李 冀，何 君

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

痤瘡好發(fā)于青年男女，青春期是發(fā)病的年齡起點(diǎn)，青春末期多數(shù)患者癥狀減輕或痊愈，也有部分患者會(huì)持續(xù)更長時(shí)間。這說明痤瘡與青春期這個(gè)特殊階段有密切聯(lián)系。此病本屬皮膚科診治范疇，很少到中醫(yī)內(nèi)科診治。因情志疾病或生殖疾病等就診者中，部分伴有痤瘡患者在相關(guān)疾病治療過程中，痤瘡意外地得到顯著的治療。這引起了筆者的注意，筆者總結(jié)這些治療經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)這是對(duì)痤瘡的治療方法是一個(gè)有意義的補(bǔ)充，不僅充分挖掘了疑難病癥的辨治思路，而且展示了異病同治的范例。

1 病因病機(jī)

炙煿厚味、辛辣刺激及作息不規(guī)律為痤瘡常見病因，濕熱蘊(yùn)結(jié)、郁熱化毒為痤瘡常見病機(jī)。臨床辨證分型較多，辨證為脾胃濕熱者，其立論依據(jù)主要有足陽明胃經(jīng)廣泛分布于面部，為多氣多血之經(jīng)，脾主肌肉，加之此類患者多有飲食失宜、調(diào)攝不慎，為臨床常見類型；辨證肺經(jīng)風(fēng)熱者，其立論依據(jù)主要為肺主皮毛，而痤瘡的多發(fā)生于前胸后背及面部，紅腫結(jié)硬的表現(xiàn)亦多與郁熱相關(guān)；辨證濕熱瘀毒者，其立論依據(jù)是痤瘡屬癰瘍之類，其反復(fù)發(fā)作，此起彼伏，經(jīng)年難愈，符合久病多瘀、濕性黏滯的特點(diǎn)，此類辨證符合疾病轉(zhuǎn)歸，頗具實(shí)際意義。以上辨證多從“邪氣盛”的角度立論，在一定程度上闡釋了相關(guān)的病因病機(jī)和治則治法，也取得很好的臨床療效[1]。但“邪氣盛”的事實(shí)，也必然被存在“正氣虛”的情況，而針對(duì)此病“正氣虛”的討論、報(bào)道較少。特別是對(duì)“虛”的探討，尤有可發(fā)揮的空間。

臨床中部分病例并未表現(xiàn)出明顯“濕”或“熱”的見癥，而更多表現(xiàn)出焦慮、抑郁、失眠、月經(jīng)不調(diào)或精神不振等臟腑功能的失調(diào)，在辨證時(shí)多將其辨為肝腎沖任的失調(diào)。辨證為肝腎沖任失調(diào)，在理論上有較為充分的依據(jù)。（1）從年齡上考慮，痤瘡的特殊發(fā)病時(shí)間段，處于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之女子“二七”至“三七”之年和男子“二八”至“三八”之年。此間，最重要的變化是“天癸至”，天癸的變化與肝腎沖任的功能密切相關(guān)。（2）此間青年男女正逢生機(jī)勃發(fā)之時(shí)，性格叛逆和較大的精神壓力致使意愿難遂，故而情志受挫，如煩燥易怒，或沉默寡言等情志異常者，數(shù)見不鮮。（3）部分女性患者，月經(jīng)提前或推后，甚至數(shù)月不行，且面部皮疹多在月經(jīng)前常有加重趨勢(shì)；痤瘡在部位上主要分布在面部、前胸和后背，極少見于四肢，而任、督二脈分別走于頭面、前胸和脊中。故而，任督?jīng)_三脈的失調(diào)亦與本病相關(guān)。以上理論依據(jù)據(jù)和臨床事實(shí)都能支持肝腎及任督?jīng)_三脈失調(diào)是痤瘡的可能病機(jī)之一。肝腎及沖任督脈功能失調(diào)包括肝失疏泄、腎封藏太過、沖任督三脈氣機(jī)郁結(jié)等方面。肝腎功能失調(diào)主要指肝主情志和腎主生殖的生理功能與病理變化之間的相互關(guān)系失衡，繼而出現(xiàn)以肝失疏泄為基礎(chǔ)病機(jī)，以及以肝郁氣滯、肝郁化熱、肝氣不疏、木不疏土等肝的功能失調(diào)為主的見癥，而青春期的生機(jī)勃發(fā)與性格叛逆是肝失疏泄的重要誘因。腎藏精主生殖，天癸的生化有賴于腎精的充盛及腎陰腎陽的平衡，而天癸的生化與施泄又需肝氣疏泄所介導(dǎo)的氣化作用。故而，肝失疏泄與腎陰腎陽的失衡存在以氣化為樞紐的內(nèi)在聯(lián)系。沖任督三脈皆源于胞中，無論是與生殖相關(guān)的沖脈，還是總督一身陰陽的任脈、督脈，其生理功能的發(fā)揮都與肝介導(dǎo)的全身氣化和腎精的資助密切相關(guān)。

2 治法方藥釋義

丹梔逍遙散合陽和湯化裁具體方藥如下：北柴胡15 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，炮姜5 g，甘草6 g，梔子15 g，牡丹皮20 g，薄荷20 g，麻黃6 g，肉桂6 g，生地黃30 g，白芥子15 g，菟絲子30 g。即以生地黃、菟絲子替熟地黃、鹿角膠。該方治療痤瘡切合肝腎失調(diào)的病機(jī)，亦能體現(xiàn)宣透消散的表法原則。本方切中肝失疏泄這一中心環(huán)節(jié)，肝郁氣滯和肝郁化火兩個(gè)方面于此證皆宜丹梔逍遙散。逍遙散疏肝解郁，是該方的重要療效基礎(chǔ)[2-8]。牡丹皮和梔子既有清泄肝火之意，亦可入血分以清解血分郁熱，且二者又有一定化瘀消腫功效利于皮疹的消退[9]。丹梔逍遙散尚有健脾燥濕和清熱利濕之功，兼顧了肝郁脾虛所致之氣郁、濕郁、熱郁。對(duì)陽和湯的化裁使其寒熱趨于平衡，但仍不失陽生陰長之義以達(dá)陰陽平衡[10-11]。生地黃、菟絲子滋養(yǎng)腎陰，協(xié)同肝氣疏泄的氣化作用以化生腎精，使疏泄與封藏協(xié)調(diào)而天癸化生、施泄正常[12]。同時(shí)，亦寓滋水涵木之意以資肝氣生發(fā)。白芥子消痰散結(jié)，透達(dá)皮里膜外[13]，合麻黃、肉桂、薄荷等辛散宣透之品是對(duì)消法與汗法的變通應(yīng)用，有利于皮疹的消退[14-15]。全方辛溫與辛涼同用，宣通不助熱，清解不伏邪，是該方配伍的重要法則；滋陰養(yǎng)血與健脾利濕同施，體現(xiàn)扶正不礙邪的配伍原則；全方體總體上是表里同治和標(biāo)本兼顧的配伍思想。

3 應(yīng)用要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

應(yīng)用要點(diǎn)：皮疹顏色暗紅呈粒狀分布，質(zhì)地較硬，反復(fù)發(fā)作，頭面垢膩，精神抑郁或煩躁，女性多伴月經(jīng)失調(diào)及經(jīng)前乳房脹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦或弦數(shù)。

注意事項(xiàng)：（1）此證型有部分病例體質(zhì)偏寒，治療時(shí)須先改善體質(zhì)后再用上述治法方藥，更易收效；（2）皮疹較多且急性發(fā)作時(shí)，宜先清熱解毒，可予本方善后使用；（3）濕熱或寒濕明顯者，均不宜首先使用本方；（4）兼有明顯氣血虧虛者，配伍益氣養(yǎng)血、活血之品，可提高療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，20歲，2020年1月18日初診。主訴：痤瘡近3年。左、右面部及后發(fā)際暗紅色皮疹，大小不一，觸摸質(zhì)地堅(jiān)硬，月經(jīng)前明顯加重。月經(jīng)后期，量少、顏色偏暗，神情憂郁，面部油膩。舌淡紅，苔博白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證：肝郁血虛，沖任失調(diào)。治法：疏肝解郁，調(diào)理沖任。擬方丹梔逍遙散合陽和湯化裁，處方：北柴胡15 g，酒炒白芍20 g，當(dāng)歸片15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，牡丹皮20 g，梔子15 g，菟絲子30 g，薄荷（后下）20 g，麻黃10 g，肉桂（后下）10 g，炒白芥子15 g，生地黃30 g。3劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2020年1月25日，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，皮疹較之前明顯增多，舌脈如前。予上方加黃芪30 g，白芷15 g，以助其透散。3劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2020年2月1日，患者皮疹減少、質(zhì)地變軟、顏色變淺，面部油膩消失。予2診處方去黃芪、白芷、麻黃、肉桂、白芥子，加益母草20 g，川芎5 g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

4診：2020年2月20日，患者面部皮疹基本消退，期間月經(jīng)來潮，血塊較多。予3診方，囑其于月經(jīng)后服藥1周，連服3個(gè)月經(jīng)周期以資鞏固。后期隨訪，痤瘡至今未發(fā)，月經(jīng)亦正常。

按語：本例為尋常痤瘡，病程較久，癥狀上并無特別之處，“面部油膩”常為濕熱征象，而舌脈皆不支持濕熱診斷。月經(jīng)及精神狀態(tài)均能支持肝郁血虛及沖任失調(diào)的診斷，皮疹暗紅而堅(jiān)硬難消，不宜再投清熱解毒之品，使其難解難消，而消透之品則可助其消散，托其外出。此即選丹梔逍遙散和陽和湯之義，服藥后皮疹增多，是邪有出路。加黃芪、白芷是師透膿散立法之意，方中生地黃、牡丹皮、梔子亦無辛溫助熱之弊，而能托其外出。3診去麻黃、肉桂等透散之品，是邪已外透再無攻逐之理。加益母草、川芎，與原方成四物湯結(jié)構(gòu)，此外益母草尚有解毒透疹的功效，于此頗合病機(jī)。