黃 巖，謝晶日

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

我國(guó)的胃癌發(fā)病率在近些年雖然出現(xiàn)了下降趨勢(shì)[1]，但基于龐大的人口數(shù)量，每年新發(fā)胃癌患者約41萬(wàn)例[2]，降低胃癌的發(fā)病率依然是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)課題，而治療胃癌前病變是早期阻斷和干預(yù)胃癌發(fā)生的重要措施[3]。大多數(shù)胃癌病理進(jìn)程為正常胃黏膜→慢性炎癥→萎縮性胃炎→腸化生→胃癌前病變→胃癌[4-5]，其中癌前病變是指胃鏡與病理活檢診斷為萎縮性胃炎伴異型增生[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于防治胃癌前病變?nèi)匀鄙倜鞔_手段[7]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為幽門螺旋桿菌與胃癌關(guān)系密切，將其根除可降低胃黏膜炎癥反應(yīng)程度從而延緩胃癌的病理進(jìn)程[8-9]，然而最近幾項(xiàng)Meta分析并不支持這一觀點(diǎn)，僅支持其對(duì)萎縮性胃炎和腸化生的逆轉(zhuǎn)作用[10-12]。既往研究認(rèn)為葉酸、維生素、微量元素硒和胃黏膜保護(hù)劑可通過(guò)不同途徑改善胃黏膜炎癥狀態(tài)，促進(jìn)胃黏膜糜爛愈合，從而預(yù)防胃癌的發(fā)生[13-15]，但具體機(jī)制尚存在爭(zhēng)議[16-19]。

中醫(yī)藥基于整體觀念、因人制宜、因證制宜治療胃癌前病變往往能夠取得較好療效[20-22]。胃癌前病變癥狀復(fù)雜、輕重不一，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”“痞滿”“嘔吐”等范疇。謝晶日教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)，從事臨床、科研、教學(xué)工作44載，擅于治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸隨師出診，感其臨證辨證之精準(zhǔn)，組方之巧妙，遂總結(jié)謝晶日教授治療胃癌前病變之經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

謝晶日教授指出脾胃同居于中焦，脾升清、胃降濁為氣機(jī)升降之樞紐，胃受納、脾運(yùn)化為氣血生化之源。中焦升降平和則游溢精氣、水精四布；反之中焦氣化失司，津液輸布失常，津液停聚而為痰，久而致瘀，氣血痰濕內(nèi)生攻伐脾胃，邪滯胃腑，日久胃黏膜失去濡養(yǎng)，變證作焉，故導(dǎo)致胃腺體萎縮伴腸化生，甚至產(chǎn)生胃癌前病變。清代醫(yī)家吳鞠通首創(chuàng)三焦辨證，并提出“治中焦如衡”之大法，所謂“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，故當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！惫手x晶日在治療胃癌前病變時(shí)強(qiáng)調(diào)兼顧脾胃之表里陰陽(yáng)、一升一降，寒熱虛實(shí)之喜惡、宜燥宜潤(rùn)之特性。在治療胃癌前病變過(guò)程中以“治中焦如衡”為大法，全面兼顧脾胃的屬性不同，做到補(bǔ)虛瀉實(shí)、升降并調(diào)、寒溫并用、燥濕相宜，避免用藥執(zhí)于一端，從而達(dá)到以平為期。

2 辨證論治

2.1 虛實(shí)兼顧，攻補(bǔ)兼施謝晶日教授認(rèn)為胃癌前病變多為病程日久所致，脾胃虛弱為根本，臨床表現(xiàn)為正氣虧虛或胃陰虧虛的癥狀。正氣虧虛的患者在臨床上可見胃脘痞悶不適、喜溫喜按，食少不饑，氣短懶言、精神欠佳等。其治療正如李東垣所常用法則，惟用辛甘溫之品以補(bǔ)益脾臟，復(fù)脾陽(yáng)上升，常用黃芪、炒白術(shù)、茯苓等甘溫平補(bǔ)之藥復(fù)脾之升發(fā)，配伍砂仁、枳殼行氣導(dǎo)滯以達(dá)到補(bǔ)而不滯之效。佐少量柴胡、升麻等有升發(fā)之性藥物引脾氣上行，以升為降，瀉胃內(nèi)虛火。胃陰虧虛的患者在臨床上可見胃脘部灼熱、脹滿納呆、隱痛不舒、反酸、口渴欲飲、大便干結(jié)等。其治療當(dāng)用甘涼濡潤(rùn)之品以養(yǎng)陰和胃，復(fù)胃腑通降，配伍天冬、麥冬、沙參、玉竹、百合、石斛等，以養(yǎng)胃生津兼清內(nèi)熱；若胃脘脹滿，加瓜蔞皮、枳實(shí)破氣消積，行氣導(dǎo)滯；若大便干結(jié)不通，加瓜蔞仁、火麻仁、柏子仁、郁李仁潤(rùn)腸通便。謝晶日教授認(rèn)為胃病初病在經(jīng)、主氣，日久入絡(luò)，在血。胃癌前病變的患者?？梢娢附j(luò)瘀阻的癥狀，如胃部壓痛刺痛、面色晦暗、舌紫暗、脈弦澀，臨證根據(jù)患者瘀血程度適量投以當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、蒲黃、三棱、莪術(shù)、王不留行等藥，以活血化瘀、疏通胃絡(luò)。瘀而化熱日久可釀生毒邪，可配伍半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、山慈菇、蜂房、蚤休等藥，以消癰散結(jié)，抗癌止痛。

2.2 脾升胃降，斡旋氣機(jī)《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。”氣機(jī)升降出入之變化，內(nèi)行與臟腑，外行于肌肉，循環(huán)往復(fù)，并行不悖，是人體活動(dòng)之根本，中焦為其樞紐，脾宜升則健運(yùn)，否則清陽(yáng)不升濁陰不降，胃宜降則和順，否則水谷下行而停積生患。氣機(jī)升降出入是人體臟器的重要活動(dòng)方式。謝晶日教授認(rèn)為胃癌前病變患者多有氣機(jī)失調(diào)的表現(xiàn)，臨證除益脾氣、助健運(yùn)之外，常加以干姜、升麻、葛根溫陽(yáng)健脾以升氣；加蒼術(shù)、藿香、茯苓、薏苡仁等醒脾之品以去濕邪黏滯。謝晶日也強(qiáng)調(diào)脾重在健運(yùn)而不在于補(bǔ)，脾胃升降，互為因果，健脾必先開胃，胃氣開，脾化物，正如《諸病源候論》所云：“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)則谷化而能食”。故配伍焦三仙、雞內(nèi)金等消食開胃之品。同時(shí)，謝晶日認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降之樞有賴于肝木之疏泄，稍佐柴胡、佛手、香櫞等疏肝理氣之品助脾升胃降之職，復(fù)升清降濁之功，達(dá)調(diào)達(dá)臟腑氣機(jī)之效。

2.3 寒溫并用，燥濕相宜葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“大陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰始安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也?！敝x晶日教授認(rèn)為脾胃寒熱、濕燥偏執(zhí)導(dǎo)致各種病理因素產(chǎn)生，遷延不愈引起胃癌前病變。此病病程較長(zhǎng)，病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，若患者平素飲食生冷，脾陽(yáng)受傷，寒凝中焦，胃失和降，脾失運(yùn)化，臨床即可見胃脘痞脹、喜溫喜按、倦怠乏力、腸鳴便溏等陽(yáng)虛癥狀；若熱邪入腑，濕熱互生，郁熱、痰濕、火毒之邪壅阻，臨床可見胃中灼熱、泛酸口苦、納差、惡心、舌紅少苔等陰虛癥狀。疾病進(jìn)一步發(fā)展則表現(xiàn)為脾胃寒熱錯(cuò)雜之證，謝晶日教授認(rèn)為臨證時(shí)既要寒溫并用，治胃不可大涼大寒，寒過(guò)必?fù)p耗脾胃中陽(yáng)，治脾亦不可大溫大熱，太過(guò)必耗傷人體陰液，又要燥濕相宜，兼顧脾胃燥濕偏好，太燥傷津耗氣，正氣受損，太潤(rùn)增濕礙氣，升降不調(diào)。故謝晶日教授認(rèn)為治寒以熱、治熱以寒為胃癌前病變的基本治療法則，對(duì)于脾胃寒熱錯(cuò)雜的情況，多用仲景之法，法半夏瀉心湯、連理湯、黃土湯之法寒溫并用，維護(hù)正氣，燥濕相宜，振奮脾胃。

3 典型病案

患者，男，63歲，2019年12月29日初診?；颊咴V無(wú)明顯誘因胃脘脹滿不舒4年余，加重1個(gè)月余，1年前行胃鏡檢查診斷為萎縮性胃炎，胃竇大彎側(cè)病理檢測(cè)：黏膜組織慢性炎癥伴腸化生，少量腺體輕度異型增生?，F(xiàn)癥見胃脘脹滿，納差，噯氣，腹脹，面色白光白，眼瞼色淡，形體消瘦，大便溏薄，日行3～4次，寐差易醒，伴乏力頭暈，口唇紫暗，舌質(zhì)暗，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)弱兼滑。家族史：兩位姐姐患乳腺癌，兩位兄長(zhǎng)患直腸癌。中醫(yī)診斷：痞滿（脾胃虛弱證兼血瘀）；治法：健脾益氣，升清降濁，活血化瘀生肌。處方：黃芪20 g，太子參10 g，焦白術(shù)20 g，黨參15 g，陳皮15 g，白豆蔻15 g，烏藥15 g，砂仁6 g，藿香6 g，佩蘭6 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g，佛手15 g，紫蘇子15 g，煅龍牡20 g，靈磁石15 g，乳香15 g，沒藥15 g，半枝蓮20 g，半邊蓮20 g，白花蛇舌草15 g，蜂房15 g。10劑，1劑/d，水煎150 mL，2次/d，早晚溫服。

2診：2020年1月9日，患者胃脘部脹滿稍緩解，腹脹時(shí)輕時(shí)重，食欲好轉(zhuǎn)，乏力頭暈減輕，大便1～2日1次，舌脈同前，予上方去煅龍牡、靈磁石、烏藥，加茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁10 g。10劑，1劑/d，水煎150 mL，2次/d，早晚溫服。

3診：2020年1月20日，患者胃脘部脹滿、腹脹明顯緩解，飲食正常，乏力頭暈消失，大便正常，舌脈同前，予2診方去藿香、佩蘭，加香櫞10 g，香附10 g。10劑，1劑/d，水煎150 mL，2次/d，早晚溫服。

后以上方加減繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月，患者諸不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，停藥2周再次行胃鏡檢查，診斷為慢性萎縮性胃炎；胃竇大彎側(cè)病理檢測(cè)：黏膜組織慢性炎癥伴腸化生。后又隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者素體虛弱，脾失健運(yùn)，胃失濡養(yǎng)，運(yùn)化無(wú)力，日久生濕，濕阻氣機(jī)而出現(xiàn)胃脘脹滿，納差，噯氣，腹脹，大便溏薄、寐差易醒，乏力頭暈，苔白膩、邊有齒痕，脈細(xì)弱兼滑等脾胃虛弱證候。該患者形體消瘦，面色白光白，眼瞼色淡，病程較長(zhǎng)，久而致瘀，瘀而入絡(luò)，入絡(luò)為血，而出現(xiàn)口唇紫暗，舌質(zhì)暗等瘀血表現(xiàn)。以黃芪、焦白術(shù)、太子參甘溫平補(bǔ)，補(bǔ)脾益氣，砂仁、陳皮、白豆蔻、烏藥行氣導(dǎo)滯，以達(dá)補(bǔ)而不滯之效；佩蘭、藿香醒脾和胃利濕；焦三仙、雞內(nèi)金消食健胃以還脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸之職，復(fù)升清降濁之功，達(dá)氣機(jī)調(diào)暢之效；佛手、紫蘇子疏肝理氣解郁，以助脾胃健運(yùn)，其中紫蘇子尤善理中焦之氣；煅龍牡、靈磁石收斂固澀，鎮(zhèn)靜安神；乳香、沒藥活血通絡(luò)，祛瘀生?。话胫ι?、半邊蓮、白花蛇舌草、蜂房消癰散結(jié)，抗癌止痛。

4 結(jié) 語(yǔ)

我國(guó)每年胃癌新發(fā)患者較多，降低發(fā)病率、死亡率是目前急需解決的重大公共問(wèn)題，防治胃癌前病變是降低胃癌發(fā)病率的首要措施，然而西醫(yī)研究不甚明確，中醫(yī)藥治療胃癌前病變往往能夠取得很好的療效。謝晶日教授治療胃癌前病變以“治中焦如衡”為大法，兼顧脾胃功能屬性，辨證施治，臨床效果顯著。