從“土樞四象，一氣周流”理論論治失眠*

趙冀校，李鵬英

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

失眠［1］是指患者睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，臨床表現(xiàn)為入睡困難（入睡時(shí)間超過(guò)30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（小于6 h），同時(shí)伴有日間功能障礙等。流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，失眠是亞健康最突出的表現(xiàn)之一，且發(fā)生率高，長(zhǎng)時(shí)間失眠會(huì)使人的注意力不集中、記憶出現(xiàn)障礙及工作、學(xué)習(xí)力不從心等，嚴(yán)重影響人們正常的生活、工作、學(xué)習(xí)與社會(huì)交往等。

中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，有著數(shù)千年的治療經(jīng)驗(yàn)。據(jù)文獻(xiàn)記載，失眠有“不寐”“不得眠”“不得臥”等病名?！安幻隆币?jiàn)于《難經(jīng)》，《外臺(tái)秘要》中首次出現(xiàn)“失眠”這一稱(chēng)謂。歷代醫(yī)家對(duì)失眠均有深入的研究?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中十三首方劑之一的半夏秫米湯就是為治療失眠而立論設(shè)方的，醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》的條文中亦多次論述“不得臥”的理法方藥，開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨治失眠的先河。唐代醫(yī)家孫思邈論治失眠多從虛煩、實(shí)熱、虛冷三個(gè)方面進(jìn)行遣方組藥，創(chuàng)制溫膽湯、人參丸等眾多沿用至今的方劑。宋代許叔微認(rèn)為：“今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也。”其認(rèn)為情志因素是失眠主因，臨床多從疏肝論治。清代林佩琴《類(lèi)證治裁·不寐》言：“陽(yáng)氣自靜而之動(dòng)，則寤；陰氣自靜而之動(dòng)，則寐；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”，其強(qiáng)調(diào)陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失調(diào)是失眠的基本原理。周仲瑛［3］認(rèn)為，失眠多歸因于飲食不節(jié)，情志失常，勞逸失調(diào)及病后體虛，終致心肝脾腎的陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和。匯總近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療失眠的文獻(xiàn)，各醫(yī)家普遍認(rèn)同［4］失眠的病機(jī)為陰陽(yáng)失交、心神失養(yǎng)；病位主要責(zé)之于心，累及肝膽脾胃腎；病性分虛實(shí)，實(shí)者因肝火痰瘀食積，虛者因心肝脾腎不足。綜上所述，失眠的病因病機(jī)涉及到五臟六腑，氣血津液等眾多方面。醫(yī)者面對(duì)失眠的病因病機(jī)，臨證之時(shí)不免有錯(cuò)綜復(fù)雜之感。本文試梳理黃元御“土樞四象，一氣周流”的理論，并基于此理論闡述失眠辨治方法，冀求拓展臨床論治思路。

1 “土樞四象，一氣周流”的內(nèi)涵

1.1 土樞四象黃元御在《四圣心源·天人解》［5］陰陽(yáng)變化篇中論述：“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽(yáng)之升降，陰陽(yáng)即中氣之浮沉。分而名之，即曰四象，合而言之，不過(guò)陰陽(yáng)；分而言之，則曰陰陽(yáng)，合而言之，不過(guò)中氣所變化耳。”諸多經(jīng)典著作如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《脾胃論》《四圣心源》中均提到“中氣”一詞。查閱文獻(xiàn)可知，“中氣”始見(jiàn)于《素問(wèn)·脈要精微論》：“五臟者，中之守也，中盛臟滿(mǎn)，氣盛傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也?！贝颂帯爸袣狻奔粗钢薪雇翚?，這一觀點(diǎn)在《傷寒論》中亦得到佐證?！秱摗诽岬剑骸瓣?yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”，其113方中含有“甘草”的方劑高達(dá)71方，皆因甘草溫補(bǔ)中氣最為適宜；此外，建中湯類(lèi)方亦是建“中氣”之祖方。由此可見(jiàn)，仲景將“建中氣，保胃氣”列為最重要的原則，貫穿其整部著作。李東垣作為補(bǔ)土派的代表人物，高度重視脾胃乃為后天之本，他認(rèn)為：“百病皆由脾胃衰而生”，故對(duì)于內(nèi)傷雜病多從脾胃論治。黃元御《四圣心源卷四·勞傷解》中開(kāi)篇即對(duì)“中氣”透徹解釋?zhuān)骸白鏆庵畠?nèi)，含抱陰陽(yáng)，陰陽(yáng)之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋則為己土，中氣右旋則為戊土，脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽(yáng)明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是為中氣?！惫庶S元御認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)二氣的互根互用、交感氣化均同源于中焦土氣，是形成人體周流一氣的重要部分。

“中氣”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)仲景、東垣的發(fā)展，至黃元御的“土樞四象，一氣周流”理論，均一脈相承地貫穿了“守中氣”的思想。黃元御認(rèn)為：“土為四維之中氣，木火之能生長(zhǎng)者，太陰己土之陽(yáng)升也；金水之能收藏者，陽(yáng)明戊土之陰降也。中氣旺則戊土轉(zhuǎn)運(yùn)而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運(yùn)?！敝袣鉃橐簧須鈾C(jī)之樞紐，使脾胃燥濕相濟(jì)、升降相因、納運(yùn)調(diào)和。土為四象之母而實(shí)生四象，共建“中氣”而為氣血生化之源。然四象所對(duì)應(yīng)的四臟運(yùn)化輸布又皆依賴(lài)于土氣的樞轉(zhuǎn)，即為“土樞四象”。

1.2 一氣周流關(guān)于“一氣周流”，可對(duì)其進(jìn)行拆分解析。“一氣”見(jiàn)于黃元御《四圣心源卷一·天人解》中“陰陽(yáng)未判、一氣混?！?，是指一種混沌未開(kāi)化的太極狀態(tài)。一旦“氣分陰陽(yáng)”之時(shí)，便有清濁二態(tài)之分。清濁的自然屬性即為清者浮升，濁者沉降；升則為陽(yáng)，降則為陰，陰陽(yáng)立分，太極生兩儀，即“一氣”為陰陽(yáng)。而關(guān)于“周流”，從其字面理解為周而復(fù)始，如環(huán)無(wú)端的流動(dòng)。黃元御《四圣心源·天人解》提到：“營(yíng)氣之行于二十八脈，周而復(fù)始，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端；衛(wèi)氣晝行陽(yáng)經(jīng)二十五周，夜行陰經(jīng)二十五周，一日行周身五十周”。“一氣周流”在人體內(nèi)即表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)二氣的運(yùn)行規(guī)律。人與自然是天人相應(yīng)、和諧統(tǒng)一的整體。黃元御力倡天人相應(yīng)學(xué)說(shuō)，他提出：“人與天地相參也，陰陽(yáng)肇基，爰有祖氣，祖氣者人身之太極也”，并將人體的生理活動(dòng)與陰陽(yáng)升降聯(lián)系在一起，認(rèn)為一日晝夜的更替，一年四季的輪回，自然萬(wàn)物的春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏，以及人的生長(zhǎng)壯老生命過(guò)程皆是“一氣周流”的運(yùn)作規(guī)律體現(xiàn)。而氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的升、降、出、入被視為“一氣周流”理論模型最關(guān)鍵的四個(gè)節(jié)點(diǎn)。正如《素問(wèn)·六微旨大論》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！敝赋鰵庠谔斓亻g運(yùn)動(dòng)的基本形式（升、降、出、入）以及此種基本運(yùn)動(dòng)形式實(shí)為萬(wàn)物化生與消亡的根本動(dòng)力。黃元御宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)升降出入理論，歸納出中醫(yī)理論的本質(zhì)［6］為一氣之變化，此乃“一氣周流”理論的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。故此四個(gè)節(jié)點(diǎn)的功能關(guān)系到“一氣周流”的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)正常與否。

2 基于“土樞四象，一氣周流”模型的失眠分型

四象建構(gòu)模型可以將人體分為四個(gè)象限，這四個(gè)象限分別為心居于上，腎位于下，肝升于左，肺降于右。脾土位于中央，為上下左右運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐。人的失眠多由“一氣周流”氣機(jī)升、降、出、入四個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙而導(dǎo)致的，而氣機(jī)運(yùn)動(dòng)貫穿的四個(gè)位象又為其最重要的四個(gè)位點(diǎn)，故組合而產(chǎn)生的功能失調(diào)往往是關(guān)鍵的病因之一。黃元御將其總結(jié)概括為：“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”的理論模型，將其?yīng)用于指導(dǎo)失眠的論治可分為三種類(lèi)型［7］：左右出入功能失調(diào)引起的肝郁木陷，肺金不降型失眠；上下升降功能障礙引起的腎水沉寒，心火上炎型失眠；中焦升降失因引起的脾土濕困，四象失運(yùn)型失眠。

2.1 肝郁木陷，肺金不降《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述睡眠機(jī)理以衛(wèi)氣入于陰則寐，出于陽(yáng)則寤為核心。歷代醫(yī)家多遵其旨，認(rèn)為人的寤寐失調(diào)，多責(zé)之于陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和。黃元御在此基礎(chǔ)上提出“木升則陽(yáng)氣升發(fā)而善寤，金降則陽(yáng)氣收藏而善寐”的觀點(diǎn)。葉天士亦言：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展，睡眠乃安?！睜I(yíng)行脈中屬陰，衛(wèi)行脈外屬陽(yáng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！本C上可以推斷，營(yíng)衛(wèi)二氣的出入形式為左升右降，肝屬木而升于左，肺屬金而降于右，但若木陷于左，金逆于右，陰陽(yáng)的道路便會(huì)阻塞不通，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)出入失常而出現(xiàn)陰陽(yáng)不相順接，產(chǎn)生失眠。彭建中認(rèn)為［8］，營(yíng)血體陰而蘊(yùn)溫升之勢(shì)以外化衛(wèi)氣，衛(wèi)氣體陽(yáng)而含涼肅之性以?xún)?nèi)交營(yíng)血，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所述“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也。陽(yáng)在外，陰之使也”的營(yíng)衛(wèi)和諧關(guān)系。營(yíng)衛(wèi)二氣反映于脈象之中，當(dāng)營(yíng)氣榮于脈內(nèi)時(shí)，常反映于左路木火升發(fā)之象，且與左部脈對(duì)應(yīng)；而以衛(wèi)氣行于脈外為主時(shí)，則表現(xiàn)為右路金水之降斂，并與右部脈對(duì)應(yīng)。臨床上失眠患者［9］多因木氣郁陷不得升發(fā)，而脈之左關(guān)或關(guān)下弦數(shù)，表現(xiàn)為夜寐夢(mèng)多、后半夜早醒、口苦等肝郁化火證；或因肺金失斂不得肅降，脈多現(xiàn)右關(guān)或關(guān)上滑數(shù)，表現(xiàn)為失眠兼見(jiàn)咳嗽氣喘等。

2.2 腎水沉寒，心火上炎《素問(wèn)·六微旨大論》言：“升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天?！奔疵枋鲫庩?yáng)、水火的升降運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生天地萬(wàn)物。黃元御宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意，并在“土樞四象，一氣周流”理論中進(jìn)行闡述。火在上為四象之一，不能下交于腎水導(dǎo)致火炎趨上，使一氣周流不能順接，多以上熱而陽(yáng)難潛入陰，多見(jiàn)于入睡困難者；水在下為四象之一，水性趨下沉寒而上行之路不通，最終出現(xiàn)下寒而上熱，水火不濟(jì)，氣機(jī)升降失職，心神不安而致失眠，多見(jiàn)于陽(yáng)出于陰而易醒，醒后難眠者［10］。周慎齋在《周慎齋醫(yī)書(shū)》中提到：“心腎相交，全憑升降，而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降”的觀點(diǎn)，進(jìn)一步佐證黃元御理論的可行性。關(guān)于“心腎相交”，彭子益［11］如是解釋道：“在圓運(yùn)動(dòng)中腎水得肝木之助而升泄，以潤(rùn)心火；心火浮于上，得肺金降而沉潛于腎水中，是謂“心腎相交”。然因其心腎氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常導(dǎo)致失眠，臨床上稱(chēng)之為心腎不交型失眠。谷曉紅［12］認(rèn)為，心腎不交型失眠多責(zé)之于腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火無(wú)水濡養(yǎng)，心火上炎，不能達(dá)下，導(dǎo)致水火不濟(jì)，心腎不交，神無(wú)所歸而失眠。臨床中患者多表現(xiàn)為入睡難，睡后易醒，兼見(jiàn)心悸、多夢(mèng)、頭暈、耳鳴、潮熱盜汗、五心煩熱、頭胸部熱象顯著但膝蓋常冷、口干但喜飲溫水等癥狀［13］。

2.3 脾土濕困，四象失運(yùn)脾為太陰濕土，喜燥惡濕，燥則清氣上升；胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)惡燥，潤(rùn)則濁氣下降。脾胃同居中土，位中央而灌運(yùn)四旁，共為氣血生化之源，一升一降，上通下達(dá)，斡旋陰陽(yáng)，是人體氣血、陰陽(yáng)升降出入之樞紐。氣機(jī)升降有道，陰陽(yáng)交合，機(jī)體方能正?；顒?dòng)［14］。若脾胃不和，升降失因，氣機(jī)逆亂，陽(yáng)不入陰，導(dǎo)致陰陽(yáng)失和而不寐，便會(huì)出現(xiàn)《素問(wèn)·逆調(diào)論》中所言“胃不和則臥不安”的情況。黃元御認(rèn)為：“胃土不降，由于太陰之濕?！睗裥耙环矫嬉种破⑼恋纳仙?，另一方面又遏制胃土的下降。路志正［15］提出“持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤(rùn)燥、納化?！钡膶W(xué)術(shù)思想，對(duì)于因土為濕困而導(dǎo)致四象不運(yùn)引起的失眠有具體的臨床指導(dǎo)意義，如半夏秫米湯治療因“胃不和”導(dǎo)致不寐效果甚佳。許趁意等［16］認(rèn)為，此方意在通調(diào)決瀆痰濕壅塞，調(diào)暢脾胃升降氣機(jī)，從而使陰陽(yáng)相和而治失眠，可謂深中病情。臨床中此種類(lèi)型的失眠患者常常表現(xiàn)為疲勞乏力、四肢倦怠、少氣懶言、疲倦嗜睡且總是處于一種似睡非睡的狀態(tài)，睡眠質(zhì)量較差等癥狀［17］。

3 基于“土樞四象，一氣周流”模型的失眠論治

五臟皆可致失眠［18］，非獨(dú)心也，故臨床上失眠辨證論治難度較大。失眠的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，尤其對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生尤為棘手。運(yùn)用“土樞四象，一氣周流”理論可將失眠病因病機(jī)簡(jiǎn)化，進(jìn)而利于精準(zhǔn)治療。民國(guó)醫(yī)家彭子益［19］對(duì)黃元御理論有深入研究，深得黃元御學(xué)術(shù)思想之精髓，進(jìn)一步提出了圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)，其辨證論治的目標(biāo)是使圓運(yùn)動(dòng)復(fù)圓。圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)是對(duì)“土樞四象，一氣周流”理論的總結(jié)和簡(jiǎn)化，故臨床論治應(yīng)以恢復(fù)“圓運(yùn)動(dòng)”為第一要?jiǎng)?wù)，而中焦樞運(yùn)為核心動(dòng)力。關(guān)于失眠的病機(jī)，黃元御認(rèn)為，“脾升則平旦而后乙木左升，胃降則日夕而后辛金右降。脾土不升，則木郁于左而清晝欲寢；胃土不降，則金郁于右而終夜不睡。水宜浮而火宜沉，木宜升而金宜降，土居中皇為四象轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)?！奔词撬旧谧螅鸾鸾涤谟业膱A運(yùn)動(dòng)，而這一切都需要土氣的運(yùn)轉(zhuǎn)。中焦土氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常，四象才能各守其位，各司其職。正如黃元御所言：“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運(yùn)，則四維莫轉(zhuǎn)?！惫蕦?duì)于失眠的治療應(yīng)將恢復(fù)土氣樞運(yùn)作為核心理念，脾土樞轉(zhuǎn)正常則清上溫下，升左降右。即為黃元御所論述“南北互位，東西貿(mào)區(qū)，靜與陰同閉，動(dòng)與陽(yáng)俱開(kāi)，成然寐，遽然覺(jué)”的土樞四象、各歸其位的穩(wěn)定和諧狀態(tài)。

臨證時(shí)以黃元御的核心藥味（甘草、茯苓、半夏）為基礎(chǔ)進(jìn)行加味。甘草，《長(zhǎng)沙藥解》言：“入金木兩家之界，歸水火二氣之間。培植中州，養(yǎng)育四旁。交媾精神之妙藥，調(diào)濟(jì)氣血之靈丹?！避蜍?，《長(zhǎng)沙藥解》言：“功標(biāo)百病，效著千方。”半夏，《長(zhǎng)沙藥解》言：“平頭上之眩暈，泄心下之痞滿(mǎn)，善調(diào)反胃，妙安驚悸。”這三味藥猶如一把鑰匙，開(kāi)啟人體氣機(jī)升降相因的法門(mén)。黃元御的第五代傳人麻瑞亭［20］臨床施治常以調(diào)理臟腑氣機(jī)升降入手，理肺使其宣發(fā)肅降，調(diào)肝使其升發(fā)疏泄，養(yǎng)心使其神機(jī)化運(yùn)，補(bǔ)腎使其潛藏蒸騰，培土使其升陽(yáng)舉陷，和胃使其受納下降。利用這個(gè)思路，對(duì)于肝郁木陷、肺金不降型失眠可加調(diào)肝理肺安神之品；對(duì)于腎水沉寒、心火上炎型失眠可加養(yǎng)心補(bǔ)腎安神之品；對(duì)于脾土濕困、四象失運(yùn)型失眠可加培土和胃安神之品。

4 結(jié)語(yǔ)

脾土居于二氣之中，樞轉(zhuǎn)四象，出于陰位而化陰，出于陽(yáng)位而化陽(yáng)，隨四季更迭而遞變，土氣旺即“脾旺不受邪也”。因此，臨證之時(shí)應(yīng)用“土樞四象，一氣周流”模型，可以清楚地將失眠所涉及的五臟、氣血、陰陽(yáng)串聯(lián)起來(lái)，把握病機(jī)的主要矛盾，便于簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確地辨證，也是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的診治原則更為具體的應(yīng)用。