明亮，邵正斌

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

冠脈微循環(huán)障礙（Coronary microcirculation dysfunction，CMD）是指由于冠狀動脈微小血管功能失調(diào)或結(jié)構(gòu)障礙導(dǎo)致類心絞痛癥狀，而冠狀動脈造影正常、心電圖可顯示有ST 段缺血性改變的一類臨床綜合征，常影響人們的正常工作與生活[1]。資料表明，約40%的冠心病患者有缺血性心絞痛，而冠脈造影檢查未見明顯狹窄存在，其主要原因是存在CMD[2]。除了阻塞性冠狀動脈疾病和血管痙攣性疾病外，CMD 逐漸被認(rèn)為是心絞痛和心肌缺血的另一種機制。糖尿病（DM）是大家所熟知的慢性病，糖尿病通過影響冠脈微循環(huán)，加重不良心血管事件。二者常相伴存在，互相影響。近年來，冠脈微循環(huán)障礙合并糖尿病越來越受重視，關(guān)于二者的研究也逐漸增多。CMD 合并糖尿病中醫(yī)證型復(fù)雜，邵正斌主任通過查閱文獻及大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其中氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)者較多。導(dǎo)師在多年臨床實踐及觀察的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)方，應(yīng)用于臨床多年，解決了諸多病人的痛楚?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療CMD 合并糖尿病經(jīng)驗作如下介紹。

中醫(yī)病機

CMD 屬于中醫(yī)之“胸痹心痛病”范疇，糖尿病屬中醫(yī)之“消渴病”。微循環(huán)類似于中醫(yī)中的“脈絡(luò)”。絡(luò)分陰陽氣血，別浮纏孫，吳以嶺提出了“孫絡(luò)—微血管”的觀點[3]。孫絡(luò)是絡(luò)脈最小的分支，與微血管極為相似。根據(jù)中醫(yī)絡(luò)脈的分類方法，冠脈微血管系統(tǒng)屬中醫(yī)“心絡(luò)”，并起到儲備和輸布血液、調(diào)節(jié)血流量的作用，為人體心臟和組織提供必需的血液和養(yǎng)分[4]。中醫(yī)認(rèn)為消渴主要與肺、胃、腎有關(guān)，其中腎尤為重要。心為“君主之官”，主血脈，當(dāng)冠脈微循環(huán)障礙時，心之功能受到抑制，不能很好濡養(yǎng)全身，肺、胃、腎失養(yǎng)，故易導(dǎo)致消渴的發(fā)生。而消渴日久，陰損及陽，導(dǎo)致氣陰兩虛，推動乏力，脈絡(luò)空虛，不能充盈于心絡(luò)，心絡(luò)失養(yǎng)則發(fā)生CMD。此外，消渴久病入絡(luò)，血脈瘀滯，最終形成毒、痰、瘀等病理產(chǎn)物阻塞脈道致痰瘀互結(jié)，心絡(luò)痹阻則不通而痛，亦可發(fā)生CMD。CMD 與糖尿病各自的病因復(fù)雜，兩者都受飲食、情志、勞欲、傷腎的影響，故兩者常相互聯(lián)系，相互影響，加速疾病的進展。

西醫(yī)發(fā)病機制

冠脈微循環(huán)主要由微動脈（直徑＜0.1mm）和前小動脈（直徑0.1 ～0.5mm）構(gòu)成，正常情況下提供重要的血管阻力，控制心肌血流和代謝，維持心肌灌注[5，6]。CMD 是糖尿病最主要的微血管病變之一，作為糖尿病患者的獨立危險因素而備受關(guān)注[7，8]。CMD 發(fā)病機制復(fù)雜，主要有冠脈微血管結(jié)構(gòu)、功能異常，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血流儲備功能下降、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)及疼痛感知異常等，這些異常在糖尿病患者中更加明顯[9]。糖尿病是CMD 的危險因素[10]，糖尿病可導(dǎo)致冠脈微血管基膜增厚、毛細(xì)血管增生、血管痙攣等一系列改變，逐漸引起心肌細(xì)胞肥大、壞死，心肌膠原纖維沉積，最終影響心肌的收縮和舒張功能[11]，誘發(fā)心絞痛。因此，糖尿病往往可導(dǎo)致CMD，而CMD 反過來又可以加重糖尿病的病情，故兩者常同時出現(xiàn)，相互影響。

中醫(yī)治法、方藥

CMD 合并糖尿病中醫(yī)證型復(fù)雜，其治法也不盡相同。董麗等[12]認(rèn)為“玄府閉塞“是冠脈微循環(huán)障礙合并糖尿病的基本病機，主張“風(fēng)藥開玄”。蔡正銀等[13]則認(rèn)為其基本病機為“痰瘀互結(jié)”，倡導(dǎo)運用化痰化瘀通絡(luò)法。邵正斌主任通過大量查閱文獻以及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，雖然CMD 合并糖尿病患者的中醫(yī)證型多變，但其中氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)者居多。導(dǎo)師在多年臨床實踐中總結(jié)出了益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)方，并對其進行一系列臨床研究[14-16]，證實該方治療CMD 合并糖尿病患者頗有療效。

益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)方的組成：黨參20g，黃芪20g，黃精20g，瓜簍30g，丹參20g，川芎15g 等。

主治病證：適用于CMD 合并糖尿病，符合氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證型患者。主要臨床表現(xiàn)為糖尿患者病心絞痛頻繁發(fā)作，而冠脈造影未見明顯狹窄，同時心電圖檢查有缺血性改變，或心臟磁共振、PET 等顯示可逆性的心肌灌注缺損；舌暗，苔少或薄白，脈細(xì)弱或澀。

方義分析：方中黨參性味甘、平。歸脾、肺經(jīng)。具有補脾益肺、生津養(yǎng)血的功效，適用于肺脾氣虛、氣血兩虛、內(nèi)熱消渴證[17]，為君藥。黃芪性溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)，為補脾氣要藥，尤善中氣下陷，適用于脾胃氣虛、血虛、氣血兩虛證。黃精性味甘、平。歸脾、肺、腎經(jīng)，具有補氣養(yǎng)陰，平補肺脾腎三經(jīng)的功效，與黨參配伍配伍適用于氣陰兩虛證，黃芪、黃精共為臣藥，使黨參益氣養(yǎng)陰功效更宏[18]。丹參性味苦、微寒，歸屬心、肝經(jīng)。且有活血祛瘀止痛的功效，活血而不傷正，為“活血化瘀要藥”，可用于血瘀胸痹心痛。瓜萎性味甘、微苦、寒，歸屬肺、胃、大腸經(jīng)。具有寬胸散結(jié)之效，為“治胸痹要藥”，適用于胸痹心痛、結(jié)胸痞滿，此二者共為佐藥。川芎性味辛、溫， 歸肝膽經(jīng)、心包經(jīng)。能活血行氣止痛，為“血中之氣藥”，適用于血瘀氣滯諸證，為使藥。上方簡短，臨床需根據(jù)患者癥狀，結(jié)合舌脈，辨證施治，靈活加減。若患者胸痛胸悶、痛如針刺，氣短神疲，舌暗有瘀點，脈澀，為血瘀明顯，可加用桃仁、紅花等活血藥。若患者且痰多，神疲乏力，舌胖邊有齒痕，苔白膩，脈滑，為寒痰者，可加瓜萎皮、薤白、半夏等豁痰宣痹[15]；偏痰熱者，加竹茹、玉竹、蒲公英等以清熱祛痰。若患者心悸氣短，失眠多夢，或汗出，便結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)無力，為陰虛明顯者，可適當(dāng)加知母、麥冬、生地、玉竹等滋陰生津，酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神[15]。若患者食少，納呆便溏，心悸乏力，為脾胃虛弱，可加白術(shù)、陳皮、山藥、茯苓等健脾益氣，谷芽、麥芽消食和胃。若患者神疲氣短，乏力自汗，動則益甚，為氣虛明顯，可重用黃芪，同時加人參、桂枝等大補元氣藥物。

典型案例

黃某，男，70 歲，初診：2020 年6 月29 日，主訴：反復(fù)胸悶1 年余，再發(fā)1 周。現(xiàn)病史：患者1 年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘不等，經(jīng)休息可緩解。2020 年患者行冠脈造影：冠狀動脈造影未見明顯異常?；颊? 周前上述癥狀再發(fā)，性質(zhì)部位同前。偶有胸痛，無反射痛，伴有氣短乏力，口干口苦，喜嘆息，無惡心嘔吐，無呼吸困難，納一般，寐差，大小便正常。舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀。既往史：2 型糖尿病病史5 年，長期口服二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特，血糖控制可。輔檢：心電圖提示ST 段呈缺血性改變。初診處方：黨參15g，炙黃芪25g，丹參12g，川芎10g，當(dāng)歸12g，桃仁12g，紅花12g，茯苓15g，茯神15g，陳皮10g，木香10g，柴胡根12g，牛膝12g，生地12g，桔梗12g。7 劑，內(nèi)服，每日一劑，每劑水煎2 遍，每煎200ml 左右藥汁，早晚各一次。二診：2020 年7 月8 日，患者胸悶緩解，疲勞乏力明顯，納差，舌暗，邊齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。處方：上方去川芎、桃仁、牛膝、桔梗，加大黨參、黃芪用量，同時加用白術(shù)12g，山藥12g，谷芽25g，麥芽25g，砂仁3g，雞內(nèi)金12g。7 劑，煎服法同前。三診：2020 年7 月20 日，患者胸悶明顯緩解，疲勞乏力好轉(zhuǎn)，納差，便干，舌暗，邊齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。處方：上方去茯苓、柴胡根、雞內(nèi)金、生地，加建神曲15g，肉蓯蓉15g，火麻仁12g，肉桂4g。7 劑，水煎服。四診：2020 年7 月29 日，患者偶有胸悶，疲勞乏力明顯減輕，納差便干情況好轉(zhuǎn)，舌暗，邊少許齒印，苔薄白，脈細(xì)澀。處方：上方去肉桂，加桃仁10g。7 劑，水煎服。五診：2020 年8 月5 日，患者無明顯不適主訴。

總 結(jié)

近年來，CMD 逐漸進入更多人的視野，糖尿病也引起了足夠重視。CMD 合并糖尿病患者，從中醫(yī)角度講就是同時有“胸痹心痛病”和“消渴病”的患者。邵正斌主任經(jīng)過多年臨床觀察及先前研究發(fā)現(xiàn)，CMD 合并糖尿病患者病機多樣，故其中醫(yī)證型也復(fù)雜多變，但其中多數(shù)患者在氣虛、陰虛的基礎(chǔ)上，伴有痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，故氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)是其主要證型。該類型患者在臨床上多表現(xiàn)為胸悶、胸痛頻繁發(fā)作，而冠脈造影卻未見明顯狹窄。導(dǎo)師認(rèn)為從中醫(yī)角度解釋，因患者因氣虛、陰虛，不能很好發(fā)揮濡養(yǎng)、滋潤功能，不榮則痛；同時因痰濁、血瘀病理產(chǎn)物阻塞脈道，不通則痛。從西醫(yī)角度來說，冠脈造影主要檢查的是心臟大血管的血供及有無狹窄，而CMD 合并糖尿病患者主要病變血管在微動脈和前小動脈，而這些血管在冠脈造影時往往無法顯影，故該類型患者往往冠脈造影正常。在中醫(yī)治法上，導(dǎo)師主張運用益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)法。導(dǎo)師在多年臨床實踐經(jīng)驗的指導(dǎo)下，自擬了益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)方，方中黨參為君，補脾益肺、生精養(yǎng)血；黃精、黃芪為臣，增強黨參益氣養(yǎng)陰之功效；瓜蔞、丹參為佐，有活血化瘀止痛之功效；川芎為臣，活血行氣止痛。該方嚴(yán)格按照君臣佐使配伍，共奏益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)之功效。從現(xiàn)代藥理角度來說，黨參具有減少心肌凋亡、治療心力衰竭、抑制血小板聚集[19]、延緩造血干細(xì)胞衰老[20]等作用；黃芪能保護心肌、強心、降壓[21]、改善微循環(huán)[22]等；黃精具有降糖調(diào)脂、抗動脈硬化、保護心肌的作用。丹參、瓜蔞、川芎三藥合用具有抗栓、抗血小板，改善微循環(huán)的作用[16]，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療。在臨床實際運用上，導(dǎo)師遵從辨證論治的原則，以該方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的氣虛、陰虛、痰濁、血瘀的不同，臨癥加減，收效甚好。鄙人在跟隨邵正斌主任學(xué)習(xí)期間，見證了此方對CMD 合并糖尿病患者的療效，特為此方做了如上總結(jié)，以便于更好的學(xué)習(xí)導(dǎo)師的經(jīng)驗，同時也為了以后更全面、更深入的研究此方。