張子環(huán)，韓慧，苗曉雪，邵淑娟

天津中醫(yī)藥大學附屬北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300400

緊張型頭痛（tension-type headache，TTH）是常見的原發(fā)性頭痛，主要臨床表現(xiàn)為整個頭部或雙側(cè)枕部壓迫性或緊縮性頭痛，呈鈍痛，無搏動性，偶爾伴有畏光、視物模糊、惡心嘔吐，頭痛程度多為輕中度[1]。緊張型頭痛的發(fā)病機制目前尚不明確，臨床研究多認為其主要源于頭頸部肌肉收縮和中樞疼痛調(diào)節(jié)機制的異常。根據(jù)國際頭痛分類標準（第三版），緊張型頭痛按照發(fā)作頻率可分為三類，即偶發(fā)型、頻發(fā)型、慢性型[2]。其中慢性緊張型頭痛（CTTH），是治療難度最大的一個類型，臨床上慢性緊張型頭痛患者易合并抑郁、焦慮以及藥物過度依賴性頭痛，嚴重影響生活質(zhì)量，查閱臨床報道發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療CTTH 的手段匱乏且僅在緩解疼痛程度，很難完全阻斷CTTH 發(fā)作，增加了患者經(jīng)濟負擔。邵淑娟是天津中醫(yī)藥大學附屬北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科主任，為天津市北辰區(qū)名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，臨床工作20 余年，精研典籍，功底深厚，在中醫(yī)腦病診療方面經(jīng)驗豐富，尤以從肝郁論治慢性緊張型頭痛臨床療效顯著。導師臨床思路開闊，遣方不拘一格，跟師數(shù)年，受益良多。

病因病機

緊張型頭痛通常被劃屬為中醫(yī)學“頭痛”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將頭痛分為內(nèi)傷頭痛和外感頭痛。導師認為緊張型頭痛的發(fā)生與郁、痰、氣、火等因素有關(guān)，屬內(nèi)傷頭痛，當今社會生活節(jié)奏過快，工作及生活壓力與日俱增，睡眠不足，情緒異常，七情過極，陰陽失調(diào)，臟腑不和，氣血不暢，肝郁叢生，郁而化火，上擾清竅，故發(fā)頭痛；肝氣犯脾或思慮傷脾，水谷精微不化，痰濁水濕停聚，日久成痰，阻塞氣機，濁氣不降，蒙閉清竅，故頭痛延綿難愈；慢性緊張型頭痛病程較長，久病多虛，消耗正氣，清竅失養(yǎng)，不容則痛久甚。頭為諸陽之會，髓海所居，其功能依賴脾胃水谷精微及肝腎精血濡養(yǎng)。綜上所述該病涉及肝、脾、腎三臟，其中以肝最為密切，《素問·痿論》載：“肝主身之筋膜”，肝血不能濡養(yǎng)所主之筋，筋脈不榮，拘急攣縮，所以本病形成以緊縮樣、壓迫樣為特點的頭痛。導師認為“肝氣郁結(jié)”是緊張型頭痛的主要病機，還提出了該病亦應歸屬于“郁證”范疇的論點，王松齡教授也認為肝郁與頭痛的發(fā)生密切相關(guān)[3]，故在治療上以疏肝解郁為根本原則，為臨證遣方用藥豐富了理論支撐。

治療方藥

導師認為“肝氣郁結(jié)”在慢性緊張型頭痛發(fā)病發(fā)展過程中起到了關(guān)鍵作用，故治療上疏肝解郁應貫穿治療始終，故善用柴胡疏肝散加減，多有效驗。柴胡疏肝散首載于《景岳全書》，組方“醋炒陳皮、柴胡各二錢，川芎、麩炒枳殼、芍藥各一錢半，炙甘草五分，香附一錢半”，主治肝氣郁滯證，有疏肝行氣、活血止痛之功，臨床被廣泛應用于心腦血管疾病、胃腸道疾病、肝膽疾病等。大量學者通過動物模型實驗闡述了柴胡疏肝散的藥理機制，于生元等[4]發(fā)現(xiàn)CTTH 患者的中樞致敏與5-羥色胺（5-HT）水平減低有關(guān)，而王永志等[5]應用柴胡疏肝散治療抑郁模型大鼠，發(fā)現(xiàn)治療后大鼠海馬組織5-HT 水平明顯升高，提示柴胡疏肝散可通過提高患者5-HT 水平治療CTTH。導師治療慢性緊張型頭痛以“疏肝解郁”為大法，同時強調(diào)慢性緊張型頭痛日久難愈，久則入絡，非痰即瘀，使頭痛難除，故常在疏肝解郁基礎上加化痰活血藥，如白術(shù)、茯苓、半夏、雞血藤、當歸等，再予黨參、熟地黃等益氣養(yǎng)血藥，還常用羌活、防風、威靈仙等風藥以疏風通絡解痙。擬方共奏疏肝解郁、化痰活血、疏風通絡之效，使疼痛自止。

病案舉隅

1 肝郁氣滯證

患者郭某，女，48 歲。2017 年6 月24 日初診。主訴：頭痛反復發(fā)作10 余年，再發(fā)加重5 天。痛處不定，近5 天工作繁重，頭痛加重，頸肩牽拉、壓迫感，口苦，月經(jīng)正常，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。查頭顱MRI、MRA 及TCD 未見異常。曾不規(guī)律口服“西比靈”、“腦寧”等西藥治療癥狀未見緩解。西醫(yī)診斷：慢性緊張型頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛（肝郁氣滯，挾濕阻竅證），治以疏肝解郁、化濕止痛，擬方柴胡疏肝散加減：柴胡10g，陳皮10g，川芎10g，白芍10g，香附5g，炙甘草10g，羌活10g，蔓荊子10g，威靈仙10g，黨參10g，葛根20g，當歸10g，雞血藤20g，白術(shù)10g，茯苓10g，法半夏10g，7 劑，1 劑/d，水煎服，早晚分服。

二診：2017 年7 月1 日，患者頭痛未作，頸肩牽拉感緩解，自訴服藥前4 天頭痛癥狀逐漸減輕，第5 天起未再發(fā)作，原方7 劑繼服。

三診：2017 年7 月8 日，患者未再發(fā)作頭痛，頸肩牽拉感好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白，脈弦，原方改羌活8g 繼服。隨訪至今，頭痛未再發(fā)作。

按：本例患者病情遷延，導師詳詢病情，該患者系企業(yè)管理層，工作繁忙，勞神過度，復飲食不節(jié)，作息不規(guī)律，導致素體多痰濕，加之近日情緒波動，肝郁不暢，故頭痛纏綿再次發(fā)作。本方以柴胡疏肝散為基礎加減，方中柴胡歸肝、膽經(jīng)，能疏肝解郁，條達肝氣；川芎上行頭目，中開郁結(jié)，是治療頭痛之要藥，現(xiàn)代藥理表明，川芎嗪可抑制血管平滑肌收縮，增加腦血流量，也有鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)的作用；香附行氣止痛、疏肝解郁，與川芎共為臣藥，助柴胡疏解肝氣，行氣活血止痛；導師遣方善用白芍，其養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛，與炙甘草配伍，酸甘化陰、緩急止痛；陳皮行氣止痛；雞血藤、當歸養(yǎng)血活血通絡；白術(shù)、法半夏、茯苓健脾化濕；羌活、蔓荊子疏風通絡；黨參益氣養(yǎng)血；葛根、威靈仙滋陰解痙。諸藥合用，共奏疏肝解郁，化濕止痛之效。

2 肝郁脾虛證

患者馬某，女，56 歲，2018 年10 月31 日初診。主訴：頭痛間斷發(fā)作20 余年。發(fā)作時疼痛呈持續(xù)性，痛甚惡心，嘔吐水樣物，平素易怒，每于情緒波動后頭痛加重，已絕經(jīng)，舌淡紅，少苔，脈弦。曾查頭顱CT提示未見異常。長期口服“腦寧 2 片 3/日”治療，間斷服用中藥湯劑。西醫(yī)診斷：慢性緊張型頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛（肝郁脾虛證），治以疏肝利膽，祛痰和胃，擬方柴胡疏肝散合溫膽湯化裁：柴胡10g，陳皮10g，白芍20g，川芎10g，香附6g，枳實8g，炙甘草10g，半夏10g，竹茹8g，茯苓10g，當歸10g，茯神20g，酸棗仁15g，白術(shù)10g，山茱萸10g，天麻10g，生姜10g，7 劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

二診：2018 年11 月06 日，患者訴本周時有頭痛，囑將“腦寧”逐漸減量至“0.5 片 2/日-3/日”口服，舌脈同前，中藥治則不變，調(diào)整用量白芍 15g，竹茹 6g，加黨參 6g，7 劑繼服。

三診：2018 年11 月13 日，患者訴本周未發(fā)作頭痛，寐安，調(diào)整用量枳實6g，生姜8g，黨參10g 繼服。隨訪至今，頭痛未再發(fā)作。

按：本案患者頭痛病史20 余年，發(fā)作常常與情緒波動有關(guān)，肝氣郁結(jié)，克制脾土，脾失健運，痰濁內(nèi)生，上擾清竅，故發(fā)作頭痛；肝膽失和，三焦升降失常，痰濕困脾，胃氣上逆，故惡心嘔吐。導師在本案的治療中強調(diào)了“膽助肝之疏泄”的功能，指出膽附于肝，為中正之官，助肝疏泄，調(diào)暢氣機；尤其是膽對脾胃的升降、臟腑的代謝、精神情志的通達，均有調(diào)節(jié)、控制、促進的作用；該患者基礎病機是肝膽失和，故治則擬疏肝利膽，祛痰和胃。導師曾師從天津市中老名醫(yī)高克儉教授，高教授臨證擅從肝膽論治，尤其應用溫膽湯加味治療內(nèi)科雜病獨具特色，導師深得高克儉教授學術(shù)精髓，在本案中方擬柴胡疏肝散合溫膽湯加減，收效明顯。方中柴胡疏肝散為君，疏肝解郁，活血止痛；竹茹清膽和胃，半夏化痰止嘔，枳實理氣化痰，氣暢則痰自消，茯苓健脾利濕，濕去則痰不生，半夏、竹茹、枳實、茯苓為和胃豁痰、破氣開郁之品，和胃化痰清熱，使膽恢復溫和中正之功；生姜和胃止嘔；山茱萸、當歸活血補血柔肝；天麻平肝潛陽；白術(shù)健脾益氣；茯神、酸棗仁定志安神。全方標本兼治而收效。

3 肝郁血瘀證

患者楊某，女，55 歲，2019 年5 月6 日初診。主訴：間斷頭痛伴頭暈2 年，頻發(fā)1 周。平素頭痛發(fā)作呈鈍痛，常伴頭暈、雙側(cè)頸肌不適，休息后可自行緩解，未常規(guī)服藥治療；1 周前與他人爭執(zhí)后，頭痛伴頭暈頻發(fā)，雙側(cè)頸肌不適，左小腿間斷痙攣，服用“西比靈”治療后未見好轉(zhuǎn)，近日寐差，夜間時有心悸，食欲差，二便調(diào)。舌暗可見瘀斑（+++），苔薄，脈沉弦澀。查頭顱CT 提示未見異常。西醫(yī)診斷：慢性緊張型頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛（肝郁血瘀證），治以疏肝解郁、活血化瘀，方擬柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減：柴胡10g，陳皮10g，香附6g，白芍20g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，當歸10g，赤芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，膽南星8g ，法半夏10g，黃芪20g，炙甘草6g，7 劑，1 劑/d，水煎服，早晚分服。

二診：2019 年5 月13 日，患者頭痛減輕，頭暈、頸肌不適緩解，未再發(fā)作心悸，左小腿仍間斷痙攣，舌紫暗（++），苔薄，脈沉弦，原方加木瓜10g，繼服7 付。

三診：2019 年5 月20 日，患者癥狀基本緩解，舌暗（+），苔薄，脈弦，原方7 付繼服。隨訪至今，情緒波動后未再發(fā)作頭痛。

按：該患者常年頭痛近日頻發(fā)，肝郁日久，氣病及血，氣滯血瘀，血瘀經(jīng)脈，復阻遏氣機，故頭痛纏綿不愈，筋膜久不得養(yǎng)，故頸肌不適；加之與人爭執(zhí)，肝陽上亢，氣血不暢，清竅不寧，筋脈空虛，故頭痛頻發(fā)、小腿痙攣。綜合辯證為肝郁血瘀證，舌暗可見瘀斑（+++），脈沉弦澀皆為血瘀之象。導師師承高克儉教授，通過半定量方式，將舌質(zhì)的紫暗程度及瘀斑程度分為+～++++，以此參考指導遣方藥物。本案組方予柴胡疏肝散合桃紅四物湯化裁，柴胡疏肝散以疏肝解郁，桃紅四物湯以活血化瘀。首診后患者療效明顯，頭痛減輕，頭暈、頸肌不適緩解，未再發(fā)作心悸癥狀，梁海松[6]通過臨床療效觀察，證實了柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減能有效改善氣滯血瘀型冠心病患者的臨床癥狀；二診遺留左小腿痙攣，原方加木瓜10g，諸癥皆除，木瓜為治療筋脈拘急要藥，具有溫化寒濕、舒筋活絡之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“溫能散濕，酸能滋肝、舒筋，故能治轉(zhuǎn)筋血痹”。芍藥、木瓜為導師常用藥對，芍藥收斂肝陰，木瓜可加強芍藥收斂之功?，F(xiàn)代臨床研究表明，芍藥和木瓜具有協(xié)同作用，皆有鎮(zhèn)痛護肝舒筋的作用，而唐世紅等[7]臨床運用芍甘木瓜湯治療小腿抽筋患者，證實芍藥、木瓜可以改善腸腓肌的痙攣癥狀。經(jīng)方加減，肝郁、血瘀、轉(zhuǎn)筋皆消。