張錦秋，吳麗敏

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽合肥 230001

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 安徽合肥 230031

痛經(jīng)[1]在臨床上是較為常見的婦科病之一，是指行經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)的下腹部疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，甚則出現(xiàn)惡心嘔吐、暈厥等，以致影響日常生活和工作。西醫(yī)可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類，原發(fā)性痛經(jīng)又稱為功能性痛經(jīng)，指生殖器無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)。西醫(yī)在本病的治療上多采用前列腺素合成酶抑制劑和口服避孕藥等來(lái)緩解疼痛，極易反復(fù)發(fā)作。而中醫(yī)學(xué)痛經(jīng)，亦稱為經(jīng)行腹痛，在本病的治療上，中醫(yī)學(xué)從整體觀念、辨證論治的觀點(diǎn)出發(fā)，調(diào)和臟腑陰陽(yáng)氣血，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。秦松林[2]指出，中藥周期療法是根據(jù)月經(jīng)周期不同階段陰陽(yáng)氣血變化特點(diǎn)分別于特殊時(shí)間段用藥的方法，以使整個(gè)月經(jīng)周期氣血調(diào)和，沖任、胞宮通調(diào)，未痛先治。以月經(jīng)周期28d 為例，可分為經(jīng)行期（周期第1 ～4 天）、經(jīng)后期（周期第5 ～12 天）、經(jīng)間期（周期第13 ～16天）、經(jīng)前期（周期第17 ～28 天）四個(gè)階段。現(xiàn)闡述一例典型病例。

臨床案例

患者洪某某，女，21 歲，初診日期2018 年11 月05 日。反復(fù)經(jīng)行腹痛6 年余，加重3 月。月經(jīng)史：既往月經(jīng)周期尚規(guī)律，14 歲初潮，經(jīng)期4 ～6d，月經(jīng)周期28 ～33d，經(jīng)期小腹疼痛明顯，喜揉喜按，觸之冰冷，得熱痛減，經(jīng)量偏少，色黯，少許血塊，神疲乏力，腰膝酸軟明顯，四肢冰涼，納差，嗜睡，大便1 日1 次，質(zhì)稀薄，小便清長(zhǎng)。平時(shí)喜愛冷飲，且經(jīng)期亦未避寒涼之物。自訴3 個(gè)月前經(jīng)行時(shí)腹痛較以往明顯加重，自行服用止痛片后疼痛緩解之效甚微，故而轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。婚育史：未婚，否認(rèn)性生活史?？滔拢篖MP：11.01，現(xiàn)月經(jīng)第5 天。月經(jīng)已凈，小腹綿綿作痛，手腳冰涼，手足心未見汗出，小便清長(zhǎng)，神疲乏力，腰酸明顯，舌淡胖，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。輔助檢查：就診當(dāng)日婦產(chǎn)科彩超提示：子宮附件未見明顯異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（陽(yáng)虛內(nèi)寒證）。治療原則：溫陽(yáng)驅(qū)寒、益氣補(bǔ)血。方藥：選用溫經(jīng)湯加減，牡丹皮3g，巴戟天9g，醋柴胡6g，干姜3g，桂枝6g，香附3g，菟絲子6g，吳茱萸9g，生地6g，當(dāng)歸6g，川芎6g，白芍6g，熟地6g，炒白術(shù)6g，黃芩3g，甘草3g。12 劑，水煎服，1 日1 劑，早晚溫服。告知患者每日晨起時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)；同時(shí)叮囑患者平素注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；忌生冷刺激性飲食；慎起居，注重保暖；保持精神愉悅。

二診：就診日期2018 年11 月19 日，現(xiàn)月經(jīng)第19天，訴服藥后腰酸較前稍改善，四肢稍溫，納欠佳，睡眠尚可，大便稀薄，小便正常，舌脈同前。11 月15 日患者基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)較前升高0.4°C，且伴有帶下量增多，呈雞蛋清樣，色微黃，無(wú)陰癢。囑患者行婦產(chǎn)科彩超檢查，B 超提示子宮內(nèi)有排卵后痕跡。治則：活血化瘀、疏肝行氣。擬方：繼守上方，去吳茱萸、干姜、巴戟天、牡丹皮、熟地、黃芩、生地，加黃芪9g，雞血藤6g，川楝子3g，枳殼6g，陳皮6g。10 劑，水煎服，1 日1 劑，早晚溫服。囑患者經(jīng)行之前再次就診。

三診：就診日期2018 年11 月30 日，訴此次服藥后諸癥較前皆有改善，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈弦細(xì)。此次就診時(shí)，患者月經(jīng)即將來(lái)潮，治宜：溫經(jīng)散寒、活血止痛。擬方：繼守上方，前方去枳殼、菟絲子、陳皮、柴胡，加吳茱萸10g，艾葉6g，延胡素醋制12g，桃仁10g，益母草15g，川牛膝9g。6 劑，服法同前。囑患者忌食寒涼刺激之品，注重保暖，且注意調(diào)暢心情，切忌對(duì)月事產(chǎn)生焦躁恐懼心理。

四診：就診日期2018 年12 月06 日，LMP：11.31-12.04，患者訴此次經(jīng)行疼痛稍有減輕，月經(jīng)量增多，血凝塊較前增加，色紅，腰酸好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)。擬方如下：當(dāng)歸6g，白芍6g，川芎6g，桂枝6g，干姜3g，巴戟天9g，牡丹皮3g，熟地黃6g，紅花3g，香附3g，醋柴胡6g，炒白術(shù)6g，山藥9g，甘草3g。10 劑，用法同前。

按：本案中該患者病程較長(zhǎng)，既往雖口服過(guò)止痛片，但疼痛緩解之效并不明顯，也未曾有過(guò)系統(tǒng)治療，且西醫(yī)口服止痛片治療終歸是治標(biāo)不治本，故而患者轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。究其根本，患者自小體質(zhì)偏寒，且平素嗜食寒涼之物，亦未避風(fēng)寒，致使體內(nèi)寒氣凝結(jié)，胞宮、沖任均失于溫煦，經(jīng)期氣血下注，寒凝血脈，導(dǎo)致經(jīng)血運(yùn)行遲滯，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。腎為沖任之本，胞脈系于腎而絡(luò)于胞中，腎陽(yáng)虛弱，故腰酸腿軟、四肢冰涼、小便清長(zhǎng)。患者初次就診時(shí)行婦產(chǎn)科彩超檢查提示子宮附件未見明顯異常，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及個(gè)人史，西醫(yī)診為原發(fā)性痛經(jīng)。結(jié)合二便、舌脈等癥候，四診合參，中醫(yī)辨病為痛經(jīng)，辨證為陽(yáng)虛內(nèi)寒證。治療原則為溫經(jīng)養(yǎng)血，散寒止痛。然患者經(jīng)行腹痛癥狀嚴(yán)重，已然影響生活，故不可急于求成，因此月經(jīng)期當(dāng)先散寒止痛以治標(biāo)，非月經(jīng)期則須辨證求因以治本。

初診時(shí)患者月經(jīng)已凈，處于經(jīng)后期，經(jīng)期經(jīng)血下泄后，子宮胞脈空虛，陰血不足，故血室閉藏，胞宮藏而不瀉，需通過(guò)腎之封藏作用蓄養(yǎng)陰精，使陰血漸長(zhǎng)，此階段屬陰長(zhǎng)陽(yáng)消；且患者伴有明顯的腰膝酸軟、神疲乏力等不適，故治療上當(dāng)側(cè)重溫陽(yáng)驅(qū)寒、益氣補(bǔ)血。根據(jù)《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》記載：“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊。此由寒氣客于血室，血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰，宜溫經(jīng)湯”，《婦人大全良方·行經(jīng)腹痛》中所云：“婦人經(jīng)來(lái)腹痛，由風(fēng)冷客于胞絡(luò)沖任，或傷手太陽(yáng)少陰經(jīng)，用溫經(jīng)湯、桂枝桃仁湯”之論述選用溫經(jīng)湯加減。方中吳茱萸[3]味辛性熱，入肝腎而走沖任，散寒止痛；桂枝辛甘溫入血分，溫通經(jīng)脈，二者合用溫經(jīng)散寒，行血通脈；當(dāng)歸、芍藥、川芎、牡丹皮養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血祛瘀，既補(bǔ)血之虛，亦祛血之瘀；陽(yáng)明氣血充足，則沖任得以盈滿，故須配伍甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以資生化之源，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血充[4]；巴戟天、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，干姜溫中散寒，三藥合用共奏溫補(bǔ)肝腎之效；生地性寒，養(yǎng)陰生津；熟地養(yǎng)血滋陰；黃芩清熱瀉火，酒制后善清上焦火熱，二藥合用可制約溫補(bǔ)藥之燥性，避免火熱上炎，使其補(bǔ)而不燥；香附、柴胡疏肝理氣解郁；甘草調(diào)和諸藥。使全方補(bǔ)而不滯、溫而不燥。二診時(shí)患者訴諸癥稍有好轉(zhuǎn)，飲食欠佳，舌脈同前。鑒于患者基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)呈雙相，且?guī)铝?、性狀較前有所改變，結(jié)合B 超結(jié)果，判斷患者真機(jī)期已過(guò)，現(xiàn)處于經(jīng)前期，此期為氤氳變化后重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的狀態(tài)。重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)后，則陽(yáng)長(zhǎng)相對(duì)較快，從而出現(xiàn)陽(yáng)長(zhǎng)陰消。然胞宮、胞脈、沖任等氣血盈滿，似呈現(xiàn)陰陽(yáng)氣血皆充盛的狀態(tài)，為育胎做好準(zhǔn)備。然患者否認(rèn)性生活史，則胞胎未結(jié)，孕育未成，故此期應(yīng)重視活血化瘀、疏肝行氣。前方去吳茱萸、干姜、巴戟天、牡丹皮、熟地、黃芩、生地，加黃芪生津養(yǎng)血、補(bǔ)氣升陽(yáng)；雞血藤活血補(bǔ)血；川楝子性寒，疏肝行氣止痛，又可制約溫燥之性；枳殼理氣行滯；陳皮理氣燥濕健脾；全方共奏活血化瘀、行氣疏肝之效。三診時(shí)患者訴諸癥有所好轉(zhuǎn)，該期為月經(jīng)即將來(lái)潮之際，是由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的轉(zhuǎn)化期，在陽(yáng)氣的推動(dòng)下，血海由滿而溢，胞宮瀉而不藏，血室重開，經(jīng)血下瀉，除舊生新[5]?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰[6]：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，故此期側(cè)重活血化瘀，溫經(jīng)止痛。前方去枳殼、菟絲子、陳皮、柴胡，加吳茱萸散寒止痛，艾葉溫經(jīng)散寒，與桂枝配伍共奏溫經(jīng)散寒止痛之效；選用醋制延胡索加強(qiáng)其活血行氣止痛之效；桃仁、益母草、川牛膝祛瘀活血，且牛膝亦有引血下行，促進(jìn)血液排出的功效[4]。全方共奏溫經(jīng)止痛、活血化瘀之效。四診時(shí)患者已歷經(jīng)一個(gè)中藥周期療法治療，經(jīng)行腹痛癥狀較前緩解，但月經(jīng)量較前明顯增加，且血塊較前有所增加。既往就診時(shí)，予患者大量溫補(bǔ)肝腎之陽(yáng)、益氣健脾之藥，使陰血充足，月經(jīng)量增多，故此次就診時(shí)適當(dāng)減少溫陽(yáng)補(bǔ)血之藥，且告知患者務(wù)必遵守醫(yī)囑，定期復(fù)診，以期藥到病除。

臨床討論

原發(fā)性痛經(jīng)在臨床上多見于青春期女性，其西醫(yī)病因主要是月經(jīng)來(lái)潮時(shí)子宮前列腺素（Prostaglandin，PG）的含量會(huì)較非經(jīng)期明顯增加，而PG[7-8]是一種強(qiáng)烈的子宮平滑肌興奮劑和血管收縮劑，可導(dǎo)致子宮的異常收縮，引起子宮血流量減少，影響子宮的再灌注和氧合，從而使子宮缺血、組織缺氧發(fā)生疼痛，而其中PGF2α的增高是引起原發(fā)性痛經(jīng)最主要的原因。亦有研究表明[9]，催產(chǎn)素（Oxytocin，OT）在直接作用于子宮肌細(xì)胞引起子宮收縮的同時(shí)，亦可激活磷酸肌醇循環(huán)，增加前列腺素的產(chǎn)生，共同導(dǎo)致子宮的異常收縮，引起并加重痛經(jīng)。除此之外[10]，痛經(jīng)的發(fā)生也與精神、神經(jīng)等因素相關(guān)，疼痛的主觀感受也與個(gè)體痛閾有非常密切的關(guān)系。而關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病率，亦因人體的疼痛閾值差異較大而無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確估算。

痛經(jīng)在中醫(yī)學(xué)中的記載，最早可追溯于漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰[11]：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”。宋代《太平圣惠方·治婦人月水來(lái)腹痛諸方》中記載：“婦人胞絡(luò)夙夾風(fēng)冷，每至月事來(lái)，臍腹多痛?！贝硕嗾J(rèn)為風(fēng)冷之邪是致痛的原因，治療應(yīng)祛風(fēng)冷之邪。在風(fēng)冷之邪的基礎(chǔ)上提出了痛經(jīng)亦與七情情志有關(guān)。明代張景岳亦在《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》中有提到：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)……然實(shí)痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為，痛經(jīng)的病位多在沖任、胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為痛證；與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。據(jù)此文獻(xiàn)，痛經(jīng)的主要病因病機(jī)可分為虛實(shí)兩類：實(shí)證者多痛在經(jīng)前或經(jīng)初，疼痛劇烈，沖任胞宮氣血阻滯，是為“不通則痛”；虛證者多在月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛發(fā)作，痛勢(shì)雖不甚明顯，然亦綿綿不絕，乃為沖任胞宮失于濡養(yǎng)，此為“不榮則痛”。常見證型可分為氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻、陽(yáng)虛內(nèi)寒、氣血虛弱以及肝腎虧損。

臨床上治療疾病的根本大法為辨證論治，需根據(jù)疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間，月經(jīng)的量、色、質(zhì)地以及舌苔脈象等四診合參，綜合辨證。而中藥周期療法治療痛經(jīng)則是順應(yīng)月經(jīng)周期的氣血陰陽(yáng)特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行辨證論治的。經(jīng)期胞宮氣血下注，月經(jīng)來(lái)潮，此時(shí)由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，沖任相滋，以通為用，故治以溫經(jīng)止痛、活血通絡(luò)為主。經(jīng)后期由于胞宮氣血下注，臟腑氣血陰液不足，血?？仗?，胞宮當(dāng)以藏為主，故治以滋腎養(yǎng)血為主，以促陰精生長(zhǎng)、精血恢復(fù)。經(jīng)間期是重陰必陽(yáng)、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的重要時(shí)期，卵泡成熟而排卵，應(yīng)注重滋陰扶陽(yáng)以促排卵，治以填精補(bǔ)髓，固腎溫陽(yáng)之法。經(jīng)前期血海逐漸滿盈，陽(yáng)長(zhǎng)陰消，此期當(dāng)助血海充盈，為行經(jīng)做好物質(zhì)準(zhǔn)備，治以疏肝解郁、活血調(diào)經(jīng)，然臨床上陽(yáng)常不足較多，故需輔以補(bǔ)陽(yáng)之品[5]。此四期為周期療法的常見分法。夏桂成教授[12]亦指出，臨床上亦可根據(jù)基礎(chǔ)體溫的監(jiān)測(cè)、排卵時(shí)間以及激素變化等將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期七個(gè)時(shí)段，強(qiáng)調(diào)應(yīng)順勢(shì)調(diào)周以治療痛經(jīng)。腎乃先天之本，元?dú)庵?，主藏精，是人體生長(zhǎng)發(fā)育生殖的根本，亦指出“經(jīng)水出諸腎”。肝藏血，是為血海。脾胃為后天之本，氣血生化之源，婦女以血為本，凡經(jīng)之所潮，胎之所養(yǎng)，乳之所化，無(wú)不賴脾所化生氣血以充養(yǎng)。故治療時(shí)應(yīng)在辨證的同時(shí)調(diào)理肝脾腎三臟，使臟腑陰陽(yáng)趨于平衡。本醫(yī)案中所選溫經(jīng)湯，出自宋代陳自明《婦人大全良方》，亦稱小溫經(jīng)湯[13]。沖任病變，其本質(zhì)為沖任精血損傷，溫經(jīng)湯因其方藥配伍的復(fù)雜多變性，溫、清、消、補(bǔ)并用，寒、熱、虛、實(shí)并治。“溫、補(bǔ)”可使沖脈盛，“清、消”可使任脈通，任通沖盛則陰陽(yáng)不偏，血脈和暢，諸癥自除。故凡是因沖任病變引起的經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾、氣血運(yùn)行失常及臟腑功能失調(diào)，均可通過(guò)溫經(jīng)湯調(diào)理沖任治療[14]。

此外，臨床上亦有多種方式輔助治療痛經(jīng)。穴位埋線是在針灸理論的指導(dǎo)下，借助埋入線體對(duì)穴位持續(xù)刺激而產(chǎn)生一系列治療效應(yīng)的措施。有研究表明[15-17]，穴位埋線治療原發(fā)性痛經(jīng)具有較好的近期及遠(yuǎn)期療效，具有止痛快、療效好、無(wú)不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，且療效相較于口服非甾體類抗炎藥或避孕藥更趨于穩(wěn)定。梁滿蘭[18]等研究表明，給予寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者溫針灸聯(lián)合加味溫經(jīng)湯治療，可明顯縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，緩解痛經(jīng)癥狀，降低疼痛程度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率；劉繼英[19]采用艾灸神闕穴配合溫針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)，臨床療效顯著。此外，臨床上亦采用如耳穴療法、穴位貼敷、穴位注射等方法綜合治療，且療效均優(yōu)于單一治療[20]。除此之外，畢桂娟等研究證明[21]，長(zhǎng)期忍受經(jīng)期腹痛的女性其焦慮抑郁狀態(tài)相較于無(wú)痛經(jīng)的女性亦更為明顯，故需對(duì)患者耐心疏導(dǎo)，減輕其壓力，囑咐患者調(diào)暢心情，避免躁怒不安，切忌對(duì)月事產(chǎn)生焦躁恐懼心理。

縱觀本案，謹(jǐn)守病機(jī)，藥證契合，應(yīng)手取效，挽救頑疴。