蔣里，張耀夫，簡婕，王昀，南赫，龐博，趙進(jìn)喜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 100030；4.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

宋本《傷寒論》第195條曰：“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！眰鹘y(tǒng)上對于本條的釋義存在以下兩種觀點(diǎn)。

其一，認(rèn)為本條為陽明寒濕成疸，多從脈象推論，或重胃寒，如程郊倩于《傷寒論后條辨》曰：“陽明病脈遲，遲為寒，寒則不能宣行胃氣，故非不能飽，特難用飽耳，饑時氣尚流通，飽即填滯，以攻上焦不行，而有頭眩證。曰谷癉者，明非郁熱也，欲人從脈上，悟出胃中冷來?！敝軗P(yáng)俊也于《傷寒論三注》曰：“此條病原，始終只重脈遲二字，脈法曰，數(shù)為在腑，遲為在臟，又曰假令脈遲，此為在臟也，所言臟者，脾也。病屬陽明，是今之寒病?！被蛑睾疂?，如方有執(zhí)《傷寒論條辨》曰：“遲為寒不化谷，故食難用飽。濕郁而蒸，氣逆而不下行，故微煩頭眩。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“中寒不能化谷，所以雖饑欲食，食難用飽，飽則煩悶，是健運(yùn)失度也。清者阻于上升，故頭眩；濁者阻于下降，故小便難。食郁濕瘀，此欲作谷疸之征，非陽明熱濕，腹?jié)M發(fā)黃者比?！眲⒍芍郏?］總結(jié)道：“這一條講寒濕郁滯欲作谷疸的脈證及治療禁忌。濕邪發(fā)黃有兩種，一是濕熱，二是濕寒。遲脈屬于寒濕之脈，陽病而見太陰之脈，等于太陽病當(dāng)脈浮，反見少陰脈之脈沉?！敝嗅t(yī)專業(yè)五版、七版、八版、九版及十版《傷寒論》教材，人民衛(wèi)生出版社第一、二版高等中醫(yī)院?！秱摗方虒W(xué)參考叢書和熊曼琪教授主編的中醫(yī)藥高級叢書《傷寒學(xué)》均將此條列入陽明變證之寒濕發(fā)黃條目。

其二，認(rèn)為本條為陽明胃虛，合并寒濕，如胡希恕［2］曰：“陽明病，脈遲主于有寒、有飲，胃虛有飲，當(dāng)不能食，若多食飽脹，與水飲夾雜而停積，故心煩、目眩、小便難，稱為谷疸?！陛^之寒濕更提出胃氣不足。諸注家對病機(jī)理解細(xì)節(jié)或有差異，但寒濕成疸的觀點(diǎn)基本存在共識。

1 《傷寒論》“脈遲”考辨

綜合以上注家，認(rèn)為寒濕成疸的原因有二：①“脈遲”提示病性屬寒；②《傷寒論》第190條曰：“陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。”參照此條“食難用飽”，概為陽明中寒。關(guān)于“脈遲屬寒”的刻板印象，首見于《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)·九難》曰：“遲者藏也。”又曰：“遲則為寒。”《崔氏脈訣》云：“遲脈主藏，陽氣伏潛，有力為痛，無力虛寒?！薄笆晃濉币?guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》承襲此說：“遲脈，一息不足四至，主寒證，亦見于邪熱結(jié)聚。”

諸多中醫(yī)名家從實(shí)際出發(fā)，批駁了簡單對應(yīng)的思路。張璐《診宗三昧·師傳三十二則》曰：“遲為陽氣不顯，又以浮遲為表寒，沉遲為里寒，遲澀為血病，遲滑為氣??；此論固是，然當(dāng)有熱邪內(nèi)結(jié)，寒氣外郁而見氣口遲滑作脹者，詎可以脈遲概謂之寒，而不究其滑澀之象，虛實(shí)之異哉?！闭J(rèn)為應(yīng)該將遲同滑澀相兼而看，以判別氣血。程應(yīng)旄于《傷寒論后條辨》曰：“遲脈亦有邪聚熱結(jié)，腹?jié)M胃實(shí)，阻住經(jīng)隧而成者，不可不知?！闭J(rèn)為凡癥瘕痃癖經(jīng)隧壅遏者，皆可見遲脈，強(qiáng)調(diào)實(shí)邪成遲。張秉成于《脈診便讀》中對遲脈總結(jié)道：“凡見遲脈，屬虛寒者多，實(shí)寒者少；假使寒邪在表，脈則不見遲而見緊?！贝苏f極是。過去有人以遲亦主表而為寒實(shí)者，非整體情況。張秉成又云：“里有寒積，則沉實(shí)而牢，唯陽氣不足，寒邪乘虛內(nèi)襲者，乃見遲細(xì)不足之象，若衛(wèi)陽不足，腎陽虧餒，老人之氣血衰，呼吸徐，脈皆見遲。”強(qiáng)調(diào)遲脈主虛的觀點(diǎn)。

《傷寒論·辨脈法》曰：“遲為在藏?！焙螢樵诓兀欠駷槔锘?yàn)殛?？仲景思維中的遲脈包含了四種情況：第一，曰血少?！秱摗返?0條曰：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也?！钡诙怀蓪?shí)、入里?；?yàn)榻Y(jié)胸先兆。第134條曰：“醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)劇痛。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸?！被?yàn)楦瓕?shí)預(yù)兆，第208條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！钡谌?，曰里寒。第225條曰：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！钡?33條曰：“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷?！钡谒?，曰虛。虛在表者如第234條曰：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯（此處用了內(nèi)調(diào)陰陽的桂枝劑而不是麻黃劑發(fā)汗）。虛在里者如第366條曰：“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也?！惫式喝A［3］評價說：“按《傷寒論》有陽明脈遲者，太陽誤下而遲者，皆須辨證，絕不能為遲寒?dāng)?shù)熱所拘。”以“脈遲”不能得出病性屬寒的結(jié)論。

至于“陽明中寒”，須知“食難用飽”為飲食納減，非“不能食”，且“中寒”并不意味脾胃虛寒，它只是仲景對于能食（陽明中風(fēng)）、不能食（陽明中寒）的簡單分類?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》曰：“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。”緊則為寒，緊為傷脾，可知“寒”有傷脾的含義。陽明中寒，其“寒”也不是寒濕，而是中虛或脾虛。

2 《傷寒論》第195條脾虛郁熱病機(jī)

《傷寒論》第195條之“脈遲”實(shí)際內(nèi)涵應(yīng)為中焦虛弱。胃氣虛餒，脾失健運(yùn)，則頭目眩暈，食難用飽。中虛水液運(yùn)化失司，脾氣不散津，膀胱下輸不利，則小便量少，小便難?！鹅`樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！闭侵薪固撊酰瑢?dǎo)致了二便排泄障礙，而小便不利，在《傷寒雜病論》中屬于黃疸發(fā)作的必要條件，有發(fā)黃之證，多有小便不利，如“小便不利，渴飲水漿者，瘀熱在里，身必發(fā)黃”。若小便通利，黃疸預(yù)后便佳：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗……其身發(fā)黃……小便利者，其人可治”。治療也要通利小便：“治黃不利小便，非其治也”。由于中氣虛弱，導(dǎo)致小便不利，食難用飽，因此郁而發(fā)黃。正如李克紹［4］注解此條曰：“谷疸是脾虛不能運(yùn)化，使谷氣內(nèi)停而成的發(fā)黃證。他的先驅(qū)癥狀，為脈遲小便難和食難用飽。因?yàn)槊}遲是脾虛，脾虛不運(yùn)必小便難，小便難則濁陰不能出下竅，反上沖于陽位，因而飽食則發(fā)煩頭眩，此即將作谷疸的先兆?！?/p>

除中虛外，此條病情更加復(fù)雜。寒則多噦，熱則為癉。《金匱要略》曰谷疸“胃中苦濁、熱流膀胱”，以茵陳蒿湯清熱攻下，概皆強(qiáng)調(diào)內(nèi)熱之機(jī)。欲作“癉”，則暗示病情非虛寒。此條遲脈不同于第234、第366條之純虛，為中虛，夾雜虛熱。熱郁于上，故心中微煩；津虧于下，濁陰不降則小便難；氣滯于中，因虛夾實(shí)則腹中脹滿。陽明腑實(shí)當(dāng)下，下后滿除，今有虛，故下后如故，滿為不運(yùn)之滿，以此別陽明之虛實(shí)，正如張璐《張氏醫(yī)通》所說：“下之腹?jié)M如故，蓋腹?jié)M已是邪陷，脈遲則胃不實(shí)，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳。夫陽明證本當(dāng)下，陽明而至腹痛，尤當(dāng)急下。獨(dú)此一證下之，腹?jié)M必如故者，緣脈遲則胃氣空虛，津液不充，其滿不過虛熱內(nèi)壅，非結(jié)熱當(dāng)下之比也?？梢娒}遲胃虛，不但下之無益，即發(fā)汗利小便之法，亦不可用?！敝倬耙浴懊}遲”作為警戒。陽明病，脈遲，看似寒實(shí)，病人尚能進(jìn)食，絕非寒實(shí)，納谷不香，則為中虛。微煩、頭眩提示虛熱夾雜，如成無己《注解傷寒論》曰：“陽明病脈遲，則邪方入里，熱未為實(shí)也，食入于陰，長氣于陽，胃中有熱，食難用飽，飽則微煩，而頭弦者，谷氣與熱氣相搏也，兩熱相合，消爍津液，必小便難，利者不能發(fā)黃，言熱得泄也，小便不利，則熱不得泄，身必發(fā)黃疸，黃也，以其發(fā)于谷氣之熱，故名谷疸。”陽明病常表現(xiàn)為大便堅(jiān)，而消渴也會大便堅(jiān)，因內(nèi)熱傷津，常合并小便數(shù)，此處小便難，一是再次強(qiáng)調(diào)黃疸發(fā)作與小便不利的關(guān)系，二是同消渴鑒別，暗示此處病機(jī)不是內(nèi)熱傷津，而是氣虛不化，下一步則水谷不運(yùn)，郁熱內(nèi)漸欲成癉。此處不能因?yàn)楦節(jié)M大便堅(jiān)而大下水谷，下后腹?jié)M仍解決不了，何以然？因?yàn)槊}遲，中氣虛。

冉雪峰［5］曾概括發(fā)揮此條曰：“陽明病既以胃氣為歸，治陽明病既當(dāng)以胃氣為主。質(zhì)言之，此條是示人回顧胃氣，在病的根本上著眼，立于不敗。理智地整個了解陽明療法，陽明病當(dāng)攻下，此并未斥言攻下錯誤，但既肯定不能食，胃氣無權(quán)可知，既不能食，胃氣更弱可知。”“從熱看寒，從實(shí)看虛”，正好體現(xiàn)出仲景辨證之精詳，第194條曰：“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。”也提供了“從熱看寒”的絕佳范本。曰“攻其熱必噦”，可知熱證非實(shí)，又參照第122條曰：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷。以胃中虛冷，故吐也。”又知胃中虛冷，則熱為“客熱”，虛熱。為何會選擇“攻其熱”？仲景借第122條線索，暗示此時當(dāng)有“脈數(shù)”，然攻之為誤，此示常中含變。第194條見脈數(shù)非熱為寒，第195條見脈遲非寒為熱，攻熱、下實(shí)而未慮及虛，則為噦癉之變。若不治，或正愈汗出而解（第192條），或邪熱郁蒸而發(fā)狂（第192條），或虛寒內(nèi)盛而飱泄（第191條）。陽明傳變之中蘊(yùn)含證候復(fù)雜，好比煩躁之于四逆通脈輩，需細(xì)查精詳。

因此此條治療，絕非溫化寒濕，而應(yīng)在健脾益氣的基礎(chǔ)上，清其郁熱，升陽助運(yùn)，張璐提倡“惟當(dāng)用和法”，正是此理。此條更提示谷疸的治療除寒濕、濕熱之外，尚有脾虛郁熱之機(jī)。

3 陽明腹?jié)M辨證思路

此條中“腹?jié)M”為重要提示性癥狀，誤治前后皆不解，存在虛實(shí)兩端，但總結(jié)仲景辨陽明腹?jié)M證治，概可有五種情況。其一，胃家實(shí)之腹?jié)M。《傷寒論》第249條曰：“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。”上文所述第208條亦有大承氣湯主治之“腹?jié)M而喘”，此當(dāng)下法。其二，郁熱內(nèi)結(jié)之腹?jié)M。第79條曰：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！贝水?dāng)清其郁熱。其三，濕熱黃疸之腹?jié)M。第260條曰：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！贝水?dāng)清熱利濕攻下。其四，脾虛郁熱之腹?jié)M。即第194條論述，欲作黃疸，伴有脈遲小便難和食難用飽等脾虛癥狀，治療當(dāng)重補(bǔ)脾益氣。其四，肝乘脾之腹?jié)M，第108條曰：“傷寒腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。”五行侮其所勝，如木乘土，土乘水，此即肝乘脾。本證腹?jié)M譫語，似陽明腑證，但無潮熱便硬等癥狀；脈浮而緊，似太陽表脈，但無頭痛項(xiàng)強(qiáng)等癥狀。進(jìn)一步分析，《傷寒論·辨脈法》云：“脈浮而緊，名曰弦也?！睋?jù)此可知本證的脈浮緊，是肝氣實(shí)的脈象。既是肝氣實(shí)，則腹?jié)M必非胃家實(shí)，乃是脾土受肝木克制，不能運(yùn)化所致。譫語也非胃邪犯心，乃是肝氣盛則多言的表現(xiàn)，肝旺克脾，治療當(dāng)以清瀉肝氣為主，故刺期門以瀉之。其五，肝乘肺之腹?jié)M。第109條曰：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰橫，刺期門?！北咀C發(fā)熱惡寒，似太陽表證，但太陽病不當(dāng)大渴欲飲水。大渴欲飲水和腹?jié)M；又似陽明證，但陽明證的腹?jié)M決不能因自汗出小便利而減輕。故本證從“自汗出，小便利，其病欲解”來看，腹?jié)M是大渴飲水所致。大渴欲飲水結(jié)合嗇嗇惡寒來看，說明本病與肺臟有關(guān)。肺主皮毛而行衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能外達(dá)皮毛則惡寒；肺主通調(diào)水道、下輸膀胱，肺氣不能通調(diào)水道，則津液不能敷布，停滯中焦，故腹?jié)M而渴。這些癥狀的產(chǎn)生，都是肝氣過于橫逆，肺金受侮所致，所以刺期門以泄肝氣。肝氣平則肺氣調(diào)，水氣散而津液通，故“自汗出小便利”為病欲解。因此不能將腹?jié)M單純看作虛實(shí)的標(biāo)志。

4 小結(jié)

綜上所述，《傷寒論》第195條病機(jī)為中虛郁熱，治療應(yīng)在健脾益氣的基礎(chǔ)上，清其郁熱，升陽助運(yùn)，如后世李東垣之中滿分消湯，張景岳之神香圣術(shù)煎，皆可選用。目前多數(shù)學(xué)者對于《傷寒論》中此條的研究多囿于“脈遲屬寒”的刻板思維，且受黃疸“濕邪內(nèi)郁”的基本病機(jī)的影響，若能立足原文，前后互參，則疑少而是多。