陳程，王偉松，劉建和

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項(xiàng)或多項(xiàng)的癥狀，而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。FD 發(fā)病率高，雖不危及生命，但病程遷延且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量并增加治療難度。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特異性治療，臨床多采取抑制胃酸分泌、促胃腸動(dòng)力、根除HP 及抗抑郁等治療措施，雖起效快，但停藥易復(fù)發(fā)，且長期大量使用可引起頭痛、周身不適，甚至白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)[1]。

中醫(yī)歷史文獻(xiàn)中雖未記載功能性消化不良病名，但醫(yī)家根據(jù)臨床癥狀不同，將其歸為“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”等范疇。FD 患者常伴心慌害怕、緊張疲勞及失眠等焦慮抑郁情緒，此類患者病情易隨情緒波動(dòng)或誘發(fā)，歷代醫(yī)家多從肝論治，多以疏肝解郁，但仍有部分患者療效欠佳。通過臨床研究和大量臨床患者觀察發(fā)現(xiàn)，其雖病位在脾胃，受肝調(diào)控，但與心密切相關(guān)。周福生等[2]提出“心胃相關(guān)論”，論證了調(diào)節(jié)心神在 FD 治療中的重要地位。故筆者深入探析心肝與脾胃的相關(guān)理論聯(lián)系，總結(jié)心肝論治FD 的臨床辨治思路，特述錄于下，以饗同道。

辨治基礎(chǔ)

1 經(jīng)絡(luò)相通

經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、協(xié)調(diào)陰陽的通道，溝通臟腑與外周肢節(jié)、體表官竅，而臟腑關(guān)系不僅只存在于陰陽表里屬絡(luò)。如《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》言足太陰脾經(jīng)“其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中?！笨梢娖⑽附?jīng)絡(luò)循行皆與心相關(guān)，且心胃位置毗鄰，僅以膈相望，故心經(jīng)經(jīng)氣不利可傳導(dǎo)連及脾胃功能失常，反之亦可。《素問·平人氣象論篇》云“胃之大絡(luò)名曰虛里”，此虛里位置相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心尖搏動(dòng)處，與胃絡(luò)經(jīng)氣相通。另外亦有研究證明心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，可治療胃痛、嘔吐，脾胃經(jīng)穴的公孫、足三里又可治療胸痹[3-4]，側(cè)面印證了心胃經(jīng)絡(luò)互通的理論基礎(chǔ)。

肝脾均屬陰經(jīng)，二者起于足大趾，相互伴行于下肢內(nèi)側(cè)緣前后側(cè)，循行于足踝上八寸時(shí)交叉。《針灸·甲乙經(jīng)》指出肝脾交于三陰交，氣血融會(huì)，經(jīng)氣相通，主治所及。此外兩臟與奇經(jīng)八脈關(guān)系緊密，可寄奇經(jīng)加強(qiáng)經(jīng)氣互通，同時(shí)余經(jīng)筋、絡(luò)脈互通互聯(lián)，為“肝脾相關(guān)”提供了更豐富的解釋。

2 五行互制

2.1 心火與脾土相生 在五行學(xué)說中，心屬火，脾胃屬土，二者母子相生。心屬火，為陽中之太陽，稱為“陽臟”或“火臟”，如《血證論》中說：“心為火臟，燭照萬物?！毙年柍渥悖}通利，脾胃腐熟轉(zhuǎn)輸水谷，為五臟六腑運(yùn)送精微，猶如太陽普照，則大地的沉寒陰濕得以蘊(yùn)蒸，水氣流行不息，萬物賴以滋養(yǎng)。脾胃屬土，土爰稼穡，運(yùn)化水谷精微充盈心血。故陽明胃土必得心火溫煦乃能生化不息，心火亦必得脾土滋潤方可陽而不亢，故心與脾胃母子關(guān)系當(dāng)生制相衡，反之將出現(xiàn)母病及子或子病犯母。雖然在中醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)的“火不暖土”大都指腎陽虧虛而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失權(quán)，出現(xiàn)便秘、瀉痢等癥，然心為君火，腎藏相火，心火下移則腎水不寒，從這一層面而言，脾胃之土也有賴心火溫煦。

2.2 肝木與脾土相克 肝五行屬木，生理上肝木克約脾土，肝木條達(dá)則脾胃得疏。病理上分肝病傳脾和脾病及肝兩種。肝病傳脾又有虛實(shí)之候，肝木過旺屬實(shí)，氣有余而化火，過分伐脾，“木旺乘土”出現(xiàn)臨床常見的肝郁脾虛、肝胃郁熱等證；肝木過弱屬虛，疏泄不及，不能消食則“土壅木郁”，脾胃虛弱屬虛，“土虛木乘”，使虛者更虛[5]。脾有實(shí)邪亦可反侮于肝，由于脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，困遏脾氣，抑制肝膽疏泄，即脾病及肝?？梢姼纹⒚芮邢嚓P(guān)，脾病常伴有肝木失常?！督饏T要略》言：“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾?！敝胃蜗戎纹⒓仁窍劝参词苄爸胤栏尾髌ⅰ！杜R證指南醫(yī)案》提出：“培土必先制木”，治脾需調(diào)肝，若肝氣通暢則脾胃健而正氣充，升降相宜，藥盡其用，諸邪自去。

3 臟腑相關(guān)

3.1 心主血統(tǒng)五臟 “心主血”指既有心氣行血之力，又有心火化血之功。心氣充盈則推動(dòng)血行輸布全身，溫煦脾胃以助其運(yùn)化；脾為中焦厚土，脾氣健旺則轉(zhuǎn)輸水谷精微，上貫心肺，奉心火化赤成血，使心有所主?！靶闹髅}”以維持脈道通利，加之脾攝血行于脈內(nèi)，可使血脈暢通，血不妄行。若脾運(yùn)失常，氣血乏源致心失所養(yǎng)，將進(jìn)而導(dǎo)致血脈失和；而心血匱乏、心氣不行又阻礙脾胃健運(yùn)。故心脾功能相依，相互為病?！鹅`樞·邪客》中說：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魃裰荆偨y(tǒng)調(diào)攝人的精神活動(dòng)及五臟六腑的功能，故心神安定有助于脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而脾為太陰濕土，轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微化生氣血以涵養(yǎng)心神。張景岳言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！比纭熬脩]傷脾 ”實(shí)為應(yīng)于脾而動(dòng)于心，憂思不遂，正氣結(jié)于中焦阻脾礙胃；而脾失健運(yùn)，胃氣壅滯，致生化乏源無以養(yǎng)神，又可因虛致實(shí)，聚濕生痰，上擾心神，終致心脾兩虛。故功能性消化不良不單要治脾胃，還要調(diào)心，通過心統(tǒng)五臟而達(dá)到各臟腑整體協(xié)調(diào)的效果，屬于“和臟腑”“和陰陽”的理論范疇。

3.2 肝藏血助脾運(yùn) 肝氣疏散宣泄，可暢達(dá)氣機(jī)與調(diào)節(jié)情志。故脾胃的功能（運(yùn)化與受納）、升降特性均有賴于肝之疏泄。若肝氣失疏，脾胃升降失序，轉(zhuǎn)輸無道，則常導(dǎo)致“肝脾（胃）不和”。脾運(yùn)健旺，生血有源，且固行于脈內(nèi)，故肝有所藏。肝體陰而用陽，以氣為用，肝血充足才能疏泄有力。若脾不統(tǒng)血，失血過多，或脾虛生血不及，均可導(dǎo)致肝血不足，疏泄不及影響脾胃。另外情志舒暢有賴于肝氣調(diào)和氣血使心神得養(yǎng)，而肝氣郁結(jié)或亢逆所導(dǎo)致的抑郁、亢奮情緒，對于伴長期焦慮、失眠胸悶的FD 患者，無疑不是癥狀反復(fù)、甚至惡化失治的關(guān)鍵。故疏肝理氣，協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，條暢情志，有助于改善脾胃功能。

4 現(xiàn)代研究

祖國醫(yī)學(xué)中心、肝二臟通過在情志調(diào)理中的主要作用來影響脾胃功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和精神心理對胃腸道的調(diào)控機(jī)制不謀而合。FD 的發(fā)病與胃腸動(dòng)力、胃腸激素、內(nèi)臟感覺過敏、心理因素等多種病理生理學(xué)機(jī)制相關(guān)[6]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，精神障礙與 FD 的發(fā)病作用有較高的共病率[7]。Van Oudenhove L 等[8]通過臨床調(diào)查表明，存在內(nèi)臟感覺運(yùn)動(dòng)障礙的 FD 患者，其不適及疼痛水平與焦慮水平呈顯著正相關(guān)。精神心理變化可通過大腦邊緣系統(tǒng)和下丘腦影響植物神經(jīng)功能，通過內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、酶系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)的中介作用引起胃腸功能紊亂，并影響內(nèi)臟感覺發(fā)出的感知，即所謂的腦-腸軸[9]。在腦與消化道之間存在的聯(lián)系網(wǎng)中，擁有激素和神經(jīng)遞質(zhì)雙重功能的腦腸肽構(gòu)成其信息傳導(dǎo)的物質(zhì)基礎(chǔ)，它既可以參與大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制，又可直接作用于胃腸道神經(jīng)末梢和平滑肌，調(diào)節(jié)胃酸分泌、胃腸動(dòng)力、胃黏膜的血運(yùn)等。長期持續(xù)的情緒應(yīng)激干擾，從心理到生理引起腦-腸軸調(diào)節(jié)功能異常，導(dǎo)致腹痛脹、早飽感等消化不良癥狀。Fischler 等[10]從對 FD 患者心理因素與癥狀學(xué)的分析證明FD 是心理病理學(xué)和病理心理學(xué)相關(guān)的多方面的統(tǒng)一狀態(tài)。通過腦腸肽的研究可以反映神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道的干預(yù)及胃腸道自身的調(diào)控，進(jìn)而說明心理因素在脾胃調(diào)控環(huán)節(jié)的病理生理基礎(chǔ)，從而反映治心、調(diào)肝在FD 治療中占據(jù)舉足輕重的地位。

臨床應(yīng)用

FD 的中醫(yī)治療依據(jù)于辨證論治。脾胃虛弱，運(yùn)化失職是患病基礎(chǔ)；脾胃不足不能為胃行其津液，胃失和降是癥狀之因；肝主疏泄，最易郁結(jié)，橫犯中焦，肝郁是致病條件；心神不調(diào)則傷脾礙胃，脾虛胃壅又可影響心神，互為因果致病情遷延，為難治之因。故病機(jī)可概括為肝郁氣滯，脾胃虛弱，心神失調(diào)，情志不暢。從肝脾、肝胃同治，輔以安神；心脾、心胃同治，輔以調(diào)肝4 個(gè)層面辨治。

1 疏肝健脾，寧心安神

《素問·寶命全形論》：“土得木而達(dá)?！鼻橹静凰?，憂思恚怒郁而傷肝，使肝失條達(dá)，木不疏土，脾滯不運(yùn)，導(dǎo)致“木郁克土”之象；肝郁日久脾虛，升降不及，影響肝之疏泄終成“土壅木郁”之證。其病機(jī)關(guān)鍵在于氣郁失疏，臨床多有胃痛連脅，腹脹納呆，腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)癥狀。李教授[11]認(rèn)為，在此病治療中凡有氣滯表現(xiàn)者，均需治以疏肝理脾，方選四逆散加減。白芍味酸，得木氣最純，甘草味甘，得土氣最厚，合以柔肝健脾，加柴胡疏肝升陽、枳實(shí)理氣解郁。若脘痞口淡，少氣懶言，便溏等脾虛癥明顯者，選加黨參、山藥等補(bǔ)氣健脾，少佐砂仁、玫瑰花等理氣柔潤之品，使補(bǔ)而不滯、消不傷正；若脾虛水濕不運(yùn)，釀濕成濁壅塞中焦者，常佐蒼術(shù)、茯苓、白蔻等品健脾燥濕，使?jié)袢テ?，氣機(jī)暢達(dá)；若脾虛聚濕成痰，痰熱/痰濁上擾心神，則心煩不寐/健忘嗜臥者，治以健脾化痰寧心，方選黃連溫膽湯，益加煅龍骨、煅牡蠣?！侗静菥V目》中言龍骨“益腎鎮(zhèn)驚”，牡蠣“能補(bǔ)養(yǎng)安神”，龍牡配伍，法效桂枝甘草龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）中潛陽鎮(zhèn)驚，除煩安神之功。

2 疏肝清胃，瀉心安神

肝木得疏則胃土受納腐熟功能正常，胃司化源則肝有所藏，胃主通降亦有助于肝生。若思慮氣郁傷肝，肝橫逆犯胃作痛，胃氣郁滿中焦無法受納水谷之“實(shí)”，出現(xiàn)脅脹脘痞，嘈雜納呆，噯氣時(shí)作，舌淡紅，苔薄白，脈弦等肝胃氣滯之象。此時(shí)應(yīng)“通補(bǔ)陽明，開泄厥陰?！敝饕允韪魏臀福R證常選柴胡疏肝散加減。以氣郁脹滿為主者酌改枳殼為枳實(shí)，選加厚樸、砂仁、木香；嘔惡噯氣甚者加法夏；疼痛為主者多有氣血不和，故加川芎行氣止痛，配合延胡索、降香氣血同調(diào)。若肝失疏泄，胃氣不降，“濁氣在上，則生月真脹”，氣郁化火變生肝胃郁熱證，常見胃脘灼熱，嘈雜吞酸，口干口苦，煩躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)等癥，擬以柴胡疏肝散合用左金丸加減以疏泄肝熱，再加竹茹、鮮蘆根清胃熱，使邪熱去胃自安。若肝胃郁熱擾心，夜寐多夢者，方選化肝煎和導(dǎo)赤散加減，平氣逆而散郁火，瀉心養(yǎng)陰安神；胃屬腑以降為和，“腑宜通即是補(bǔ)”，若胃熱郁結(jié)中焦導(dǎo)致心下痞，可少加大黃與左金丸中黃連構(gòu)成仲景名方“大黃黃連瀉心湯”經(jīng)典藥對，取其氣，不取其味，清泄心胃二熱，治虛痞不傷正氣也。

3 健脾養(yǎng)心，補(bǔ)肝安神

心主神志，情志太過或不及皆耗血傷神，使人喜悲不止，常有精神恍惚、心悸眩暈、少寐健忘等；心病母病及子，亦可引起脾胃功能失常[12]，出現(xiàn)面色萎黃，腹脹便溏，食欲不振，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱等癥，終成心脾兩虛之證。針對這類患者，遲莉教授[13]在治療時(shí)倡導(dǎo)健脾養(yǎng)心之法，多選用歸脾湯加減。主以四君子湯甘溫補(bǔ)氣健脾，使氣旺血生；當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血，使氣固血充，為輔藥；遠(yuǎn)志、龍眼、酸棗仁養(yǎng)心安神補(bǔ)其母；木香理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍復(fù)運(yùn)中焦，使補(bǔ)而不滯，均為佐藥；姜棗調(diào)營衛(wèi)，和脾胃，資化源，為使藥。若病程日久或患者年高，長期營血供給不足，肝血虧虛，肝無所藏，魂不守舍加重失眠多夢，疏泄無度阻礙脾氣健運(yùn)，兼伴見雙目干澀，視物昏花，筋緩難行，爪甲無華等肝血虛癥，擬前方合補(bǔ)肝湯加減（《醫(yī)學(xué)六要》卷七），滋補(bǔ)肝血以促脾健神安。

4 和胃安神，滋陰疏肝

胃為水谷之海，六腑之大源也，飲食痰濁壅滯胃中則妨礙陰陽上下交通，阻滯氣機(jī)內(nèi)外出入。痰食阻胃則腹脹易飽，胃脘隱痛，不思飲食；腑氣不降則大便不爽，解之不盡或干結(jié)難解；胃氣不降，濁氣循胃絡(luò)上逆擾心則頭昏頭重，懈惰思臥，此乃濁邪郁胃，“胃不和”則神失常度。以上合并氣機(jī)不暢，當(dāng)從心、胃、肝論治，治以消積化痰以和胃安神，輔以疏肝，方擬枳實(shí)導(dǎo)滯丸合四逆散加減。益以菖蒲、遠(yuǎn)志，石菖蒲歸心、胃經(jīng)，化濕和胃，寧神益志[14]，遠(yuǎn)志亦有祛痰化濁，和胃安神之功，兩藥合用，取心胃同治之意。胃喜潤惡燥，若胃陰虧虛，可見胃痛隱隱，饑不欲食，津不上承則口干不欲飲；胃陰虧虛日久或胃中虛火上炎，均耗傷心陰，可見心煩心悸、焦思多慮，多夢形消；土虛木伐則肝火愈旺，肝郁陰虛可見胸脘脅痛，噯氣吞酸；伴見大便干，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)等陰虛癥候，辨治擬益胃養(yǎng)心以和胃安神，輔以滋陰疏肝，方用百合地黃湯合一貫煎加減，可選加白芍、炙甘草、麥冬等品。若胃損日久，瘀阻胃絡(luò)，瘀血循脈入心，心脈受阻，藏神失司。治擬化瘀和胃、通脈寧神為法，方選血府逐瘀湯合琥珀多寐丸加減[15]。

典型案例

張某，女，27 歲。2017 年4 月5 日初診?；颊咴V反復(fù)餐后胃脘飽脹感3 年余，胸悶脅脹，納差，口干苦，偶有噯氣，難睡易醒，虛煩多夢，常頭暈心悸，小便可，大便時(shí)干時(shí)稀，次/1 ～2d，月經(jīng)正常，時(shí)有經(jīng)前期乳房脹痛感，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。外院兩次胃鏡檢查均提示無明顯異常，外院其他體檢報(bào)告亦未見異常。追問個(gè)人史，訴其丈夫?qū)彝サ魂P(guān)心，自身工作繁忙，起居無常，精神壓力較大。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃痞（肝胃氣滯，心肝血虛證），治以疏肝和胃，養(yǎng)心柔肝。初診予柴胡疏肝散和酸棗仁湯加減，處方如下：柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)10g，陳皮6g，香附10g，川楝子6g，麥芽10g，山藥15g，酸棗仁15g，川芎6g，知母10g，茯苓15g，郁金10g，龍骨15g，牡蠣15g，甘草6g。14 劑，三九中藥顆粒沖服，日2 次溫服。囑患者擴(kuò)大社交圈，分散部分精力于朋友之間的情感交流，適度運(yùn)動(dòng)緩壓。

二診：2017 年4 月19 日，患者訴餐后飽脹感較前明顯緩解，納食、睡眠質(zhì)量明顯改善，心煩減，予原方去龍骨、牡蠣，加入茯苓10g，黨參15g，厚樸6g，繼服14 劑。三周后電話回訪，訴餐后飽脹消失，飲食正常，睡眠可，無心煩，半月余僅有1 次因工作入睡困難。

按：患者初診時(shí)主要表現(xiàn)為餐后飽脹，胸悶脅脹，納差等癥，此屬肝胃氣滯，胃失和降阻，宜主以疏肝以降胃，方選柴胡疏肝散加減，其中易枳殼為枳實(shí)并加川楝子增行氣之力，再加麥芽、山藥健胃消食和中?！拔覆缓蛣t臥不安”，本胃和則心神得安，然本病病程較長，長期臥寐不安，情志失和，氣郁化熱煎熬陰血致心肝血虛，魂不守舍，出現(xiàn)虛煩多夢，難睡易醒，頭暈心悸，口干苦等癥，故合用酸棗仁湯加龍骨、牡蠣、郁金。重用酸棗仁為君，以其甘酸質(zhì)潤，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝寧心；龍骨、牡蠣滋肝養(yǎng)血安神，茯苓寧心安神，知母苦寒質(zhì)潤，滋陰除煩，上俱為臣。君臣相伍，除煩安神以和胃；佐以川芎辛散行血中之氣，郁金疏肝解郁，清心涼血；甘草和中緩急為使。合方行補(bǔ)并施，養(yǎng)中兼清，使肝氣調(diào)暢，心肝血旺，胃和寐安。功能性消化不良主從心、肝辨治，收效良好。