唐廣君，王寶劍，柳博文，高春雨，高景華

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

腰椎退行性疾病是由于腰椎間盤變性、骨質增生、椎間關節(jié)失穩(wěn)等退行性病變導致患者出現(xiàn)以腰腿疼為主要癥狀的疾病，主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等[1-3]。據(jù)有關研究表明，該病在體力勞動者和長期從事伏案工作的人員中，有較高的發(fā)病率，且呈年輕化的趨勢，給患者造成痛苦的同時嚴重影響著患者的生活質量[2，4-5]。針對此類疾病的治療方式主要以非手術治療為主，治療目的是消除或減輕臨床癥狀，恢復機體功能。西醫(yī)藥物治療可選用的藥物有限，并且存在一定的毒副作用，目前仍缺乏既有效且安全的口服藥方案[6-7]。而中醫(yī)藥治療作為非手術治療的重要手段，針對此類疾病的療效佳，對患者造成的痛苦小且費用和風險較低，得到了諸多患者的認可[8-9]。

高景華教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家孫樹椿學術繼承人，博士生導師，從事中醫(yī)骨傷科臨床與科研工作三十余年，熱衷于中醫(yī)理論研究，善于運用中醫(yī)經(jīng)典方藥治療各類骨傷科疾病，且不拘泥于原方所治之病，在骨傷科的辨證論治上有自己獨到的理解。千金葦莖湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》[10]，原方由葦莖、薏苡仁、瓜瓣和桃仁4味藥組成（現(xiàn)代多用蘆根代替葦莖，冬瓜子代替瓜瓣）。原方具有清臟腑熱、清肺化痰、逐瘀排膿的功效，多用于治療熱毒壅盛，痰瘀互結之肺癰。現(xiàn)代千金葦莖湯多用來治療慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等肺系疾病[11-14]，而高景華教授運用此方加減治療中醫(yī)辨證為痰瘀互結證的腰椎退行性疾病，療效頗佳。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)總結高景華教授運用千金葦莖湯治療腰椎退行性疾病的經(jīng)驗。

1 千金葦莖湯

千金葦莖湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》卷十七之肺癰第七，原文曰：“治咳有微熱，煩滿，胸心甲錯，是為肺癰者?！睙岫聚辗危瑹崾⒀獢∪飧?，肺潰成膿。故服葦莖湯后，“當有所見，吐膿血”。方中葦莖甘寒，入肺胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止嘔、生津利尿之功效，主治肺癰；薏苡仁甘、淡性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有利水滲濕、健脾止瀉、除痹排膿、解毒散結之效，可治水腫，脾虛泄瀉，濕痹拘攣，肺癰腸癰等；冬瓜子甘寒入肝經(jīng)，具有清熱化痰、排膿、利濕的功效，可除肺中膿痰；桃仁甘苦平，歸心、肝、大腸經(jīng)，具有活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘之效，臨床上常配伍紅花治療血瘀之證[15]。本方以葦莖為君，清肺泄熱；冬瓜子為臣，滌痰排膿；桃仁、薏苡仁共為佐使，化瘀利濕。四藥合用，共奏清肺化痰、逐瘀排膿之效。故本方的重點為清除體內痰瘀，是謂“痰瘀去則膿自消”[16]。

2 病因病機

腰椎退行性疾病是臨床上的常見病、多發(fā)病，該病以腰腿疼為主要臨床表現(xiàn)，多屬中醫(yī)學中的“痹證”“腰痛病”等范疇，其病因除常見的風、寒、濕、熱等外邪，以及氣滯、血瘀等內邪外[17]，還有亦多見的痰、瘀之邪，二者相互搏結于腰部及下肢經(jīng)脈，阻滯腰部及肢體氣血的運行，氣血運行不暢，繼而引發(fā)腰腿痛，符合中醫(yī)“不通則痛”的病機。葉天士認為：“風寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰”[18]。由此可見，腰椎退行性疾病的病程多緩，是風、寒、濕等邪氣逐漸深入，由表入里，傷及氣血的過程。氣傷則津行遲緩、血運不暢，津遲則易生痰，血不暢則生瘀，而痰滯亦可阻礙血行，致使血瘀，血瘀則水濕停滯，聚而為痰，由此導致痰濁瘀血互結，痹阻腰部及肢體經(jīng)絡，引發(fā)相應的腰部及肢體疼痛。清代張秉成在《成方便讀》中云:“經(jīng)絡中一有濕痰死血，既不仁且不用”，指出了痰瘀互結易致肢體麻木、無力。痰瘀互為因果，難以清除，互結于腰部及下肢，致使腰椎退行性疾病呈進行性加重并難以治愈。此外，高景華教授在臨床中還發(fā)現(xiàn)痰瘀互結的產(chǎn)生常常與患者腰部肌肉扭傷相關，由于癥狀不明顯，或疼痛緩解后忽略后續(xù)治療而致使瘀血未化而在人體滯留。《金匱要略》有云：“血不利則為水”[19]，即瘀血的存在會影響人體水液的運行，水液的代謝失常便容易生痰，痰濁和瘀血相互膠結，共同阻滯經(jīng)絡氣血的運行，該類患者往往表現(xiàn)為腰部疼痛遷延不愈、纏綿反復，舌質黯，舌苔黃膩或白膩，舌下脈絡瘀紫，脈滑數(shù)等痰瘀征象。

3 施治特點

高景華教授在臨床中以化痰祛瘀通絡為治則，選用能有效逐瘀化痰通絡的千金葦莖湯治療腰椎退行性疾病痰瘀互結證患者，藥用蘆根60 g，麩炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桃仁15 g。同時根據(jù)患者的具體癥狀有側重的進行加減，腰痛癥狀較甚者，配以蒲黃、五靈脂，或乳香、沒藥；下肢疼痛明顯者，常配以雞血藤、蘇木、牛膝；下肢麻木嚴重者，常配以蜈蚣、土鱉蟲[20]；伴有下肢發(fā)涼者，加制附子（3 g）；下肢易抽筋者，加木瓜。療效頗佳。

4 病案舉隅

4.1 腰椎管狹窄癥 患者，女，64歲，初診日期：2019年9月24日。主訴：腰痛伴左下肢麻木3年余，間歇性跛行100 m，加重2個月。現(xiàn)癥見：腰痛伴左下肢麻木，癥狀以左側大腿外側、小腿后及足底明顯，不耐久坐，久行，間歇性跛行超過100 m，腰膝發(fā)涼，勞累或遇風寒濕時腰及左下肢癥狀加重，二便可，納可，眠差，舌質黯，苔白膩，舌下脈絡迂曲色紫，脈弦細。體格檢查：腰椎后伸受限，L4/5棘旁壓痛（+），放射痛（+），叩擊痛（+），直腿抬高試驗（+）。輔助檢查：腰椎MRI示L4/5椎間盤突出，相應節(jié)段繼發(fā)性椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄癥。中醫(yī)診斷：腰痛??；辨證：肝腎虧虛，痰瘀互結。予千金葦莖湯合三圣湯加味，處方：蘆根60 g，麩炒薏苡仁30 g，桃仁15 g，冬瓜子15 g，生杜仲30 g，生白術15 g，山茱萸12 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g（包煎），牛膝12 g，蜈蚣3 g，土鱉蟲3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。如有不適隨時就診。

2診：2019年10月9日，患者腰痛及左下肢麻木明顯減輕，行走距離超過200 m，二便可，納眠可，舌質黯，苔薄白滑，舌下脈絡仍迂曲色紅，脈弦滑。繼服上方7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年10月13日，患者腰痛及下肢麻木基本消失，行走距離可達500 m，小腿偶有抽筋，大便稍稀，小便可，納眠可。舌質黯，苔薄白，舌下脈絡迂曲不粗大，脈沉細。處方：上方去蒲黃、五靈脂、蜈蚣、土鱉蟲，加木瓜12 g，將生白術改為麩炒白術，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2周后電話隨訪，患者諸癥好轉，囑患者避風寒，注意休息，如有不適及時復診。

按語：本案患者為老年女性，肝腎虧虛之體，腰部經(jīng)脈失去腎陽溫養(yǎng)便易產(chǎn)生腰膝冷痛，風寒等外邪侵襲極易加重，而又癥見患者舌質黯，舌下脈絡迂曲色紫，是為血瘀留滯體內未消之象，可能與患者2個月前彎腰搬物扭傷腰部有關。同時患者苔白膩，痰濁證象明顯，綜合舌脈，患者肝腎虧虛之體，腰部受傷后產(chǎn)生瘀血，與體內痰濁相互搏結，阻滯腰部及下肢經(jīng)脈的氣血運行，不通則痛，活動、行走時加重。因此運用千金葦莖湯清除體內痰瘀，配以三圣湯溫補肝腎，佐以雞血藤、蘇木活血止痛，蒲黃、五靈脂增強桃仁化瘀止痛功效，而蜈蚣、土鱉蟲針對久痛麻木效果明顯，再配以牛膝引藥下行，使全方共奏溫補肝腎、逐瘀化痰之效。2診時效果已現(xiàn)，但余癥仍存，故不更方，繼續(xù)鞏固治療。3診時患者腰痛癥狀基本好轉，但小腿時有抽筋，因此去蒲黃、五靈脂，加木瓜舒筋活絡?；颊叽蟊阆。蕦⑸仔g改為麩炒白術，增強健脾之效。再去有毒，不可久服的蜈蚣、土鱉蟲。經(jīng)調整用藥后患者病情基本好轉，生活質量明顯提高。

4.2 腰椎間盤突出癥 患者，男，37歲，初診日期：2019年9月17日。主訴：腰部疼痛伴左下肢麻木間斷發(fā)作1年，加重1個月余?，F(xiàn)癥見：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿后外側為著，活動或勞累時加重，遇冷加重，二便可，納可，眠差，入睡困難，舌質黯，苔白膩，舌下脈絡粗大色黑，脈弦滑，右脈弱于左脈。體格檢查：腰椎左側屈受限，直腿抬高試驗（+），加強試驗（+）。輔助檢查：腰椎核MRI示L5/S1腰椎間盤突出，神經(jīng)根水腫。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛?。槐孀C：痰瘀互結，絡脈痹阻。予千金葦莖湯加味，處方：蘆根60 g，桃仁15 g，冬瓜子15 g，麩炒薏苡仁30 g，秦艽10 g，天麻10 g，雞血藤10 g，蘇木10 g，牛膝12 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。如有不適隨時就診。

2診：2019年10月31日，服藥1周后，患者腰部疼痛減輕，左下肢麻木稍緩解，二便可，納眠可，舌質黯，苔薄白，舌下脈絡稍粗大，色不黑，脈沉緩。繼服上方14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服，囑進行燕飛鍛煉，加強腰背部肌肉力量。

1個月后電話隨訪，經(jīng)服用中藥和按時鍛煉后，腰部疼痛明顯減輕，麻木較前緩解，囑患者繼續(xù)堅持鍛煉，避風寒，如有不適及時就診。

按語：患者中年男性，長期伏案工作和缺乏鍛煉后腰背肌肉力量薄弱，易受風寒等外邪侵襲?；颊呱噘|黯，舌下脈絡粗大色黑，是為血瘀之象，苔白膩及脈弦滑表明體內痰濕明顯，因此中醫(yī)辨證為痰瘀互結，痰瘀阻滯腰部絡脈氣血運行，絡脈痹阻，不通則痛，因此處千金葦莖湯逐瘀化痰通絡。患者血瘀之象明顯，因此加入蒲黃、五靈脂增強化瘀止痛之效；患者右脈弱于左脈，可能為肝氣太過之象，因此加入秦艽、天麻平抑肝氣。2診時用藥效果已較為明顯，因此處方不變，繼服此方鞏固療效，同時囑患者避風寒，工作時及時放松，調整姿勢，而加強腰背部肌肉鍛煉則為重中之重。

4.3 椎間盤源性腰痛 患者，男，61歲，初診日期：2020年7月14日。主訴：腰部疼痛伴右下肢酸痛半年余。現(xiàn)癥見：腰及右下肢酸痛，久坐久臥時加重，活動時減輕，夜輕日重，無間歇性跛行。大便稍稀，小便可，納眠可，舌質黯，邊有齒痕，苔薄黃膩，舌下脈絡迂曲色紫，脈弦滑，右脈弱于左脈。查體：行走自如，蹲起自如，腰椎活動度正常，咳嗽征（-），右側臀上皮神經(jīng)出口處壓痛（+），L5/S1棘間壓痛（+）。輔助檢查：腰椎MRI示L5/S1腰椎間盤膨出，纖維環(huán)部分水腫。西醫(yī)診斷：椎間盤源性腰痛。中醫(yī)診斷：腰痛病，痰熱瘀阻。予千金葦莖湯加味，處方：蘆根30 g，麩炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桃仁15 g，乳香9 g，沒藥9 g，牛膝12 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。如有不適及時就診。

2診：2020年7月21日，服藥2周后右臀部及腰部酸痛明顯緩解，右下肢酸疼仍在，大小便可，納眠可，余無不適主訴。舌質黯，邊有齒痕，苔黃膩，舌下脈絡粗大色瘀，脈弦滑，右脈弱于左脈。處方：上方去乳香、沒藥，改為蘇木6 g，雞血藤15 g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2020年7月28日，服藥2周后腰及右小腿酸痛已經(jīng)不明顯，大便每日3次，且不成形，小便可，納差眠可。舌質黯，邊有齒痕，苔薄白，舌下脈絡稍粗，脈沉緩。處方：上方加茯苓15 g，麩炒白術15 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

1個月后隨訪，患者癥狀基本消失，囑患者保暖避風寒，加強鍛煉，如有不適及時就診。

按語：患者老年男性。腎陽不足，命門火衰，火不生土，導致脾氣虛弱，脾不運化，容易產(chǎn)生痰濕，痰濕停滯體內，久而不化，逐漸郁熱。舌質黯，舌下脈絡迂曲色紫，是為血瘀之象。痰熱與血瘀互結，阻滯腰部及下肢經(jīng)絡氣血運行，不通則痛，因此處之千金葦莖湯，同時加乳香、沒藥，增強活血化瘀止痛之效，配牛膝引藥下行，使藥效直達病所，從而清熱滌痰，活血化瘀。2診時腰部疼痛已經(jīng)好轉，腿部癥狀明顯，因此將乳香沒藥換成針對下肢疼痛效果較好的雞血藤、蘇木，其余不變。3診時患者腰部及右下肢酸痛已不明顯，但大便稀不成形，飲食較差，此與患者脾氣虛弱，不能正常運化水谷有關，因此在鞏固治療腰腿疼的同時加上茯苓、白術來健脾益氣止瀉，守方續(xù)進，鞏固療效。

5 結 語

千金葦莖湯是中醫(yī)臨床上的常用經(jīng)典醫(yī)方，在治療肺系疾病時運用廣泛。高景華教授基于自身的經(jīng)驗和對中醫(yī)證候的理解將其運用于辨證為“痰瘀互結”的腰椎退行性疾病中，取得較好的臨床療效。高景華教授在運用中醫(yī)藥治療骨傷科疾病時并不拘泥于疾病本身，而重視的是疾病的中醫(yī)病機，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證論治思維。在臨床特征上，該類患者多具有受傷史或受寒史，多為腰部的疼痛伴肢體的麻木、疼痛，多有肢體的活動不利且反復發(fā)作、遷延不愈，舌脈上具有舌質黯，苔白膩或黃膩，舌下脈絡瘀紫，脈弦滑等特點。高景華教授認為，千金葦莖湯在化痰祛瘀的同時還有通經(jīng)絡的功效，這符合骨傷科疾病的肢體經(jīng)絡不通，不通則痛的病機特點，再配合相應的藥物加減，方證相應，藥達病所。