黃天驕，王育林

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

帶下，一般認為有廣義與狹義之分。廣義“帶下”泛指古代婦產(chǎn)科疾病?！稘h語大詞典》釋：中醫(yī)學(xué)以為帶脈環(huán)繞人體腰部一周，猶如腰帶。凡帶脈以下，名曰“帶下”，故婦科病統(tǒng)稱為帶下［1］?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人之病……此皆帶下，非鬼神。”尤在涇纂注：“帶下者，帶脈之下，古人列經(jīng)脈為??；凡三十六種，皆謂之帶下病，非今人所謂赤白帶下也”［2］。這種解釋代表了中醫(yī)學(xué)界的普遍觀點。學(xué)者認為，《金匱要略》解釋含混的三十六種帶下疾病在《諸病源候論》中得以闡明，“帶下”特指“沃與血相兼，帶而下”為主證的婦科疾病，狹義“帶下”的概念從此確定［3］。但考查漢魏前后的醫(yī)籍可以發(fā)現(xiàn)，“帶下”本義很可能不是帶脈之下，且“帶下”狹義化概念的產(chǎn)生也并非簡單的從廣泛到具體、從模糊到清晰的過程。巢元方引用仲景醫(yī)書時，存在多處“誤讀”現(xiàn)象。

1 “帶下”誤為“帶脈之下”

“帶下”一詞最早見于《素問·骨空論》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！保?］后人多以為“帶下”為“帶脈之下”。如陳自明《婦人大全良方·崩中帶下方論》云：“脈有數(shù)經(jīng)，名字不同，奇經(jīng)八脈，有帶在腰，如帶之狀，其病生于帶脈之下。其有冷熱者，即隨其性也。又號崩中者，二帶之下，別名也”［5］。

帶脈為奇經(jīng)八脈之一，《素問·痿論》謂：“陰陽總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈?！保?］《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎出屬帶脈”［6］。這是“帶脈”出現(xiàn)于現(xiàn)存中醫(yī)古籍的最早例證。不過，考查馬王堆漢墓帛書，無論是成書早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《五十二病方》，還是專論經(jīng)脈的《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》，都沒有記載“帶脈”。由此推測，“帶脈”要在戰(zhàn)國晚期或西漢才被發(fā)現(xiàn)。那么，從它被記載到醫(yī)籍，再到借指某類疾病，需要更長的時間。而據(jù)《史記·扁鵲倉公列傳》載，生活于戰(zhàn)國初期的扁鵲“過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)”，如果“帶下醫(yī)”反映了當時語境，則“帶下”之“帶”很有可能不是“帶脈”。

帶，本義為大帶，束衣的腰帶?！对姟ばl(wèi)風(fēng)·有狐》曰：“心之憂矣，之子無帶”?！睹珎鳌分^：“帶，所以束申衣也”。高啟東《帶下考》認為，“帶下”當指束帶以下的部位，依據(jù)的材料是《說文》中：“帶，紳也。男子鞶帶，婦人帶絲”?！墩撜Z》中有：“束帶立于朝”。劉寶楠《論語正義》中亦有：“束，縛也，帶系于腰，所以整其衣，故曰束帶”［7］。但文中并未解釋“帶下”之“帶”為何不是帶脈。《禮記》曰：“凡奉者當心，提者當帶。高下之節(jié)?！笨追f達疏曰：“帶有二處，朝服之屬，其帶則高于心，深衣之類，其帶則下于脅。何以知然？《玉藻》說大帶云：‘三分帶下，紳居二焉?！濋L三尺，而居帶之下三分之二，則帶之下去地四尺五寸矣。人長八尺為限，若帶下四尺五寸，則帶上所余正三尺五寸，故知朝服等帶則高也。而《深衣》云：‘帶下毋厭髀，上毋厭脅，當無骨者?！手钜轮畮t下也。今云‘提者當帶’，謂深衣之帶。且古人恒著深衣，此明平常提奉，故益可知也。［8］”通過這段注釋，可知古人在著深衣時，腰帶的位置下不可壓住股骨，上不可壓住肋骨，而要系在二者之間無骨的部位。這里的“帶下”，與后世所謂經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾病的發(fā)生部位相一致。又《脈經(jīng)·平帶下絕產(chǎn)無子亡血居經(jīng)證》曰：“假令病者言，我不欲飲食，聞谷氣臭者，病為在上焦；假令病者言，我少欲飲食，不食亦可，病為在中焦；假令病者言，我自欲飲食如故，病在下焦，為病屬帶下”［9］?！皫隆眱H就下部而言。此外，孫思邈《千金翼方》記有“婦人縵下十二病絕產(chǎn)，一曰白帶；二曰赤帶；三曰經(jīng)水不利……十二曰夢與鬼為夫婦”［10］。縵，為絲織品，本義為文飾的繒帛?！洞呵锓甭丁ざ戎啤吩唬骸笆艘驴z?！钡教拼翱z”又有回環(huán)的義向，如劉禹錫《途中早發(fā)》中：“流水隔遠村，縵山多紅樹”，杜牧《阿房宮賦》：“廊腰縵回?！笨z，與腰帶、束帶意義相近。因此，“帶下”的本義并非“帶脈之下”。

2 《諸病源候論》“誤讀”舉例

巢元方在《諸病源候論·婦人雜病諸候》“帶下候”云：“五臟之色，隨臟不同，傷損經(jīng)血，或冷或熱，而五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶五色俱下”。“帶下青候”云：“肝臟之色青，帶下青者，是肝臟虛損，故帶下而挾青色”［11］。并以帶下黃候、赤候、白候、黑候分別對應(yīng)脾、心、肺、腎。又設(shè)“帶下月水不利候”“帶下月水不通候”“帶下三十六候”“帶下無子候”。據(jù)此，后世多認為狹義“帶下”的出現(xiàn)與“帶下”分類的細化始于巢元方。筆者將《諸病源候論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《脈經(jīng)》等相關(guān)條文比較后發(fā)現(xiàn)，巢元方的“帶下”理論是建立在“誤讀”仲景文本之上的。

2.1 “三十六病”虛數(shù)誤作實指巢元方所述“三十六疾”源于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》帶下“三十六病”?！督饏T要略》原文為：“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕；至有歷年，血寒積結(jié)胞門。寒傷經(jīng)絡(luò)，凝堅在上，嘔吐涎唾，久成肺癰。形體損分，在中盤結(jié)，繞臍寒疝；或兩脅疼痛，與臟相連；或結(jié)熱中，痛在關(guān)元。脈數(shù)無瘡，肌若魚鱗，時著男子，非止女身。在下未多，經(jīng)候不勻，令陰掣痛，少腹惡寒；或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩。奄忽眩冒，狀如厥癲；或有憂慘，悲傷多嗔。此皆帶下，非有鬼神，久則羸瘦，脈虛多寒；三十六病，千變?nèi)f端”。［12］

許多醫(yī)家認為，三十六病是指“十二證、九痛、七害、五傷，三痼”，如孫思邈（《備急千金要方》）、尤在涇（《金匱要略心典》）、陳修園（《金匱要略淺注》）等，黃元御《金匱懸解》則提出三十六病是婦人妊娠、產(chǎn)后、雜病的總數(shù)。前說從《諸病源候論》而來，巢元方所論帶下“三十六疾”包括“十二癥、九痛、七害、五傷、三痼”，其中的十二癥指十二種帶下異常：“一者如膏，二者如青血，三者如紫汁，四者如赤皮，五者如膿痂，六者如豆汁，七者如葵羹，八者如凝血，九者如清血，血似水，十者如米汁，十一者如月浣，十二者經(jīng)度不應(yīng)期也?！辈⒄f：“三固者，一者月水閉塞不通，其余二固者，文缺不載。而張仲景所說三十六種疾，皆由子臟冷熱勞損，而挾帶下，起于陰內(nèi)。條目混漫，與諸方不同，但仲景義最玄深，非愚淺能解，恐其文雖異，其義理實同也”［11］。無論是“三十六疾”還是“十二證”，數(shù)字均為實指。《金匱要略》中的三十六疾是否指具體的三十六種疾病呢？如果是，仲景既提出三十六疾，為何不將每種疾病列舉出來，湊成三十六之數(shù)？如果不是，“三十六”又從何而來？

仔細分析，“三十六病”所指仍是廣泛婦科病，且“三十六”當為虛數(shù)，而非實指。這不是僅憑內(nèi)容和韻文語感做出的推測，它符合古人慣用的語例。劉師培《古書疑義舉例補》中有“虛數(shù)不可實指之例”，謂：“古人于數(shù)之繁者，則約之以百，如百工，百物，百貨，百谷是也”。［13］以及“古人于浩繁之數(shù)，有不能卻指其目者，則所舉之數(shù)，或曰三十六，或曰七十二，如三十六天，三十六宮是也。三十六天之例，與九天同；三十六宮之例，與千門萬戶同，不必泥定數(shù)以求也。［13］”百、三十六、七十二均為約計之詞，而“十二”也常常用來形容數(shù)量之多或程度之深，如南朝王融《望成行》：“金城十二重，云氣出表里”。

這種用法在當時的醫(yī)籍中也很常見，如《神農(nóng)本草經(jīng)》：“牡狗陰莖，味咸，平。主傷中，陰痿不起，令強熱大，生子，除女子帶下十二疾?！碧蘸刖啊睹t(yī)別錄》載玉泉治婦人帶下十二病，代赭主帶下百病，桃毛主帶下諸疾?！皫率病薄皫掳俨　迸c“帶下諸疾”大意相同。巢元方在闡釋狹義帶下理論時，引仲景之說，內(nèi)容較之更加豐富具體，后人便認為他彌補了仲景認識的不足，甚至照搬《諸病源候論》為《金匱要略》做注。事實上，他僅僅借用了《金匱要略》的數(shù)目，虛數(shù)誤作實指，與仲景并無直接的承襲關(guān)系，且為求數(shù)字相合，不免有牽強附會之處。

2.2 不解“大名冠小名”之古書通例比對《諸病源候論》與《金匱要略》相關(guān)段落，我們還可發(fā)現(xiàn)巢元方更改仲景原文的情況?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去?！保?2］《諸病源候論》曰：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮發(fā)熱，小腹里急痛，腹?jié)M，手掌熱煩，唇口干燥。此因曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在小腹不去，此疾必帶下。［11］”巢元方將“屬帶下”改為“必帶下”，從“屬于婦科疾病”到“必有帶下之癥”，意義相差甚遠。

在巢元方之前，“帶下”常指廣義的婦科疾病。如《素問·骨空論》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”［2］。即以“帶下”統(tǒng)稱婦科疾病，具體病證則為“瘕聚”“經(jīng)水不利”等。《諸病源候論》中“帶下月水不利候”“帶下月水不通候”“帶下無子候”等篇目的命名保留了古書用法，但具體論述則出現(xiàn)偏離。如“帶下月水不利候”云：“血性得寒則澀，既為風(fēng)冷所乘，故帶下而血澀，所以月水不利也”，將月水不利作為帶下病的繼發(fā)癥狀?！皫聼o子候”又說：“帶下無子者，由勞傷于經(jīng)血，經(jīng)血受風(fēng)邪則成帶下。帶下之病，沃與血相兼，帶而下也。病在子臟，胞內(nèi)受邪，故令無子也”，帶下病與陰道異常出血混亂不清。

俞樾《古書疑義舉例》中“大名冠小名例”云：“《荀子·正名》曰：‘物也者，大共名也；鳥獸也者，大別名也?！钦傥?，有共名別名之殊。乃古人之文，則有舉大名而合之于小名，使二字成文者。如《禮記》言‘魚鮪’，魚其大名，鮪其小名也；《左傳》言‘鳥烏’，鳥其大名，烏其小名也；《孟子》言‘草芥’，草其大名，芥其小名也；《荀子》言‘禽犢’，禽其大名，犢其小名也：皆其例也。［13］”《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》的用法當符合此例，卻被巢元方忽視?！睹}經(jīng)·平郁冒五崩漏下經(jīng)閉不利腹中諸病證》曰：“白崩者形如涕；赤崩者形如絳津；黃崩者形如爛瓜；青崩者形如藍色；黑崩者形如衃血也”［9］。而《諸病源候論》對“帶下”的定義是“疾與血相兼，帶而下也”，導(dǎo)致在一段歷史時期內(nèi)，“崩漏”與“帶下”常常混為一談。

3 結(jié)論

宋以前，醫(yī)家多偏重胎產(chǎn)而忽視經(jīng)帶，從醫(yī)書的編排次序上可見一斑?！督饏T要略》婦科病部分依次為“妊娠病”“產(chǎn)后病”“雜病”；《脈經(jīng)》中有“妊娠分別男女將產(chǎn)諸證”“平郁冒五崩漏下經(jīng)閉不利腹中諸病證”；《千金要方》中，“求子”列于第一，“月水不通”“赤白帶下崩中漏下”“月水不調(diào)”位于最末。宋代婦產(chǎn)科理論逐漸成熟，醫(yī)家認識到經(jīng)帶疾病的重要，且與胎產(chǎn)關(guān)系密切。從宋代開始，醫(yī)書的次序逐步由胎、產(chǎn)、經(jīng)、帶調(diào)整為經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)?！吨T病源候論》寫于隋朝，卻是先論“雜病”、再論“妊娠病”“將產(chǎn)病”“難產(chǎn)病”“產(chǎn)后病”，不能不說是一個特例。巢元方?jīng)]有說明這樣安排的用意，但從內(nèi)容來看，他對月經(jīng)病、帶下病已表現(xiàn)出相當程度的重視。或許是出于“尊經(jīng)崇古”的心理，巢元方在論述“帶下”時，借古人之語而附以己見，一定程度上混淆了視聽。

知識的產(chǎn)生與流傳是一個歷史過程。今人梳理帶下病源流，對于“帶下”本義與早期文本的流傳演變?nèi)狈ι钊胩接?。?jīng)筆者考證，至少可得出三點結(jié)論：第一，“帶下”的本義很可能不是帶脈之下，而是束衣的腰帶之下；第二，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出的帶下“三十六病”是虛指婦科疾病，《諸病源候論》誤作實指加以闡發(fā)；第三，《諸病源候論》更改了《金匱要略》原文，導(dǎo)致“帶下”概念發(fā)生變化，因巢氏不解“大名冠小名”的語例，許多說法存在矛盾。葛兆光說：“知識不止于操作性的知識如數(shù)術(shù)方技，或文字性的知識如經(jīng)典文本的注釋與記誦，還包括對儀式活動的掌握、對生活方法的了解、對生產(chǎn)技術(shù)的傳授、對名物語詞的分類等”［14］。一些情況下，醫(yī)學(xué)知識的流傳軌跡恰恰反映在古今語言、詞匯的變化之中。