羊璞，惠建榮，2，高霞，張英子，効迎春，龐苗苗

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng)712000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；4.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院，陜西西安710054

中髎，“中”是方位、中內(nèi)之意，“髎”有深空之意［1］。中髎穴位于骶部，歸屬八髎，位于上、次髎之下，下髎之上，適對(duì)第3骶后孔處［2］。中髎穴是臨床上治療各科疾病的常用要穴之一［3-7］，但是在臨床施治時(shí)，中髎與次髎的選擇問(wèn)題還不清楚，且針刺深度、角度也存在差異，故對(duì)此穴的研究顯得尤為重要。本文總結(jié)歸納了古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究中關(guān)于中髎穴的記載和論述，旨在為臨床針刺選用本穴治療疾病提供參考。

1 歷史沿革

中髎是屬八髎穴的一組穴位，“髎”同“窌”，《說(shuō)文解字》云“髎”為上股與尻之間的大骨。最早出自《素問(wèn)·骨空論》：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以“腰尻分間”“腰尻之解”作為八髎穴的統(tǒng)稱，至《針灸甲乙經(jīng)》后，正式將其分為4個(gè)獨(dú)立的穴位，分別為上髎、次髎、中髎、下髎。而后《素問(wèn)懸解》有“腰髁胂下，尻骨兩旁，各有四骨空，曰上髎、次髎、中髎、下髎，左右八穴，謂之八髎”的記載，形成了現(xiàn)代八髎穴有8個(gè)獨(dú)立穴位的理論。中髎穴主治病癥廣泛，《備急千金要方》云：“中髎、石門(mén)……主大便難”“中髎主腹脹飧泄。”《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載：“中髎治丈夫五勞七傷六極，腰痛，大便難，腹脹下利，小便淋澀，飧泄，婦人絕子帶下，月事不調(diào)?！薄夺樉拇蟪伞份d：“次髎主小便赤淋，中髎主小便不利?！薄秳儆窀琛吩唬骸把粗锌昭ㄗ钇??！睏罴兹妗夺樉碾蜓▽W(xué)》指出，中髎具有調(diào)下焦、強(qiáng)腰膝、通經(jīng)絡(luò)的作用。

2 定位分析

中髎的定位最早在《甲乙經(jīng)》中被提及，歷代醫(yī)家均以此沿用?，F(xiàn)代中醫(yī)院校《針灸學(xué)基礎(chǔ)》及《世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)針灸經(jīng)穴定位》對(duì)中髎穴位置的描述較為模糊，并未指明該穴位的具體取法［8］。至2006年，《腧穴名稱與定位》一書(shū)中才明確提出了中髎穴的取穴方法，即確定次髎（髂后上棘與第2骶椎棘突連線的中點(diǎn)凹陷處）后，從次髎穴向下觸摸的第一個(gè)凹陷即為中髎穴［9］。也有部分醫(yī)家先定位上髎或下髎穴，再定位中髎穴［10］。但上髎穴與下髎穴的位置也存在較難定位的問(wèn)題，故中髎的定位仍是現(xiàn)代學(xué)者研究的內(nèi)容。如田金玉等［11］通過(guò)對(duì)成年女性正常骶骨標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量，提出臨床定位首先應(yīng)確定次髎穴，其在兩側(cè)髂后上棘的連線中點(diǎn)外側(cè)約2 cm（測(cè)定值為1.75±0.12 cm）處，然后在次髎穴下方約2 cm（測(cè)定值為1.98±0.23 cm）處，距后正中線約1.5 cm（測(cè)定值為1.59±0.15 cm）確定中髎穴。在定位過(guò)程中應(yīng)充分考慮個(gè)體差異、骶骨發(fā)育、體會(huì)觸知骶后孔凹陷、骶后孔走向等，以準(zhǔn)確取穴。周惠芬等［12-13］運(yùn)用CT三維重建對(duì)骶后孔定位、測(cè)量、取穴方法進(jìn)行深入研究，亦取得相應(yīng)的進(jìn)展。綜上，中髎取穴在臨床上仍以經(jīng)驗(yàn)取穴為主，現(xiàn)代學(xué)者則利用解剖學(xué)及影像學(xué)技術(shù)對(duì)中髎穴的具體定位進(jìn)行深入研究。

3 針刺角度及深度

臨床上，同一腧穴由于針刺角度、方向、深度的不同，所產(chǎn)生的針感強(qiáng)弱、感傳方向及治療效果有明顯的差異，這是安全針刺的前提［14-15］。針刺的角度與方向也屬于近年針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（STRICIA）的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)之一［16］。古代文獻(xiàn)中很少提及中髎穴針刺角度，對(duì)于針刺深度的記載也存在較大差異，從一分到兩寸不等?！都滓医?jīng)》《備急千金要方》《醫(yī)學(xué)入門(mén)》載：“針二寸?！薄躲~人》云：“針二分，留十呼，灸三壯?！薄额惤?jīng)圖翼》載：“針二分。”《針灸集成》載：“上髎、次髎均針三分，中髎、下髎均針二分?！薄夺樉膶W(xué)基礎(chǔ)》中建議針刺深度為0.8～1寸，針刺較淺，并未刺入骶后孔中。近年，金洵等［17］對(duì)盆腔CT三維重建，結(jié)果表明，針刺中髎應(yīng)采取斜刺法，針尖朝向內(nèi)下，針身與皮膚表面最適進(jìn)針角度為（58.25±8.69）°，針身與后正中線最適進(jìn)針角度為（17.36±7.90）°，最適角度下的針刺深度為（33.96±10.74）mm，還指出八髎最適進(jìn)針角度下的針刺深度從上往下遞減，且男性與女性針刺不同深度發(fā)揮效應(yīng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。王玲玲等［18］在文獻(xiàn)中提到俯臥位從下髎向上髎針刺，下髎垂直進(jìn)針，中髎進(jìn)針角度為70°，次髎進(jìn)針角度為50°，上髎進(jìn)針角度為30°。李汪等［10］認(rèn)為中髎穴針刺應(yīng)向內(nèi)下斜刺，針刺角度為30～45°，進(jìn)針深度為75～112 mm（3～4寸），刺入骶后孔至骶前孔，針感向前陰、骨盆放射，但在臨床操作時(shí)應(yīng)避免刺入過(guò)深，以免損傷直腸。綜上可知，目前對(duì)中髎針刺的角度、深度意見(jiàn)不一，尚需深入研究，今后應(yīng)充分考慮骶骨孔外附著結(jié)構(gòu)，探明皮膚表面至骶后孔、骶前孔部位的實(shí)際距離，骶后孔與盆腔器官組織之間的相關(guān)性及進(jìn)針角度與深度之間的相關(guān)性。

4 臨床應(yīng)用

中髎穴具有理下焦、健腰膝的作用，可治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代研究表明，中髎穴常用于壓力性尿失禁、前列腺增生、便秘、失眠等疾病的治療。

4.1 泌尿生殖系統(tǒng)疾病中髎穴是治療女性壓力性尿失禁的重要穴位之一，常和會(huì)陽(yáng)配合使用。中髎屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，能助膀胱氣化，因膀胱為“州都之官”，可治理水道，且深層有第3骶神經(jīng)，能調(diào)節(jié)尿道外括約肌功能，控制排尿。Liu等［3］應(yīng)用電針中髎、會(huì)陽(yáng)治療壓力性尿失禁，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6周的針刺治療，電針組尿失禁發(fā)作較假電針組明顯好轉(zhuǎn)，研究結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。河恩惠等［5］使用電針中髎穴治療壓力性尿失禁，療程為6周，療效隨治療次數(shù)的增加而愈發(fā)明顯。中髎穴具有雙向調(diào)節(jié)膀胱的功能，不僅可以控制尿失禁尿液的滲漏，也可以緩解由前列腺增生引起的排尿困難、尿潴留、尿頻等癥狀，故膀胱失約癥狀均可選用中髎穴治療。楊濤等［19］臨床應(yīng)用電針治療良性前列腺增生引起的排尿困難癥狀，可增加最大尿流率，減少殘余尿量，療效優(yōu)于西藥治療（P＜0.05）。魏艷紅等［20］通過(guò)對(duì)比針刺上髎、次髎、中髎與布洛芬膠囊對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者即刻與遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)針刺上述穴位對(duì)痛經(jīng)具有良好的即刻與遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可能與針刺能持續(xù)下調(diào)患者血清前列腺素有關(guān)。

4.2 消化系統(tǒng)疾病中髎位于骶部，深層有骶神經(jīng)根，針刺中髎可刺激低級(jí)中樞向上傳導(dǎo)，產(chǎn)生排便意識(shí)。王麗娟等［21］深刺中下髎治療盆底失弛緩型便秘，進(jìn)針2.5～2.8寸，使患者肛門(mén)或會(huì)陰部出現(xiàn)酸脹感，整體療效較好。鄒洋洋等［22］使用電針針刺中下髎治療出口梗阻型便秘，在改善排便時(shí)間和肛門(mén)墜脹感方面療效確切。針刺中髎不僅可以治療便秘，對(duì)泄瀉也具有相同的效果［23］，證明針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用，其治療機(jī)制可能與針刺對(duì)穴位相關(guān)的臀中皮神經(jīng)、骶神經(jīng)后支及副交感神經(jīng)具有刺激作用相關(guān)［24］。

4.3 其他系統(tǒng)疾病針灸脊髓骶段可抑制中樞膽堿能神經(jīng)元的放電，抑制大腦皮層興奮。針刺還能減少神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)活性物質(zhì)的釋放。黃莉等［25］應(yīng)用電針中髎穴治療失眠癥患者，結(jié)合辨證選穴，有效提高了患者的睡眠質(zhì)量。周曉峰［26］以中髎為主穴電針治療失眠，刺入深度為1～1.5寸，可顯著改善患者臨床癥狀，療效優(yōu)于以艾司唑侖治療的對(duì)照組。

5 中髎與次髎的選取問(wèn)題

針對(duì)臨床治療女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），次髎或中髎的選取始終沒(méi)有明確的解釋，臨床多以中髎作為主穴。從古代文獻(xiàn)分析中可知，次髎、中髎均長(zhǎng)于治療泌尿及生殖系統(tǒng)疾?。?7］，二者的臨床主治特點(diǎn)差別不大，且深層均有骶神經(jīng)分布。中髎治療女性SUI的療效已被公認(rèn)，但少有文獻(xiàn)將次髎作為治療主穴，次髎是否可作為治療壓力性尿失禁的主穴尚不清楚，現(xiàn)從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩個(gè)角度進(jìn)行分析。

從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度看，中髎、次髎均在骶部，屬膀胱經(jīng)經(jīng)穴，均有通調(diào)二便、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理腎氣作用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)針刺選擇中髎或次髎無(wú)明顯區(qū)別，古代文獻(xiàn)表明針刺中髎或次髎皆可取。眾多中醫(yī)學(xué)者選擇中髎作為針刺治療SUI的主穴，可能是考慮了現(xiàn)代解剖學(xué)和神經(jīng)科學(xué)等因素，但次髎也是可以作為主穴選取的，同樣具有治療效果，二者合用會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，次髎、中髎深層均有骶神經(jīng)根分布，西方科學(xué)家經(jīng)過(guò)幾十年的努力，發(fā)現(xiàn)對(duì)第2骶后孔和第3骶后孔進(jìn)行電刺激療法，可以明顯調(diào)節(jié)膀胱的功能。近年，隨著在第3骶后孔實(shí)施骶神經(jīng)調(diào)控（sacral neuromodulation，SNM）技術(shù)的開(kāi)展，第3骶后孔（中髎）與次髎的選擇問(wèn)題再次引起關(guān)注，目前較為合理的解釋為刺激第1、2骶后孔神經(jīng)根會(huì)導(dǎo)致同側(cè)下肢肌肉痙攣甚至抽搐，給患者帶來(lái)較強(qiáng)的不適感，刺激第4骶后孔時(shí)作用范圍有限，而刺激第3骶后孔對(duì)患者刺激較小，且可提供最大的傳入神經(jīng)刺激［29］。但是從理論上來(lái)說(shuō)，刺激第2骶后孔與第3骶后孔治療女性SUI時(shí)的效果沒(méi)有太大的區(qū)別。劉叢叢等［28］探討次髎和中髎穴在抑制膀胱過(guò)度活動(dòng)的穴位特異性，發(fā)現(xiàn)電針次髎／中髎能夠顯著延長(zhǎng)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥大鼠的排尿間隔時(shí)間，降低排尿頻率，升高膀胱排尿壓力至造模前狀態(tài)，有效抑制膀胱的過(guò)度活動(dòng)，認(rèn)為電針次髎／中髎對(duì)膀胱過(guò)度活動(dòng)的抑制效應(yīng)具有穴位特異性。研究顯示次髎穴、中髎穴位于第2、3骶后孔，當(dāng)深刺進(jìn)入骶后孔時(shí)會(huì)觸及由骶后孔通過(guò)的S2、S3神經(jīng)根，這與骶神經(jīng)根電刺激療法將電極直接作用于S2～S4神經(jīng)根，上調(diào)整膀胱功能頗有相似之處［30］。研究表明電針次髎穴可通過(guò)抑制傳入性C纖維，抑制膀胱過(guò)度活動(dòng)，從而調(diào)節(jié)膀胱的排尿功能［31］。即可認(rèn)為次髎和中髎在治療女性SUI時(shí)，皆可選取，只要針刺方法得當(dāng)，氣至病所，使患者產(chǎn)生得氣的感覺(jué)，均能收獲不錯(cuò)的療效。

6 實(shí)驗(yàn)研究

何婷等［32-34］研究發(fā)現(xiàn)，針刺中髎可刺激相關(guān)神經(jīng)節(jié)段以激活逼尿肌的靜止?fàn)顟B(tài)，從而調(diào)節(jié)膀胱功能。王慧等［35］通過(guò)針刺大鼠中髎穴探討白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）對(duì)大腦皮層興奮的抑制作用及可能機(jī)制，結(jié)果證實(shí)，針刺中髎穴能有效抑制大腦皮層興奮性，其作用機(jī)制可能是通過(guò)其受體來(lái)介導(dǎo)的。研究發(fā)現(xiàn)，深刺八髎可下調(diào)慢傳輸型便秘大鼠血清5羥色胺水平，并能隨時(shí)間變化呈現(xiàn)一定規(guī)律，能觀察到明顯的效應(yīng)期和后效應(yīng)期，血清5羥色胺可作為針刺八髎穴的效應(yīng)指標(biāo)［36］。王偉明等［37-38］電針中髎、天樞觀察對(duì)早發(fā)性卵巢功能不全模型大鼠卵巢功能的影響。結(jié)果表明，電針中髎、天樞能調(diào)節(jié)卵巢組織中的胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）mRNA表達(dá)，進(jìn)而干預(yù)相應(yīng)的IGF-1／IGF-1R軸，保護(hù)卵巢功能，其作用機(jī)制可能與上調(diào)卵巢顆粒細(xì)胞抑制凋亡因子Bcl-2蛋白的表達(dá)和下調(diào)促凋亡因子Bax蛋白的表達(dá)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，SNM能顯著增加神經(jīng)元一氧化氮合酶，并能誘導(dǎo)一氧化氮合酶在大鼠直腸內(nèi)的表達(dá)［39］。阿片類受體在抑制SNM過(guò)程中的膀胱過(guò)度活動(dòng)中起著重要作用，這可能是SNM的一個(gè)作用機(jī)制［40］。目前，對(duì)于中髎穴的現(xiàn)代作用機(jī)制研究仍不完善，就其作用的靶向器官產(chǎn)生調(diào)節(jié)功能的分子生物學(xué)機(jī)制還有待深入探討。

7 小結(jié)

目前，中髎的臨床定位仍存在一定的難度，針刺的角度、深度亦存在差異，應(yīng)盡早規(guī)范中髎的臨床操作，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。此外，針刺中髎產(chǎn)生的針感強(qiáng)弱、感傳的方向不同會(huì)導(dǎo)致治療的結(jié)果不同，應(yīng)深入探究中髎穴不同針刺深度對(duì)不同疾病效應(yīng)結(jié)果的差異。針刺以整體調(diào)節(jié)為主，具有多水平、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，針刺穴位可激活神經(jīng)感受器興奮及細(xì)胞功能，促進(jìn)各種相關(guān)化學(xué)成分的釋放［41］，應(yīng)進(jìn)一步研究針刺中髎產(chǎn)生療效的生物學(xué)機(jī)制。

近年，對(duì)中髎穴的研究取得了一定進(jìn)展，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的歸納，可得出以下結(jié)論：①臨床上中髎取穴大都是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，指按觸壓定位，一般未經(jīng)過(guò)具體的測(cè)算，難免會(huì)取穴不準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)所測(cè)定的值可使臨床取穴更加精準(zhǔn)；②針刺中髎的深度各有其說(shuō)，筆者認(rèn)為治療不同疾病可刺入不同深度，以達(dá)到不同的刺激量，進(jìn)針深度根據(jù)病情或個(gè)體差異可刺入2.5～3寸，但安全深度為1～1.5寸；③中髎穴對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、某些神經(jīng)官能癥有較好的治療效果；④中髎穴治療不同疾病的作用機(jī)制可能不同，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究尚不足，還需進(jìn)一步研究。