列不孕，多伴有氣血津液不足的癥狀和脾虛癥狀，而脾是氣血生化之源，故治療上應(yīng)助孕先治脾。且功能性不孕多見輸卵管、卵巢、子宮等的器質(zhì)性病變，而這些器官多由肌肉構(gòu)成。中醫(yī)講“脾主肌肉”，脾的生理功能正常對(duì)于調(diào)節(jié)多種肌肉性器官有重要作用。另對(duì)于肥胖型的不孕，亦應(yīng)健脾化痰，配合合理飲食，恢復(fù)健康體質(zhì)量，創(chuàng)造受孕的合適條件。

不孕證多臟腑復(fù)合型病機(jī)較多，如腎虛為本，夾雜肝郁或脾虛證，亦或夾血瘀、痰濕證。故在辨證治療時(shí)，應(yīng)綜合施治，治病求本，標(biāo)本兼治；本臟為主，兼顧他臟。無論選方用藥，還是針灸選穴，都應(yīng)綜合配伍。

4 結(jié)語

不孕證發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，有治療周期長、治療難度大的特點(diǎn)。不孕證的發(fā)生根源于腎，與肝脾關(guān)系密切。如伴排卵障礙、多囊卵巢、黃體功能不全的內(nèi)分泌性不孕，多以激素和心理為影響因素，而中醫(yī)“天癸”可發(fā)揮性激素作用，為腎所主；心理因素主要與抑郁情緒有關(guān)，為肝所主，故應(yīng)著重從肝腎論治；輸卵管阻塞性不孕主要由氣血瘀滯引起，肝主疏泄，條暢氣血運(yùn)行，故應(yīng)從肝論治；對(duì)于長期頑固性或免疫性不孕，多伴有氣血津液不足的癥狀和脾虛癥狀，而脾是氣血生化之源，故應(yīng)多注重從脾論治。

由于長期對(duì)腎主生殖觀念的固守，在治療上，許多醫(yī)家多先入為主的從腎入手，甚至唯腎治療，導(dǎo)致一些影響因素的遺漏，辨證不夠全面，治療效果不理想[17]。近半個(gè)世紀(jì)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)改變、社會(huì)壓力增加、自然環(huán)境惡化、人的體質(zhì)變化，導(dǎo)致影響不孕證的因素越來越多樣化[18]。本文提出不孕五臟病位重在腎而非獨(dú)在腎，亦在肝、脾。在臨床治療上，主張?jiān)谥嗅t(yī)理論指導(dǎo)下，三因制宜，根據(jù)患者的具體臨床癥狀，明確不孕證發(fā)病病位，切勿一味或補(bǔ)或?yàn)a，要全面辨證，注意多病因、多病位論治，發(fā)揮內(nèi)服中藥、外用針灸等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還要綜合考慮患者情志飲食等因素的致病作用，結(jié)合心理疏導(dǎo)、健康飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法等聯(lián)合治療，方可獲效。