魏娟 于慧斌 趙利軍 祝宇,3

1十堰市人民醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部 442000；2武當(dāng)特色中藥研究湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，十堰 442000；3兵兵宏康中藥飲片（十堰）有限公司，湖北 442510

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已作為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。霧化吸入治療可用于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘、激素敏感性咳嗽、感染后咳嗽、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、兒童相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病和圍術(shù)期的管理［1］，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本文報(bào)道臨床霧化吸入治療用藥引起的1 例惡心嘔吐反應(yīng)，旨在為臨床合理應(yīng)用霧化治療提供參考。

1 病歷資料

患者，男，66 歲。4 月前因闌尾周?chē)撃[，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，治療好轉(zhuǎn)后出院，1月余前右下腹壁出現(xiàn)竇道，周?chē)つw紅腫，可見(jiàn)少許滲液，無(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽、盜汗等不適，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT 提示：闌尾周?chē)撃[累及周?chē)M織，右側(cè)腎輸尿管重復(fù)畸形；回盲部腸管異常，未見(jiàn)強(qiáng)化灶，不排除腫瘤病變，盆腔少量積液。行結(jié)腸鏡檢查提示：盲腸變形，闌尾開(kāi)口見(jiàn)分葉新生物?；顧z提示：送檢盲腸少量活檢組織鏡下示腺上皮中重度異型增生。門(mén)診以“結(jié)腸腫物”收入院。

體格檢查：體溫36.6 ℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血壓132/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹軟，無(wú)壓痛，未觸及明顯包塊，右下腹股溝區(qū)可見(jiàn)一約3 cm×1 cm 大小竇口，周?chē)つw紅腫，可見(jiàn)少許褐色滲液，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，局部皮溫不高，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音（-）；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫；直腸指診未觸及明顯質(zhì)硬包塊。入院診斷：⑴結(jié)腸腫瘤；⑵腹腔膿腫合并腹壁竇道形成；⑶中度貧血；⑷盆腔少量積液；⑸右肺中葉結(jié)節(jié)、肺部慢性感染；⑹左肺擴(kuò)大多瓣膜返流；⑺右腎輸尿管重復(fù)畸形。

治療經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查，肝腎功能7 項(xiàng)正常，彌散性血管內(nèi)凝血檢測(cè)項(xiàng)目正常。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞19.2%↓，淋巴細(xì)胞0.7×109/L↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.13×1012/L↓，血紅蛋白100 g/L ↓。血生化：癌胚抗原6.24 ng/ml，糖鏈抗原19.00～9 36.73 U/ml↑。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（隱血）2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)22.3/μl↑。查無(wú)痛電子腸鏡：⑴回盲部占位（癌癥？），⑵直腸隆起，⑶痔瘡。CT 胸部及心臟平掃：右肺中葉、左肺上葉舌段、雙肺下葉條索灶；左肺下葉點(diǎn)狀鈣化灶；右肺中葉微結(jié)節(jié)；縱隔淋巴結(jié)增多；心包少量積液?；孛げ考懊つc腸壁不規(guī)則增厚，并其后外側(cè)旁及右側(cè)髂腰肌團(tuán)片狀稍低密度影，考慮腫瘤性病變所致，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查；升結(jié)腸小憩室；胃賁門(mén)部壁稍增厚，必要時(shí)內(nèi)鏡檢查；肝右后葉邊緣鈣化灶；右側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形，雙輸尿管似于下段融合；腹膜后、雙側(cè)盆壁及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增多。入院第7天全身麻醉下行腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性切除術(shù)。

術(shù)后給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mg（意大利Zambon S.p.A，批號(hào)28004928），硫酸特布他林注射液6 ml（中國(guó)成都華宇制藥限公司，批號(hào)200803），吸入用布地奈德混懸液2 mg（澳大利亞AstraZeneca Pty Ltd，批號(hào)326357），注射用糜蛋白酶12 ku（中國(guó)上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批號(hào)1907068），混合霧化吸入，bid?；颊哽F化吸入10 min 后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即停用藥物，后好轉(zhuǎn)，再次使用霧化吸入治療時(shí)出現(xiàn)同樣反應(yīng)，停藥后好轉(zhuǎn)。

討論墜積性肺炎為長(zhǎng)期臥床患者的主要并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年患者［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，墜積性肺炎的發(fā)生與年齡、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)切口疼痛、原發(fā)疾病等多個(gè)因素有關(guān)［2］。老年人隨著身體機(jī)能退化，肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能逐漸衰退，呼吸道中分泌物難以咳出，淤積在肺底從而產(chǎn)生墜積性肺炎。由于手術(shù)切口疼痛，患者常不敢咳嗽排痰，導(dǎo)致痰液淤積肺底，引起墜積性肺炎［3］。另外，長(zhǎng)期臥床患者，日?；顒?dòng)受到限制，氣管內(nèi)產(chǎn)生的廢物不能及時(shí)排出體外反而墜入氣管和支氣管內(nèi)而引發(fā)炎性反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)墜積性肺炎［4］。有研究報(bào)道，腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，高居腹部外科并發(fā)癥的首位［5］。本例患者是行腹部手術(shù)的老年患者，具備發(fā)生墜積性肺炎的高風(fēng)險(xiǎn)因素，藥物霧化吸入治療對(duì)預(yù)防和治療墜積性肺炎有確切療效。

依據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》中的因果判定關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)方法，患者惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生在霧化吸入藥物之后，有明確的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，且停用藥物后好轉(zhuǎn)，再次使用霧化吸入治療時(shí)出現(xiàn)同樣反應(yīng)，該病例不良反應(yīng)與霧化吸入藥液的關(guān)聯(lián)性為“很可能”。采用諾氏評(píng)估量表［6］進(jìn)行因果關(guān)系評(píng)價(jià)，該患者癥狀與霧化吸入藥物相關(guān)性評(píng)分5分（很可能有關(guān)）。

乙酰半胱氨酸是黏液溶解劑，其分子結(jié)構(gòu)中的巰基基團(tuán)可使黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵斷裂，降低痰液的黏滯性，使痰容易咳出，還可使膿性痰液的DNA 纖維斷裂，溶解膿性痰［7］。乙酰半胱氨酸具有硫磺刺激性氣味，惡心嘔吐是該藥物已知的不良反應(yīng)。硫酸特布他林可選擇性激動(dòng)β2受體，從而松弛支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮細(xì)胞清除能力［8］。特布他林注射液是有關(guān)共識(shí)中推薦的可用于霧化的制劑［9］，尚未見(jiàn)有惡心、嘔吐不良反應(yīng)的報(bào)道。布地奈德具有適度的脂溶性和水溶性，易通過(guò)氣道上皮表面的黏液層和細(xì)胞膜快速發(fā)揮抗炎作用［9］。糜蛋白酶作為一種蛋白分解酶，近年來(lái)在較多呼吸系統(tǒng)疾病中已展開(kāi)應(yīng)用，并具有抗炎、抗氧化效果［10］，指南共識(shí)中并未推薦該藥注射劑型采用霧化吸入進(jìn)行治療，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入注射用糜蛋白酶會(huì)導(dǎo)致惡心頭暈等不良反應(yīng)［11］。

根據(jù)相關(guān)共識(shí)，從藥物有效性和安全性考慮，非霧化制劑的藥物無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求，無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，不推薦用于霧化治療［12］。醫(yī)護(hù)人員在使用上述藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，按照說(shuō)明書(shū)要求合理用藥，一旦出現(xiàn)不耐受的不適反應(yīng)，立即停藥，采取相應(yīng)措施，保障患者用藥安全。