孫 鈺，楊利學(xué)，譚龍旺，朱 偉

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是目前較為成熟的人工關(guān)節(jié)技術(shù)，1958年聚乙烯酸甲酯骨水泥首次應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)假體的固定，這成為現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標志，迄今已有六十多年的歷史[1]。隨著理念的不斷進步和技術(shù)的發(fā)展，其理論體系也逐步成熟。但由于術(shù)中創(chuàng)傷較大，出血量較多，THA術(shù)后疼痛長期困擾著患者，明顯降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也成為不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉的最主要原因[2]。

然而目前西醫(yī)針對THA術(shù)后疼痛的治療無規(guī)范統(tǒng)一的臨床方案，其術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式多種多樣，多模式鎮(zhèn)痛在眾多鎮(zhèn)痛方式中已得到公認[3]。但多模式鎮(zhèn)痛花費較大、副作用較多，且極少有人針對多模式鎮(zhèn)痛的效果進行橫向?qū)Ρ龋缗R床工作中很多人通過研究證明了圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的積極作用[4-6]，然而進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛時，由于鎮(zhèn)痛藥的作用機制不同，未有明確的橫向研究說明療效更好和副作用較小的鎮(zhèn)痛藥搭配方式。而近些年中醫(yī)藥治療THA術(shù)后疼痛以其療效確切、副作用小、花費少等特點與優(yōu)勢，其應(yīng)用越來越廣泛?；诖耍P者總結(jié)并綜述了近年來國內(nèi)外THA術(shù)后疼痛的病因、高危因素，以及中醫(yī)藥治療THA術(shù)后疼痛的作用機制。

1 THA術(shù)后疼痛的病因

THA術(shù)后疼痛的高危因素眾多，系統(tǒng)全面掌握THA術(shù)后疼痛的病因?qū)ζ涮弁吹闹委熅哂兄匾饔?。常見病因主要包括假體因素、手術(shù)因素、感染、患者因素等[7]。

1.1 假體松動 假體松動是THA術(shù)后疼痛較為常見的高危因素，GOODMAN S B[8]研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后人工假體松動的主要原因為術(shù)后髖關(guān)節(jié)間的摩擦與微動使其形成了微粒，同時微動與患者自身對于假體的異物反應(yīng)形成了界面組織，最終在手術(shù)部位形成了骨吸收因子，導(dǎo)致了骨質(zhì)的溶解破壞，使得假體松動。REGIS D等[9]對THA術(shù)后常見的假體松動類型及其引發(fā)疼痛的部位進行了統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床上假體松動最常見于人工髖臼的松動和股骨柄假體的松動，而不同部位的松動也可引起不同的臨床表現(xiàn)，如腹股溝區(qū)域疼痛最常見于人工髖臼的松動，而大腿中后部的疼痛常見于股骨柄假體的松動，長柄假體松動則可能合并膝關(guān)節(jié)疼痛。徐衛(wèi)東等[10]研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后由于體位的突然變化引發(fā)的疼痛，如從坐位到站立位或行走時的“開步痛”是術(shù)后假體松動的典型表現(xiàn)。莊華偉等[11]通過大樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，高齡或體質(zhì)量較大患者術(shù)后假體松動的概率較高。因此預(yù)防假體松動對于THA術(shù)后疼痛的控制顯得尤為重要。

1.2 手術(shù)因素 有部分學(xué)者[12-13]認為髓腔高壓癥亦可引起THA術(shù)后疼痛，在手術(shù)過程中由于擴髓腔的需要，導(dǎo)致大量骨松質(zhì)、脂肪組織及骨髓堆積于髓腔內(nèi)，而在安裝假體時強行封閉骨髓腔，造成了髓腔內(nèi)的骨松質(zhì)及血脂性滲出無法及時引流出髓腔，從而造成髓腔高壓進而引發(fā)疼痛。蒙輝能等[14]報告了4例由髓腔高壓引發(fā)THA術(shù)后疼痛的典型病例，經(jīng)髓腔鉆孔減壓引流后短時間內(nèi)疼痛得到緩解。同時手術(shù)過程中，假體柄在髓腔的占有率也是影響THA術(shù)后疼痛發(fā)生的因素之一。向孝兵等[15]在THA術(shù)后引發(fā)大腿疼痛的研究中發(fā)現(xiàn)，假體柄在髓腔內(nèi)占有比率失當是引發(fā)THA術(shù)后疼痛的常見原因。文立成等[16]對35例THA術(shù)后患者進行隨訪時發(fā)現(xiàn)，假體柄的髓腔占有率為70%～90%之間的患者發(fā)生THA術(shù)后疼痛的概率最高，而假體柄占有率大于90%的患者則極少發(fā)生疼痛。

1.3 感染 感染是THA術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，同樣也是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的主要原因。WU C L等[17]認為THA術(shù)后引發(fā)感染的危險因素有多種，如高齡、糖尿病、長期大量使用糖皮質(zhì)激素等，同時手術(shù)過程中醫(yī)者操作不當、術(shù)后引流時間長等因素均為THA術(shù)后感染的高危因素。各種原因?qū)е碌男g(shù)后感染會加重傷口周圍的組織水腫程度，升高血液中炎癥因子的水平，增加關(guān)節(jié)囊中的壓力，從而導(dǎo)致患者術(shù)后長時間劇烈疼痛。故術(shù)前對于這些高危因素的預(yù)防與控制既是減少術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險的重要措施，同時也能降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。熊國忠等[18]針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的病例進行分析，結(jié)果表明術(shù)后感染是其獨立危險因素。嚴冬雪等[19]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的18例患者進行研究，結(jié)果顯示患者均在手術(shù)后2個月內(nèi)發(fā)生疼痛，同時伴有白細胞和血沉升高，傷口紅腫，運動困難等。顏斌等[20]統(tǒng)計了38例THA術(shù)后晚期疼痛的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)26例患者的疼痛是由術(shù)后深部感染引發(fā)的。所以消除引起感染的高危因素、控制感染對于THA術(shù)后疼痛的預(yù)防具有重要作用。

1.4 患者因素 有研究表明[21]，THA術(shù)后疼痛的發(fā)生主要與患者的年齡、性別、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、心理狀況等一系列因素有關(guān)。GAGLIESE L等[22]通過大樣本的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，老年人常合并較多的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，這些基礎(chǔ)疾病常常成為THA術(shù)后疼痛的誘因。性別因素也可能成為THA術(shù)后疼痛的影響因素。ROSSELAND L A等[23]研究表明，女性患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率往往高于男性，這可能與激素的分泌水平相關(guān)聯(lián)。VANDENKERKHOF E G等[24]研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)前對于疼痛的認知也會影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。故術(shù)前針對性的對患者進行相關(guān)知識的宣教，使患者在手術(shù)前就對術(shù)后可能發(fā)生的疼痛有一個較為全面的認識可以極大減輕患者的焦慮感。適度的焦慮感不僅可以使交感神經(jīng)處于適度緊張狀態(tài)，而且可以使患者迅速適應(yīng)當前環(huán)境，但長期過度焦慮感可減少患者體內(nèi)去甲腎上腺素的分泌，從而可引起靜脈血栓的形成、增加患者術(shù)后發(fā)生疼痛的概率[25]。故術(shù)前對于不同人群針對性地進行預(yù)防能夠明顯降低THA術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

2 中醫(yī)學(xué)對THA術(shù)后疼痛的認識

中醫(yī)學(xué)將THA術(shù)后疼痛歸屬于“痛證”“痹病”的范疇，早在《靈樞·經(jīng)脈》中針對痛證就有“腰似折、髀不可以曲、腘如結(jié)、踹如裂”的描述。THA術(shù)后疼痛病位在筋膜與肌肉，即中醫(yī)學(xué)中“筋”的范疇。《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”?！鹅`樞·經(jīng)筋》中言：“經(jīng)筋之病，寒則筋急……”，痹病的發(fā)生因感受寒邪，寒氣阻滯氣血津液的運行，氣血凝滯，不通則痛。另一方面《類證治裁》云：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀,久而成痹?！庇捎赥HA術(shù)后正氣不足，氣血虧虛，營衛(wèi)之氣不能調(diào)和，此時外感風(fēng)寒濕氣，則會導(dǎo)致THA術(shù)后疼痛。即《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨要》云：“若素受風(fēng)寒濕氣,再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié),腫硬筋翻,足不能直行”。由此后代醫(yī)者在治療THA術(shù)后疼痛時多選用扶正補虛、溫通經(jīng)脈、補氣養(yǎng)血為治療大法，多有成效。

3 THA術(shù)后疼痛的中醫(yī)藥治療

3.1 針刺與耳穴治療 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針對針刺鎮(zhèn)痛就有“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中太陽正經(jīng)出血,春無見血”的描述。近年來，THA術(shù)后疼痛的治療也逐漸主張用非藥物療法替代傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物，而針刺、耳穴等中醫(yī)藥特色治療方式也成為了研究的重點[26]。

3.1.1 調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)分泌 中腦導(dǎo)水管處的某些特定細胞能夠通過針刺效應(yīng)激活，進而分泌5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)，最終達到抑制痛覺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用[27]。張吉等[28]認為疼痛可激活腦內(nèi)內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)，使其增加腦啡肽、孤啡肽等一系列抗痛神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而抑制痛覺傳導(dǎo)。而適當針刺治療不但能夠進一步刺激腦內(nèi)內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)，而且能夠促進脊髓中相關(guān)阿片肽系統(tǒng)釋放相應(yīng)遞質(zhì)，抑制神經(jīng)末梢產(chǎn)生P物質(zhì)，從而降低機體對于疼痛的反應(yīng)[29]。周長勝[30]在研究針刺對THA術(shù)后高齡患者凝血與應(yīng)激狀態(tài)的影響中發(fā)現(xiàn)，針刺特定穴位不但能夠調(diào)節(jié)年齡較大的THA術(shù)后患者的凝血，改善應(yīng)激狀態(tài)，而且能有效降低下肢血栓的發(fā)病率，抑制術(shù)后疼痛的產(chǎn)生。李陽陽等[31]采用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合腕踝針療法對35例行THA手術(shù)的患者進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比于單純使用自控鎮(zhèn)痛泵的對照組患者，35例治療組患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，且鎮(zhèn)痛藥用量與嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對照組。

3.1.2 抑制疼痛傳導(dǎo)ROMOLI M等[32]運用fMRI（功能性磁共振）證明了大腦軀體感覺特定區(qū)域與耳穴系統(tǒng)之間的聯(lián)系。ASHER G N等[33]通過耳穴結(jié)合生物全息理論發(fā)現(xiàn)，由于耳部分布有大量神經(jīng)，若身體某部分出現(xiàn)病變時，此異常信號會通過相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳至耳部，因此認為耳穴刺激可以達到改善局部癥狀，調(diào)節(jié)全身機能的作用?，F(xiàn)代研究認為，耳穴還可通過刺激下行傳導(dǎo)通路中的抑痛系統(tǒng)，減弱疼痛信號傳向脊髓，并同時釋放對機體起鎮(zhèn)痛作用的阿片肽，減輕疼痛[34-35]。USICHENKO T I等[36]采用耳穴治療THA術(shù)后患者，選取神門、丘腦等穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴治療能明顯抑制THA術(shù)后疼痛，且未見明顯不良反應(yīng)。GOERTZ C M等[37]研究表明，與對照組的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式比較，加用耳穴治療的實驗組獲得了更為理想的疼痛評分。李海洋等[38]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與對照組中的常規(guī)鎮(zhèn)痛手段比較，治療組中加用的耳穴鎮(zhèn)痛能夠更有效緩解THA術(shù)后疼痛，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且能降低不良反應(yīng)。

3.2 推拿治療THA術(shù)后局部血液循環(huán)障礙和致痛物質(zhì)堆積是術(shù)后產(chǎn)生慢性疼痛主要誘因，而局部應(yīng)用推拿手法可以有效增加患處血液循環(huán)，促進致痛因子吸收，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，介導(dǎo)神經(jīng)-體液傳遞[39]，從而達到減輕THA術(shù)后疼痛的作用。

3.2.1 促進血液循環(huán)、促進致痛物質(zhì)吸收THA術(shù)后早期由于血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部血腫消散緩慢、致痛物質(zhì)堆積，故產(chǎn)生疼痛，這恰好符合中醫(yī)學(xué)“不通則痛”的理論，而術(shù)后局部應(yīng)用推拿手法不僅可以促進患處的血液循環(huán)，還可以提高人體對疼痛的耐受，促進炎性致痛因子的吸收[40]。推拿療法可促進患處血液循環(huán)，促進鎮(zhèn)痛物質(zhì)的含量，加快致痛物質(zhì)的降解吸收，提高患者的痛閾[41]。正如《素問·舉痛論篇》中所云：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。CHO Y N等[42]研究發(fā)現(xiàn)適當?shù)耐颇檬址ㄖ委熌芫徑釺HA術(shù)后疼痛，改善患者的睡眠狀況，且隔日推拿1次的方式療效更為突出。

3.2.2 參與神經(jīng)-體液調(diào)節(jié) 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)是人體內(nèi)調(diào)節(jié)疼痛的兩大神經(jīng)遞質(zhì)，疼痛信號的傳導(dǎo)通過二者共同完成。有研究[43]表明，一定深度和一定節(jié)律的推拿手法能夠激活手術(shù)后患者體內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放，從而達到鎮(zhèn)痛作用。林彩霞等[44]通過動物實驗證實了推拿手法可明顯降低軟組織損傷家兔體內(nèi)5-羥色胺、兒茶酚胺、乙酰膽堿等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的含量，同時能提高β-內(nèi)啡肽等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的含量。推拿手法有利于術(shù)后疼痛的緩解，以及功能的恢復(fù)。

3.3 中藥治療《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“氣傷痛，行傷腫”，認為骨傷病發(fā)生后骨斷筋傷，血液妄行，氣滯血瘀，不通則痛。故中醫(yī)主張應(yīng)以活血通絡(luò)、消瘀止痛為大法治療THA術(shù)后疼痛[45]，正如《辨證錄·接骨門》中曰：“內(nèi)治之法必須以活血祛瘀為先，血不能活則瘀不能去，瘀不去則骨不接也”?，F(xiàn)代研究表明THA術(shù)后口服活血化瘀類中藥能夠擴張毛細血管、改善局部微循環(huán)、緩解術(shù)后疼痛、加快康復(fù)進程。

徐峰等[46]評價了活血止痛湯聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單用舒芬太尼比較，加用活血止痛湯能夠明顯降低患者疼痛，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，且不良反應(yīng)少。陳文輝[47]采用身痛逐瘀湯治療20例行THA術(shù)后的患者，觀察術(shù)后患處腫脹疼痛情況。結(jié)果表明，與氟比洛芬酯比較，實驗組患者THA術(shù)后疼痛發(fā)生率降低，且局部腫脹程度減輕。張從周等[48]采用獨一味膠囊治療THA術(shù)后患者，取得了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，進一步證明了口服活血化瘀類中藥在THA術(shù)后疼痛治療中的積極作用。故對于THA術(shù)后疼痛而言，早期應(yīng)用活血化瘀中藥能夠有效改善患處微循環(huán)，減少致痛物質(zhì)堆積，對術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)均具有較高的臨床價值。

4 中醫(yī)情志護理

中醫(yī)學(xué)認為，肝主疏泄，暢情志，具有調(diào)暢全身氣機的作用，情志異常可引起機體氣機不暢、臟腑功能紊亂，影響預(yù)后。而且對于一些行THA手術(shù)的患者，圍手術(shù)期焦慮是其產(chǎn)生術(shù)后多種并發(fā)癥的高危因素之一[49]。故采用移情相制、氣功調(diào)神的中醫(yī)情志護理方式對于抑制疼痛的產(chǎn)生具有較好效果[50]。有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理比較，中醫(yī)情志護理聯(lián)合穴位貼敷能夠促進THA術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)進程[51]。蔣玉華等[52]對86例老年髖部骨折的患者進行為期4周的護理干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與實施常規(guī)護理干預(yù)的對照組比較，加用中醫(yī)情志護理的實驗組能夠明顯提升髖部骨折術(shù)后療效，改善髖部活動度和舒適度。王慧[53]將80例行THA術(shù)后的患者隨機分成兩組，分別采用常規(guī)基礎(chǔ)護理和加用中醫(yī)情志護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志護理能有效減輕THA術(shù)后疼痛，促進患者康復(fù)，具有重要的應(yīng)用價值。

5 小結(jié)與展望

引起THA術(shù)后疼痛的高危因素主要包括假體因素、手術(shù)因素、術(shù)后感染、患者因素等，故圍手術(shù)期對于這些高危因素科學(xué)合理的預(yù)防能夠有效減少THA術(shù)后疼痛及一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。針刺、耳穴、中藥、推拿等中醫(yī)特色治療方式能夠通過不同作用機制對THA術(shù)后疼痛進行針對性治療，且在鎮(zhèn)痛的同時對于患者精神狀況、睡眠質(zhì)量等均有雙向良性調(diào)節(jié)作用[54]。

隨著THA術(shù)后疼痛研究的逐步深入，治療理念也逐漸由研究單一性質(zhì)的傷害性感受轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊咔榫w-術(shù)前認知-術(shù)后疼痛三位一體的多維度疼痛研究模式[55]，這恰好符合中醫(yī)整體觀念的基本特征。故在臨床工作中我們應(yīng)嚴格遵守鎮(zhèn)痛藥物的使用規(guī)范，對THA術(shù)后出現(xiàn)疼痛的患者善于運用中醫(yī)藥治療的方式，制定出個體化、針對性的治療方案。由于中醫(yī)藥治療THA術(shù)后疼痛的機制尚未得到全面闡釋，故哪些患者更能從中醫(yī)藥治療中獲益尚難以預(yù)測。這需要大量、規(guī)范的研究指導(dǎo)臨床，以便獲得更為滿意的療效。筆者認為，未來對于THA術(shù)后疼痛的治療必然是全方位、多模式、多維度的治療，而中醫(yī)藥以其獨特的優(yōu)勢其應(yīng)用前景也必將更加廣闊。