湯 程，孔令軍,2，姚重界，張帥攀，呂智楨，程艷彬,2，孫武權(quán)，房 敏,2,3

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市中醫(yī)藥研究院推拿研究所，上海 200437；3.上海中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，上海 201203）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，一般認為是多種致病因素相互作用雜合而致，導致疼痛和功能障礙，嚴重者或可致殘。KOA的發(fā)病率與年齡的增長呈現(xiàn)正相關(guān)，自20世紀中葉以來，KOA的患病率已翻倍[1-3]。目前，我國人口老齡化加劇，KOA的患病率約18%，已高于國際平均水平[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學對此病的治療尚不理想，長期應用非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和軟骨營養(yǎng)類藥物會使患者產(chǎn)生耐藥性、藥物依賴、各種毒副作用，甚至加重關(guān)節(jié)軟骨的損壞[5-6]。手術(shù)治療多用于此病的后期，具有一定治療局限性，存在費用高、手術(shù)風險大、術(shù)后并發(fā)癥多和療效不確定等問題[7-8]。因此，亟待尋求新的診療方法治療本病。

本病屬于中醫(yī)“痹證”“痿證”范疇，《素問·痹論篇》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。推拿作為一種中醫(yī)外治法，強調(diào)“筋骨并重，以筋為先”，具有疏經(jīng)通絡(luò)、理筋整復、滑利關(guān)節(jié)的作用，可平衡膝部力學穩(wěn)態(tài)，改善KOA患者的功能活動，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進軟骨修復，在膝關(guān)節(jié)疾病治療上具有很好的短期和長期療效[9-10]。

1 推拿可調(diào)節(jié)肌肉激活模式改善動力學穩(wěn)態(tài)

膝部肌肉具有產(chǎn)生運動、吸收肢體負荷并為關(guān)節(jié)提供動態(tài)穩(wěn)定性的作用，其激活模式受肌肉強度、長度、張力以及神經(jīng)控制等因素影響。KOA患者存在膝關(guān)節(jié)矢狀軸向和冠狀軸向肌肉激活模式力學參數(shù)及時空參數(shù)的改變[11-12]。力學參數(shù)的改變?nèi)缂×蛷埩瓜リP(guān)節(jié)內(nèi)收力矩（external knee adduction moment，KAM）和膝關(guān)節(jié)屈曲力矩（external knee flexion moment，KFM）隨之變化。其中，KAM與KOA病程進展、內(nèi)側(cè)半月板撕裂、膝部疼痛、內(nèi)翻畸形呈正相關(guān)性，KFM峰值與KOA病程進展、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負荷、軟骨損傷程度高度相關(guān)[13]。時空參數(shù)的變化如KOA患者相關(guān)肌肉（群）激活順序的異常，尤其是屈伸肌群同時激活的趨同性，以及股內(nèi)側(cè)肌較股外側(cè)肌激活的延遲，多與膝關(guān)節(jié)疼痛和活動度的代償相關(guān)[12]。研究表明，KOA患者普遍存在膝周肌力減弱、肌力不平衡，關(guān)節(jié)活動模式改變現(xiàn)象[14]。膝部肌肉的無力或廢用是膝關(guān)節(jié)疼痛及其進行性發(fā)展的介導因素[15]，各單個肌肉強度的衰減都會使內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)的接觸力峰值增加，會直接影響膝關(guān)節(jié)的使用壽命[16]。膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的無力，特別是股四頭肌、腘繩肌對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及KOA的發(fā)生發(fā)展和治療起著特殊作用[17-18]。下肢膝屈伸肌力量比值（hamstring/quadriceps，H/Q），即腘繩肌與股四頭肌肌力的比值，在一定范圍時可以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)態(tài)，是反映膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性的指標[19]。KOA患者H/Q比值較非KOA對照組明顯升高，膝關(guān)節(jié)屈肌群和伸肌群肌力出現(xiàn)不平衡性的降低[20-23]，這也揭示了KOA患者H/Q比值增高的原因，提示我們可以提高屈伸肌肌力，為膝關(guān)節(jié)提供肌肉動力保障和穩(wěn)定基礎(chǔ)，從而治療KOA。

《素問·長刺節(jié)論篇》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。故膝關(guān)節(jié)病變多主要體現(xiàn)在筋痹和骨痹上，筋痹反應的是在KOA發(fā)生發(fā)展形成中的必要階段，骨痹是KOA的最終呈現(xiàn)形式[24]，二者又可并存，共同介導“筋骨失衡”下的膝關(guān)節(jié)功能異常和疼痛發(fā)生。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》言：“按其筋絡(luò)，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫，其患可愈。”在病理上，我們可以在筋痹階段或者筋痹前進行推拿干預筋肉組織以防止筋痹向骨痹發(fā)展。

推拿作為一種中醫(yī)外治法，能夠?qū)⑦m當刺激的機械力作用于受術(shù)者體表和深層組織，使得相應的感受器發(fā)生改變，將力學信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡?、化學信號，以神經(jīng)沖動的方式通過傳入神經(jīng)纖維表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合處理后，目的性指向局部相關(guān)離子通道以控制效應器，從而增強中樞對局部筋肉骨骼系統(tǒng)的激活調(diào)控和鎮(zhèn)痛作用[25-27]。鄧佳南等[28]通過“以痛為腧”手法改善了KOA患者60（°）/s下的伸肌峰力矩和180（°）/s下的屈肌峰力矩，提高了屈伸肌群肌力、做功和功率，證明了推拿療法可以改善下肢肌肉的激活。黃旭東等[29]認為足陽明經(jīng)筋及足太陽經(jīng)筋在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中具有重要的作用，使用經(jīng)筋推拿手法和常規(guī)手法干預觀察對KOA兔骨骼肌的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋手法組大鼠模型股四頭肌及腘繩肌的單收縮幅度、強直收縮幅度優(yōu)于常規(guī)手法組，可改善臨床癥狀,延緩疾病的進展。綜上所述，推拿可以調(diào)節(jié)肌肉激活模式，改善動力學穩(wěn)定防治KOA。

2 推拿可修復韌帶軟骨功能改善靜力性穩(wěn)態(tài)

膝關(guān)節(jié)應力平衡主要靠內(nèi)外源的動靜力平衡穩(wěn)定系統(tǒng)實現(xiàn)，主要包括膝周圍的肌肉（群）、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織和以股骨下端、脛骨上端、髕骨、內(nèi)外側(cè)半月板等為代表的骨組織，共同維持其動靜態(tài)的力學平衡[30]。其中韌帶和軟骨等組織作為靜力性系統(tǒng)，起到承擔應力和張力，以及連接骨骼的作用。韌帶損傷或者斷裂與軟骨的損傷破裂具有相關(guān)性，韌帶的損傷程度也在一定程度上決定KOA的發(fā)病率和病程長短[31]。研究指出，髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶和支持帶分別限制髕骨外移和預防髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜，共同構(gòu)成髕骨的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，當內(nèi)外側(cè)韌帶受損或過緊時，會導致髕骨正常運動軌跡發(fā)生改變從而增加膝部壓力，引發(fā)KOA[32]。交叉韌帶的斷裂或功能的降低將造成健側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，會導致關(guān)節(jié)負荷增大、應力平衡失調(diào)，繼而導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)和軟骨持續(xù)磨損[33-34]，而韌帶的修復可減緩軟骨的退變，并減少軟骨細胞的凋亡[35]。膝關(guān)節(jié)軟骨作為脛骨與股骨連結(jié)組織能緩和關(guān)節(jié)摩擦并緩沖力的沖擊，以保證肢體正?；顒雍头€(wěn)定負重，而KOA病程中長期肌肉韌帶損傷后過度的不均衡機械應力和滑膜炎癥等也可能通過提高瞬時感受器電位離子通道家族（TRP）香草素受體亞家族成員Ⅳ型（TRPV4）表達量，介導的Ca2+內(nèi)流，影響MMP-1、MMP-3及MMP-13的表達水平，加速KOA軟骨降解過程[36-37]，誘導軟骨細胞凋亡，破壞軟骨組織，打破固有靜力性平衡系統(tǒng)，導致關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)交鎖征、關(guān)節(jié)畸形等癥狀。近年來，膝軟骨Toll樣受體4（Toll-like receptor4，TLR4）/髓樣分化因子88（myeloid differentiation factor88，MyD88）信號轉(zhuǎn)導通路防治機制也開始興行，劉嬌等[38]對膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠進行推拿和塞來昔布治療對照試驗，發(fā)現(xiàn)二者均能降低大鼠軟骨Mankin評分，下調(diào)TLR4 mRNA、MyD88 mRNA、TRAF-6 mRNA、NF-κBp65 mRNA和蛋白表達，推測推拿可能阻滯了TLR4/MyD88信號轉(zhuǎn)導通路信號傳導，消炎止痛、減少軟骨細胞消亡、增強軟骨代謝消亡，最終達到防治膝骨關(guān)節(jié)炎的目的，延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的進展。

KOA多因年老肝腎不足，正氣不足，風寒濕邪犯內(nèi)所致。肝與腎對應的是筋和骨，筋能濡養(yǎng)骨，骨為筋支撐，肝腎虧虛則相因為病，致使筋骨失衡。故可以將現(xiàn)代醫(yī)學中的肌肉、韌帶、軟骨、支撐骨等分別對應為中醫(yī)的肝腎和筋骨去理解?！额惤?jīng)》有云：“筋有剛?cè)?，剛者所以束骨，柔者所以相維，亦猶經(jīng)之有略。”膝為筋之府，筋者，又可束骨利關(guān)節(jié)，當筋與骨處于一種和諧共生的狀態(tài)，則筋調(diào)骨順，人體關(guān)節(jié)活動自如?！顿|(zhì)疑錄》曰：“肝血不足，則為筋攣、為角弓、為抽搐……為疝痛諸證”，《外科樞要》言：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，《素問·上古天真論篇》云：“七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。流行病學調(diào)查顯示，女性KOA發(fā)病率和嚴重程度大于男性，尤其是絕經(jīng)后女性肝腎不足多伴隨骨質(zhì)疏松，其疼痛具有晝夜節(jié)律性，臨床癥狀更復雜多變，與肝腎的生理特性息息相關(guān)[39-41]。這些都說明當肝腎虧虛，外邪浸淫，筋府失養(yǎng)，筋骨失衡，則會出現(xiàn)KOA相關(guān)癥狀。

推拿強調(diào)“肝腎同治，筋骨并重”及“筋骨失衡，以筋為先”理論，既能通過舒筋手法松解粘連，整復筋位，又能通過正骨糾正錯縫恢復靜力平衡，在膝關(guān)節(jié)疾病治療上有很好療效[24，42]。研究[43-44]表明，溫補肝腎手法能夠彌補常規(guī)推拿手法之不足，能顯著改善前后交叉韌帶張力，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高治療效果，推髕按膝手法是治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。孫實[45]用經(jīng)典Videman造模方法造出大耳兔KOA模型，并分為自然放養(yǎng)組和推拿組，干預結(jié)束后取KOA模型兔內(nèi)側(cè)副韌帶和股骨外髁軟骨進行測量，結(jié)果顯示推拿組KOA兔股脛角范圍、內(nèi)側(cè)副韌帶拉伸位移和耐受強度、軟骨厚度明顯大于自然放養(yǎng)組，說明推拿治療能改善膝關(guān)節(jié)活動度，改善內(nèi)側(cè)副韌帶彈性，延緩軟骨的缺失，促進“筋骨”恢復平衡狀態(tài)。綜上所述，推拿可以肝腎同治，筋骨并重，修復韌帶功能，減少軟骨消亡，改善靜力性穩(wěn)態(tài)，從而增強膝關(guān)節(jié)的力學穩(wěn)定性，防治KOA。

3 推拿可“腰膝同治”可改善腰膝穩(wěn)態(tài)

近年來，腰源性KOA研究逐漸受到關(guān)注，臨床上KOA合并腰椎間盤突出癥的患者較常見，且二者之間呈現(xiàn)高度相關(guān)性[46]。從生物力學層面來看，KOA患者下肢力線改變及關(guān)節(jié)不穩(wěn)與腰椎退行性改變疾病密切相關(guān)[47]。腰椎的退行性改變會使腰肌發(fā)生代償性改變，久而久之會使脊柱形態(tài)發(fā)生相應改變，腰椎前凸消失，代償性骨盆后傾，導致下肢力線改變，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、肌力降低、疼痛等現(xiàn)象[48]。從神經(jīng)控制層面來看，維持膝關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定性的肌肉（如股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌等）其神經(jīng)支配來源于腰部——如股四頭肌受股神經(jīng)（腰2～腰4）支配，股二頭肌受坐骨神經(jīng)（腰4～骶2）支配。當腰部發(fā)生結(jié)構(gòu)和位置性病變（腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎關(guān)節(jié)紊亂等），致使腰部神經(jīng)受到壓迫，造成神經(jīng)支配區(qū)膝部組織神經(jīng)營養(yǎng)障礙性退變、下肢正常肌力的降低和放射性疼痛引起的下肢力線的改變，從而降低膝周肌肉、韌帶、軟骨、軟骨下股等對膝關(guān)節(jié)的保護機制，使膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)[49]。OBEID I等[50]通過對28例嚴重脊柱畸形患者進行了回顧性研究，用EOS成像系統(tǒng)測量、計算、評估了患者脊柱和骨盆參數(shù)以及膝蓋屈曲角度，也證明了膝關(guān)節(jié)屈曲是作為力線在矢狀面不平衡的代償機制與腰椎前凸角度減小緊密聯(lián)系。所以腰椎退行性改變疾病可導致膝關(guān)節(jié)力學平衡失調(diào)，從而逐漸發(fā)展為KOA。

《素問·脈要精微論篇》中記載：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”《素問·上古天真論篇》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。“筋骨”“腰膝”是肝腎的具化外象，但其生理上與腎之精氣、肝之血氣密切相關(guān)，肝血豐足，腎精充沛，則精血充養(yǎng)筋骨，筋柔骨正，腰膝調(diào)和。病理上，腰為腎府主骨，當腰部出現(xiàn)病變，筋骨失衡，必然會使肝血化源匱乏，木水相生失調(diào)，長久時日，腰膝失于充養(yǎng)，同發(fā)為病。筋骨并重不僅表現(xiàn)在腰膝各自局部筋與骨的病變上，還旨在肝腎同治，腰膝同調(diào)，從而維持腰和膝整體上的動靜力學穩(wěn)態(tài)。許志宇[51]將78例KOA患者隨機分為腰膝同治組和膝關(guān)節(jié)局部推拿組各39例，療程結(jié)束后觀察各節(jié)點兩組骨關(guān)節(jié)炎量表（WOMAC）和VAS評分，結(jié)果顯示兩組治療前后評分都有降低，但腰膝同治組WOMAC和VAS評分下降較膝關(guān)節(jié)局部推拿組快，表明腰膝同治推拿可調(diào)整下肢力線，改善腰膝穩(wěn)態(tài)，在KOA治療中效果更優(yōu)。

4 小結(jié)與展望

膝關(guān)節(jié)是人體最復雜的關(guān)節(jié)，因其功能需要、解剖結(jié)構(gòu)、力學環(huán)境的特殊性，使得膝關(guān)節(jié)成為關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)病變最易發(fā)生的位置[52]。膝關(guān)節(jié)生理上的退化和慢性積累性關(guān)節(jié)損傷，使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導致局部力學穩(wěn)態(tài)失調(diào)，尤其是下肢力線的改變，又復而加重軟骨退行性改變，引起骨質(zhì)增生和滑膜炎癥，最終發(fā)展為KOA，造成患者關(guān)節(jié)疼痛及功能活動降低[53]。

KOA與肝腎筋骨氣血密切相關(guān)。推拿作為一種被動運動，可以使骨正筋柔，氣血以流，改善肌肉激活模式，提高膝周軟組織和肌肉強度，松解膝周肌肉和粘連，提高局部組織痛閾；調(diào)整韌帶軟骨功能，促進局部血液循環(huán)和新陳代謝，降低骨內(nèi)壓，延緩軟骨的衰老和消亡；使局部應力和整體力線趨于平衡，達到治療KOA的效果。但需要明確的是KOA關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生是不可逆的，推拿對其治療效果雖佳，但主要是早期和中期[30]。早期的推拿治療可以有效的阻止KOA的發(fā)展，重度晚期致殘性KOA患者還是需要手術(shù)的介入治療。目前推拿治療大多沒有手法、力學、頻率上的統(tǒng)一標準，其治療KOA的通路機制也不明確，未來應加強推拿手法規(guī)范化、標準化和推拿鎮(zhèn)痛通路的研究。