歐海濤，胡莉文

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液科，廣東 廣州 510405）

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊是其特征性表現(xiàn)，還可能伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、皮疹、瘙癢等全身癥狀[1]。2014年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析報告中表明，淋巴瘤的死亡率排在中國所有惡性腫瘤中的第10位[2]。近年來，國內(nèi)淋巴瘤的發(fā)病率呈上升趨勢[3]。西醫(yī)主要采用放療、化療、靶向治療、造血干細胞移植等療法。中醫(yī)學并無“淋巴瘤”病名的記載，但對于淋巴結(jié)腫大的闡述和證治的記載頗多，現(xiàn)代中醫(yī)學根據(jù)其淋巴結(jié)腫大的癥候，將淋巴瘤歸屬于“瘰疬”“筋瘤”“痰核”“惡核”或“陰疽”的范疇。丘和明教授（以下尊稱丘老）是全國著名中醫(yī)血液病專家，全國中醫(yī)師帶徒名老中醫(yī)，廣東省名老中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學首席教授，從事血液內(nèi)科臨床、教學和科研50余年，具有深厚的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，對于中醫(yī)藥治療淋巴瘤有著獨到的見解。丘老認為，在選擇合適的西醫(yī)治療方案的同時，運用中醫(yī)藥，從少陽辨治淋巴瘤，臨床療效顯著。筆者有幸隨丘老侍診兩年余，學習并總結(jié)了丘老從少陽論治淋巴瘤的學術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)將其論述如下，以饗同道。

1 少陽經(jīng)絡臟腑與淋巴組織的聯(lián)系

丘老認為，少陽經(jīng)絡臟腑與淋巴組織解剖生理聯(lián)系密切?！端貑枴り庩栯x合論篇》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！盵4]少陽的基本功能為樞轉(zhuǎn)氣機，開合表里內(nèi)外，使得氣機升降出入正常，維持氣血津液的正常運行。少陽經(jīng)位于半表半里之間，包含足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)，連接膽與三焦?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……下耳后……下頸，合缺盆，從缺盆下腋……循脅里，出氣街……；三焦手少陽之脈……其之者，從膻中上缺盆，上項，系耳后直上……從耳后入耳中，出走耳前……”[5]。少陽經(jīng)位于半表半里，經(jīng)絡循行經(jīng)過耳前、耳后、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝等部位?，F(xiàn)代醫(yī)學所言的淺表淋巴組織主要分布于耳前、耳后、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝、腘窩等部位，這與少陽經(jīng)循行路線大致相同。現(xiàn)代名老中醫(yī)劉邵武研究《傷寒論》，認為半表半里類似于血液循環(huán)系統(tǒng)及結(jié)締組織系統(tǒng)[6]，張?zhí)旌榈萚7]根據(jù)三焦的功能屬性、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學解剖學，認為三焦即網(wǎng)膜、腸系膜、輸尿管及腹腔淋巴系統(tǒng)。手、足少陽之經(jīng)脈臟腑與淋巴組織關(guān)系密切，若病變出現(xiàn)在少陽經(jīng)脈或臟腑，則會通過經(jīng)絡循行影響到淋巴組織，出現(xiàn)以淋巴結(jié)腫大為主癥的病證。如：《靈樞·經(jīng)脈》言病在足少陽之脈，“腋下腫，馬刀挾癭”[4]?！端氖バ脑础ゑю吒吩疲骸榜ю哒撸闵訇栔∫?。”[8]

2 少陽病與淋巴瘤

樞機不利為少陽病的基本病機。邪犯少陽，樞機不利，疏泄失職，條達失司，或累及膽腑，或致三焦不利，或他經(jīng)臟腑合病傳變，以致氣機升降出入、氣血津液運化失常。氣機升降失常是疾病發(fā)生的重要因素，而腫瘤的形成亦是氣血津液失調(diào)的結(jié)果[9]。丘老認為淋巴瘤的發(fā)病與痰、瘀、熱、毒密切相關(guān)，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，此與少陽關(guān)系密切。少陽樞機不利，氣機升降出入失常，氣血津液運行不暢，繼而出現(xiàn)痰濁、瘀血、熱毒內(nèi)生，痰瘀毒搏結(jié)于體內(nèi)發(fā)為淋巴瘤。

2.1 樞機不利，痰濁內(nèi)生 丘老指出，三焦的氣機升降出入異常是產(chǎn)生水濕痰濁的根本原因?！额惤?jīng)·藏象類》：“三焦氣治，則脈絡通而水道利”[10]。樞機不利，三焦氣化失司，水液代謝失常，水液停聚，痰濁內(nèi)生?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》中談到：“其為物則流動不測，故其為害”[11]。痰飲一旦產(chǎn)生，可隨氣流竄全身，外而肌膚、經(jīng)絡、筋骨，內(nèi)至臟腑、全身各處。正所謂“無痰不成核”[12]，痰濁隨少陽經(jīng)氣走三焦道路可到達全身各臟腑，停于耳周、頸項、腋下、臟腑等部位，久則出現(xiàn)局部痰核。丘老認為“痰”不僅是淋巴瘤形成過程中的病理產(chǎn)物，痰濁內(nèi)聚更是該病的致病因素。

2.2樞機不利，氣滯血瘀 少陽為氣之道路，樞調(diào)氣機，主導氣之運行，從而調(diào)節(jié)血、津液之運行。故而三焦暢通，膽疏泄失常，氣機才能調(diào)暢?！堆C論·便膿》載：“血者陰之質(zhì)也，隨其運行……氣滯則血瘀……故血之運，其主之?！盵13]正所謂氣為血之帥，氣行則血行，氣機暢達則血行無阻。少陽樞機不利，以少陽氣機郁滯為主，而氣機郁滯則血行不暢而瘀。氣機失常，水道不利，氣血津液運行不利而產(chǎn)生氣郁、血郁，留滯于人體，日久形成瘤。

2.3 樞機不利，熱毒內(nèi)生 明代《慎齋遺書·痰核》載：“痰核，即瘰疬也，少陽經(jīng)郁火所結(jié)?！盵14]少陽膽經(jīng)內(nèi)寄相火，所以一旦足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣郁滯，極易化熱化火。丘老以為，少陽樞機不利，少陽經(jīng)氣郁滯，相火逆行，郁久化熱傷津成毒，熱毒內(nèi)結(jié)，客于經(jīng)絡，瘤可成矣。有學者從信號傳導角度研究認為，少陽相火乃生發(fā)之源，人體的正常的生長發(fā)育及細胞的分化、成熟依賴少陽相火功能的正常發(fā)揮，少陽相火妄動離位，可誘發(fā)細胞異常分化、增殖，在局部表現(xiàn)為新生命的開始，與腫瘤的發(fā)生相似，少陽相火異?？梢鸢┌Y[15-16]。

少陽樞機不利，肝膽疏泄失常，三焦功能失司，痰瘀既成，留于體內(nèi)，與熱毒相搏結(jié)，留而不去，日久形成痰核，日益腫大，又耗傷氣血，久則表現(xiàn)為失榮，發(fā)為敗證。淋巴瘤病性屬虛實夾雜，病之初起以實證為主，痰瘀熱局限于局部，表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)進行性腫大，腫大的淋巴結(jié)表面光滑、活動可，質(zhì)地韌、飽滿、均勻，隨著病情的進展，熱毒內(nèi)結(jié)，耗灼津液，正氣漸虛，傷及其他臟腑，可出現(xiàn)體內(nèi)腫塊，腫大的淋巴結(jié)堅硬如石、發(fā)生粘連并且互相融合，甚致形成難愈合的潰瘍，且出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、皮膚瘙癢等全身癥狀，病至晚期，痰瘀毒凝結(jié)，乃致邪毒內(nèi)盛，耗傷氣血，日漸正氣空虛，正不勝邪，癌毒內(nèi)陷，臟腑功能衰竭，出現(xiàn)進行性消瘦、大骨枯槁、大肉陷下等癥狀。

3 從少陽論治淋巴瘤的臨床應用

丘老認為少陽樞機不利為淋巴瘤的核心病機，貫穿淋巴瘤發(fā)生發(fā)展的全過程。因此，臨床上治療淋巴瘤以調(diào)暢少陽樞機為基本治療原則，常以小柴胡湯為主方加減。小柴胡湯乃和解少陽第一方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗、人參、甘草共7味藥物組成，諸藥合用，少陽暢達，樞機得運，氣血津液運行輸布正常，痰瘀不成，乃治[17]。李達[18]在治療淋巴瘤時也常輔以和解之柴胡類方藥，臨證效果頗佳。更有臨床研究表明，小柴胡湯可影響通過影響NK細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和細胞因子等，實現(xiàn)抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，還可通過阻斷細胞周期、抑制增殖和誘導細胞凋亡以達到抗腫瘤作用[19-22]。隨著病情的進展，淋巴瘤在早期、中期和晚期的疾病特點各異，丘老提倡分期綜合治療，臨床治療在和解少陽的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證論治，隨證加減，分期而治，以達“立竿見影”之效。

3.1 初期 在和解少陽的基礎(chǔ)上，輔以理氣化痰、祛瘀散結(jié)。淋巴瘤早期，少陽樞機不利，痰、瘀初現(xiàn)，痰核初起，其不在臟腑，不變形軀，正氣尚足。此期屬邪實而正氣未虛，辨證多見氣郁痰凝、痰瘀互結(jié)之實證，臨床上多出現(xiàn)規(guī)則、質(zhì)地不硬、局部不紅不痛之痰核，常伴隨口干口苦、頭暈目眩、胸脅苦滿、心煩易怒、時有身熱、不欲飲食、舌質(zhì)淡或紅、苔白或微黃、脈弦滑或弦數(shù)等少陽失樞之癥。治療當以祛邪為主，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減，此時正氣尚旺，常易大補之人參為平和之黨參，輔以理氣化痰、祛瘀散結(jié)之藥物，常用陳皮、半夏、天南星、瓜蔞、薤白、白芥子、海藻、昆布、川芎、香附、當歸、玄參、芍藥、牡丹皮等。丘老指出，臨證用藥當辨清痰瘀之輕重。偏于痰結(jié)者重用陳皮、半夏、天南星、白芥子之品，陳皮、半夏最掃痰涎，白芥子善祛皮里膜外之痰，配合天南星增強化痰散結(jié)之功。偏于血結(jié)者重用川芎、玄參、牡丹皮、赤芍之類，川芎為血中氣藥，可散滯氣、破瘀血，與玄參、牡丹皮、赤芍等祛瘀散結(jié)以消瘰疬。

3.2 中期 在和解少陽的基礎(chǔ)上，輔以清熱解毒、軟堅散結(jié)，少佐益氣養(yǎng)陰之品。淋巴瘤中期，隨著病情的進展，少陽膽經(jīng)郁而化火，火毒內(nèi)生，熱毒與氣血痰瘀相搏，痰瘀毒滯留不散，交結(jié)成塊，可耗傷氣血津液。此期邪毒漸盛，邪毒入里，耗氣傷津，正氣漸虛，辨證多見瘀毒互結(jié)、熱毒壅盛，臨床上多出現(xiàn)頸項部痰核累累或如串珠、堅硬如石，常伴隨肝脾腫大、胸脅疼痛、心悸氣短、急躁易怒、煩熱盜汗、皮膚瘙癢、舌質(zhì)紅或暗或有瘀點、苔薄白或黃、脈弦澀或弦數(shù)等瘀毒內(nèi)盛津虧之象。治療當以祛邪與扶正并舉，在和解少陽的基礎(chǔ)上，守小柴胡湯為主方，輔以清熱解毒、軟堅散結(jié)之品，并少佐益氣養(yǎng)陰藥物。常用夏枯草、白花蛇舌草、貝母、三棱、莪術(shù)、蒲黃、五靈脂、丹參、牡蠣、鱉甲、白術(shù)、黨參、麥冬、太子參、石斛、沙參、玉竹等。丘老在此期常重用夏枯草、白花蛇舌草、貝母。有研究表明，夏枯草提取物可增強紫杉醇、多柔比星對淋巴瘤細胞的抑制作用[23]；白花蛇舌草具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫的作用[24]；浙貝母具有清熱化痰、散結(jié)消癰功效，《本草經(jīng)集注》記載：“安五臟，利骨髓”[25]。重用三藥，消癥散結(jié)之效益彰。

3.3 晚期 在和解少陽的基礎(chǔ)上，輔以滋補肝腎、補益氣血。病至晚期，痰瘀毒凝結(jié)，阻滯氣血，又產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，形成惡性循環(huán)，邪毒內(nèi)盛，則可耗傷大量氣血津液，氣血愈虛，乃至正氣空虛，正不勝邪，虛證日漸明顯。辨證多見肝腎陰虛、氣血虧虛。臨床上多出現(xiàn)頸項部、腋下及腹股溝等處串珠累累、堅硬如石、推之不移，常伴隨進行性消瘦、神疲乏力、頭暈眼花、心悸失眠、耳鳴、五心煩熱、脅痛、少氣懶言、食欲不振、面色晦暗或晄白、舌紅少苔或舌淡、苔薄白、脈細數(shù)或脈沉細無力等臟腑功能衰敗之象。治療當以扶正固本為主，此時以小柴胡湯為主方加減，此期正氣虧虛，顧護脾胃尤為重要，正所謂“留得一分胃氣，便得一分生機”，苦寒之黃芩用量當減少，一般6~10 g為宜，并輔以滋補肝腎、補益氣血的藥物。常用骨碎補、桑寄生、墨旱蓮、菟絲子、女貞子、枸杞子、黃精、熟地黃、山茱萸、白芍、鹿角膠、黃芪、白術(shù)、當歸、人參等藥物。丘老在臨證配伍用藥時不忘辨氣血陰陽虧虛之偏重。偏于肝腎陰虛者，重用熟地黃滋腎陰、益精髓，枸杞子、白芍柔肝養(yǎng)肝平肝，若陰虛火旺、五心煩熱可加知母、黃柏以清泄肝腎之火。偏于氣血虧虛者，重用黃芪、白芍、當歸、熟地黃、鹿角膠，黃芪補氣生血，白芍、當歸、熟地黃滋養(yǎng)心肝，補而不滯，鹿角膠乃血肉有情之品可填精補髓以養(yǎng)血，共奏氣血雙補之效。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1患者，男，39歲，2018年7月10日初診。主訴：口干、口苦1個月余。患者于2018年3月6日因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物9個月余”就診，查頸部CT考慮淋巴來源病變，淋巴瘤可能。2018年3月10日行“頸部腫物切除術(shù)”，術(shù)后冰凍切片病理檢查考慮為（頸部淋巴結(jié)）霍奇金淋巴瘤。病理活檢示：（頸部淋巴結(jié)）淋巴細胞豐富型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤；免疫組化示：CD20（-）、Pax-5（-）、CD3（-）、CD5(-)、CD30（+）、CD15（-）、Ki-67（+）；原位雜交示：EBER（-）。2018年3月12日PET-CT示：左側(cè)頸部（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)）、左側(cè)鎖骨上及縱膈（1組）多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團塊狀高代謝腫大淋巴結(jié)，考慮為淋巴瘤；脾臟體積增大，并右后部結(jié)節(jié)狀高代謝病灶，考慮為淋巴瘤浸潤。2018年3月17日至2018年7月9日行4程ABVD方案化療?；颊呓?個月出現(xiàn)口干、口苦等不適，遂至丘老門診就診?？淘\：神清，精神一般，口干、口苦，心煩易怒，兩脅痛，納呆，眠差，難入睡，大便偏干，小便正常。查體：左側(cè)頸部觸及一腫大淋巴結(jié)，直徑約0.8 cm，腫大淋巴結(jié)邊界清晰，質(zhì)硬，無壓痛，活動度可；舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈弦滑。平素性情急躁。西醫(yī)診斷：淋巴細胞豐富性經(jīng)典型霍奇金病（Ⅲ期）。中醫(yī)診斷：惡核（氣郁痰結(jié)）。治法：和解少陽、理氣化痰散結(jié)。處方：北柴胡12 g，黃芩15 g，法半夏15 g，陳皮10 g，黨參15 g，生姜10 g，大棗10 g，竹茹10 g，浙貝母15 g，赤芍15 g，枳殼10 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎至250 mL，復煎1次，分2次溫服。中成藥：溫膽片（院內(nèi)制劑，組成保密），口服，4片/次，3次/d。

2診：2018年7月25日，患者神清，精神可，無口干、口苦，無脅痛，睡眠稍改善，仍有心煩易怒，胃納可，大便仍偏干，小便正常；舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈弦滑。予前方加梔子10 g，郁金10 g。14劑，1劑/d，水煎至250 mL，復煎1次，分2次溫服。續(xù)服溫膽片。

3診：2018年8月10日，患者神清，精神可，諸癥明顯改善，偶有口干，余無不適。淋巴結(jié)查體基本同前，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：柴胡12 g，黃芩15 g，法半夏15 g，白芥子10 g，天南星10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，浙貝母15 g，夏枯草15 g，太子參15 g，麥冬15 g，甘草6 g。30劑，1劑/d，水煎至250 mL，復煎1次，分2次溫服。停服溫膽片。

4診：2018年9月12日，患者神清，精神可，未訴特殊不適，二便正常。查體：左側(cè)頸部觸腫大淋巴結(jié)較前稍縮小，直徑約0.5 cm；舌淡紅，苔薄白，脈弦。予3診處方30劑，1劑/d，水煎至250 mL，復煎1次，分2次溫服。此后患者數(shù)次復診，未見上述癥狀。

按語：患者為中年男性，為霍奇金淋巴瘤化療后就診。本例患者初診主要表現(xiàn)為時有身熱，口干、口苦，心煩易怒，兩脅痛，納呆，眠差，難入睡，大便偏干，結(jié)合舌質(zhì)紅、苔微黃膩、脈弦滑等舌脈表現(xiàn)，四診合參，辨病為“惡核”，辨證當屬“氣郁痰結(jié)”。由于少陽樞機不利，氣血津液運行失常，痰瘀內(nèi)生，發(fā)為痰核。而患者中年得病，郁郁不得志，日久情緒不佳，肝氣郁結(jié)，乃至少陽樞機失調(diào)更甚。少陽膽腑氣機郁滯，膽汁不循其道，上泛至口，故見口苦；郁久膽火內(nèi)盛，耗傷津液則口干、大便干，膽火擾心則心煩、眠差；足少陽經(jīng)循脅肋部走行，故見脅痛；少陽樞機失調(diào)，陽明氣機受阻，故見納呆。舌質(zhì)紅、苔微黃膩、脈弦滑均為氣郁痰結(jié)之佐證。本病屬淋巴瘤早期，邪氣實而正氣尚足，治宜祛邪為主，以和解少陽、理氣化痰散結(jié)為法，方以小柴胡湯為主方加減，輔以化痰散結(jié)之品。丘老在運用小柴胡湯治療淋巴瘤患者，柴胡劑量一般在10~15 g，方中柴胡苦平升散，透解郁熱，疏達經(jīng)氣，黃元御《長沙藥解》載：“瘰疬之證因足少陽之逆，宜柴胡”[26]；而黃芩苦寒，清瀉郁熱，實乃和解少陽之要藥，黃芩用量不宜過大，苦寒易傷脾胃，6~15 g為宜；半夏化痰散結(jié)；陳皮燥濕化痰；丘老考慮患者正氣尚足，遂易大補之人參為平和之黨參，取其補中益氣生津之效；甘草、大棗調(diào)和胃氣。諸藥合用，邪氣可解，少陽得和，樞機開合得利。再配合竹茹清熱解渴除煩，浙貝母清熱化痰散結(jié)，赤芍清熱涼血活血，枳殼理氣消痰。另外加服用院內(nèi)制劑溫膽片清膽和胃，理氣化痰，中藥湯劑與中成藥相輔相成。2診時，患者大部分癥狀改善，治療有效，但患者仍心煩易怒，考慮患者久病肝氣郁結(jié)、氣郁化火較甚，予前方基礎(chǔ)上加梔子清心火除煩郁，郁金清肝泄熱，行氣解郁。3診時，患者癥狀基本改善，局部有小淋巴結(jié)腫大，考慮患者此時少陽氣機已恢復，但局部痰瘀仍未除去，治療上仍應攻邪。在原方基礎(chǔ)上去補益之黨參、生姜、大棗，予白芥子祛除皮里膜外之痰，天南星加強半夏化痰散結(jié)之功，赤芍、牡丹皮涼血活血以消瘀，浙貝母、夏枯草清熱化痰散結(jié)，患者仍偶有口干，予太子參、麥冬益氣生津止渴?；颊呱訇枤鈾C乃復，癥狀基本改善，本次處方已強化化痰散結(jié)之功，故停用溫膽片。4診時，患者未訴特殊不適，局部小淋巴結(jié)有縮小趨勢，繼續(xù)予前方治療?；颊咂陂g行放療，后定期門診中醫(yī)藥調(diào)理，無再訴上述癥狀。

4.2 驗案2患者，女，76歲，2019年7月26日初診。主訴：頭暈、乏力2個月余?；颊哂?019年4月洗澡時發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部可觸摸不規(guī)則腫塊，2019年5月20日就診，查頸部彩超：左側(cè)頸部及鎖骨上窩多發(fā)實性結(jié)節(jié)，考慮異常淋巴結(jié)，建議穿刺檢查。2019年5月29日性左頸淋巴結(jié)穿刺活檢，病理提示：濾泡性淋巴瘤，Ⅰ級；免疫組化示：瘤細胞CD20（+）、CD79a（+）、CD3（-）、CD5（-）、CD21（+）、CD10（+）、Bcl-2（+）。2019年6月18日PET-CT：左側(cè)頸部（Ⅰ-Ⅴ區(qū)）、左側(cè)腮腺深部、右側(cè)頸部（Ⅰb、Ⅱ區(qū)）、頸部（Ⅵ區(qū)）、右肩三角肌后間隙、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)胸小肌后間隙、雙側(cè)鎖骨上區(qū)、縱膈（3A）、右側(cè)背闊肌深面、右膈上、雙側(cè)膈肌角后間隙、雙側(cè)腎門區(qū)、肝門區(qū)、左側(cè)腎周、腹膜后、大網(wǎng)膜、腸系膜間、右側(cè)髂窩、雙側(cè)髂血管旁及雙側(cè)腹股溝見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及不規(guī)則團塊狀放射性攝取異常增高影，最大范圍9.9 cm×5.3 cm×10.1 cm。CT于上述部位見腫大淋巴結(jié)及軟組織腫塊影，邊界不清，部分相互融合成團塊，其后腹膜后及腸系膜間病灶包繞臨近血管，與之邊界不清，全身多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團塊狀不同程度高代謝病灶，考慮為淋巴瘤多發(fā)浸潤；右腎結(jié)節(jié)狀高代謝病灶，大小約2.0 cm×3.1 cm×3.6 cm，考慮為淋巴瘤浸潤。2019年6月19日骨髓涂片示：骨髓增生活躍，偶見原幼淋細胞；骨髓流式細胞免疫熒光分析報告：粒系、單核細胞表達未見明顯異常；骨髓活檢：增生性骨髓象，造血面積占40%，三系造血細胞數(shù)量大致正常，細胞分化良好；免疫組化示：MPO（+）、CD61（+）、CD71（+）。診斷為“濾泡性淋巴瘤（1級ⅣBX期FLIPI-2 4分 高危組）”，交代病情及預后，建議患者行R-CHOP方案治療，患者拒絕行化療?；颊咚熘燎鹄祥T診尋求中醫(yī)藥治療?？淘\：神清，精神疲倦，頭暈，肢體乏力，少氣懶言，心悸失眠，自汗怕冷，食欲不振，胃納差，大便二日一行，小便正常。近1個月體質(zhì)量下降2.5 kg。查體：雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝可觸及不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬如石，推之不移；舌淡暗，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：濾泡性淋巴瘤（1級ⅣBX期FIPI-2 4分高危組）。中醫(yī)診斷：惡核（氣血虧虛）。治法：益氣養(yǎng)血。處方：北柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏15 g，人參15 g，生姜10 g，大棗10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，當歸10 g，白芍15 g，煅牡蠣20 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎至250 mL，復煎1次，分2次溫服。

2診：2019年8月13日，患者神清，精神改善，頭暈、肢體乏力、睡眠情況、自汗較前稍改善，偶有心悸，怕冷，食欲、胃納改善不明顯，大便二日一行，小便正常；舌淡暗，苔薄白，脈沉細。予前方基礎(chǔ)上加山藥20 g，砂仁10 g，川芎10 g，黃芪增至30 g，白術(shù)增至20 g。14劑，1劑/d，水煎至250 mL，復煎1次，分2次溫服。

3診：2019年8月28日，患者神清，精神一般，諸癥較前好轉(zhuǎn)；舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。守2診方鞏固2個月。服藥后患者自覺癥狀明顯改善，堅持門診中醫(yī)藥治療，基本予小柴胡湯為主方加減以調(diào)和少陽氣機，輔以扶正化痰、祛瘀散結(jié)等治療方法，提高了患者的生活質(zhì)量及免疫功能，隨訪至2020年8月20日，患者生活如常人，實現(xiàn)“帶瘤生存”的目標。

按語：患者老年女性，確診為濾泡性淋巴瘤，未經(jīng)系統(tǒng)抗腫瘤治療。患者初診時主要表現(xiàn)為神疲、頭暈、乏力、少氣懶言等一派虛象，結(jié)合患者舌淡暗、苔薄白、脈沉細等舌脈表現(xiàn)，四診合參，辨病為“惡核”，辨證當屬氣血虧虛。由于少陽樞機不利，氣血津液運化失常，痰瘀毒始生，交結(jié)體內(nèi)，發(fā)為惡核。緣于患者年事已高，正氣不足，氣血化生不足，罹患此難，正氣愈虛，痰瘀毒內(nèi)盛，阻滯氣血，耗傷大量氣血津液，以致氣血虧虛。氣血不足，不能上榮頭目，故見神疲、頭暈；不能濡養(yǎng)四肢，故見肢體乏力；不能滋養(yǎng)心脈，故見心悸失眠。患者年老體弱，脾腎之氣漸衰，腎乃先天之本，腎氣不足，固攝失司，故見怕冷自汗，脾乃后天之本，脾氣虧虛，運化水谷無力，故見食欲不振、胃納差。舌脈均為氣血虧虛之佐證。本例患者屬淋巴瘤晚期，邪毒內(nèi)盛，臟氣虛損，正氣虧虛，抗邪無力，故治療當以扶正固本為主，以補益氣血為法。治病求本，以和解少陽為其基本治療則。方以小柴胡湯為主方加補益氣血之品。方中柴胡、黃芩和解少陽以調(diào)達少陽樞機，半夏、生姜化痰消飲以暢達三焦水道，少陽樞機得復，氣血津液輸布得當，痰瘀不成，痰核不長；人參、大棗、甘草扶助少陽正氣；黃芪甘溫，補氣生血而益肌表以止汗；白術(shù)益脾精、養(yǎng)胃氣以生氣血；當歸養(yǎng)血活血；白芍酸甘，滋養(yǎng)心肝以調(diào)和陰陽；牡蠣咸平軟堅，性澀能斂心神而止驚悸。丘老以為，患者初診之時，一派虛弱之象，不可過補，補益之品劑量不可過大，故在使用補益之藥物時，用藥劑量在10~15 g，需循序漸進，徐徐圖之。2診時，患者精神、頭暈、乏力等較前緩解，考慮此法有效，繼續(xù)沿用前方，稍微加大黃芪、白術(shù)用量以補益正氣，并加血中氣藥之川芎以理氣行血；另外，患者食欲、胃納仍欠佳，予加用甘平之山藥以補中益脾和胃，砂仁和中調(diào)滯以復脾胃之升清降濁。3診時,患者諸癥明顯改善，初見成效，繼續(xù)予前方鞏固?；颊唛T診隨診，未見上述癥狀再發(fā)。

兩案同為淋巴瘤，其治法、用藥雖不盡相同，但都以和解少陽為基本治療原則。丘老強調(diào)，少陽樞機不利為淋巴瘤的核心病機，貫穿淋巴瘤發(fā)病進展的全過程，因此當謹守病機，從少陽入手，以調(diào)暢少陽樞機為基本治療原則，有提綱挈領(lǐng)之效，是淋巴瘤治療的根本大法。臨證時需辨清早中晚期、辨清虛實，辨證用藥上以小柴胡湯為基礎(chǔ)方靈活運用加減，可使得氣機暢、三焦通、痰瘀去、熱毒清，正氣復來，提高臨床療效。