池振飛，姜樹民

1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧省中醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

姜樹民教授為遼寧省名中醫(yī)，第六批師承指導教師，曾師從國醫(yī)大師李玉奇、周學文，對脾胃病診治見解獨到。慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是臨床常見病，后期多伴腸上皮化生、不典型增生，是胃癌的高危因素。其認為，對于CAG的治療，不但要注重治“已病”，也應注重防“未病”?！捌⑽笧槲迮K之根蒂，人體之本源。脾胃一虛則諸癥蜂起”，脾胃臟腑在疾病發(fā)展過程之中舉足輕重，故姜教授臨床恰當運用“治未病”思想，把中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學有機結合，現(xiàn)將姜教授運用“治未病”思想治療CAG的經驗總結于下。

1 治未病的思想淵源

“治未病”一詞首見于《黃帝內經》，“是故圣人不治已病治未病……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”其后《難經》對其補充提出“治未病臟腑”思想，《傷寒論》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。提出“無病重防”思想。豐富于《溫病論》及近代醫(yī)家，《溫熱論》載：“務在先安未受邪之地”?，F(xiàn)代醫(yī)學又提出“亞健康”理論與“治未病”不謀而合，使“治未病”思想達到一個階段性的峰值。脾居中焦，升降氣機之樞紐，氣血生化之源，稱后天之本，與其他各臟腑關系密切，脾虛則氣血化生之力弱，人體無充足衛(wèi)氣，易感外邪，且臟腑虛弱，傳變多變，凸顯出脾胃臟腑與“治未病”思想的密切關系[1]，姜教授受此啟發(fā)，將其應用到治療體系中，結合“以癰論治”方法，形成一套以虛-瘀-毒為理論軸的思想體系。

2 病因病機

姜教授認為，脾胃虛弱為本，其后受到外邪或內因致肝火犯胃等，灼傷胃絡，日久多出現(xiàn)濕熱蘊結，瘀血阻滯，耗傷脾胃屏障，故將CAG分為脾胃濕熱型、肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃絡瘀血型。姜教授常言：“百病皆由脾胃衰而生”(李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》)，脾土居中，兼顧四方，脾胃若虛，氣血化生無源，五臟六腑功能失常，諸病則起，姜教授認為，CAG以脾胃氣虛、胃陰虛為本。在此基礎上，病久入絡，形成瘀滯，內傷諸病不外乎氣血陰陽失調，累及臟腑導致功能障礙、代謝異常，產生痰、熱、瘀、毒病理產物，多種病因使病情多變，此病多以瘀血、濕熱為標。在此虛-瘀-毒理論軸上，姜教授又類比外科疾病，認為CAG疾病有內癰之特征，在治療上“以癰論治”，處方時搭配清熱解毒之品，如連翹、苦參、蒲公英，多有奇效。

3 應用“治未病”思想治療CAG經驗

3.1 未病先防姜教授認為，現(xiàn)代醫(yī)療體系無法實現(xiàn)嚴格意義上的“未病先防”，為實現(xiàn)此目標還有待提高全民健康意識及普及醫(yī)學知識。姜教授發(fā)現(xiàn)患者首發(fā)脾胃疾病后，心情多思憂慮，性情焦慮，肝氣郁滯，進而加重病情，日久可發(fā)展為CAG，故治療此類患者應添加疏肝解郁之品，如柴胡、百合，另給予相關心理健康教育，使中焦樞機運行復常，情志舒暢，肝氣舒、脾氣復則余邪去，病愈而不傳。姜教授臨證治療急性胃病常按病因分為傷飲與傷食，傷飲則發(fā)汗或利小便利其濕，傷食則促消化或瀉下，重則可予外科胃腸減壓。同時，患者應清淡飲食，勿過不節(jié)，建議患者運用現(xiàn)代醫(yī)學監(jiān)測血糖血脂等手段及早發(fā)現(xiàn)并予以干預。姜教授認為，應擅用胃鏡診察[2]、血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、血脂監(jiān)測等，其可屬中醫(yī)四診之望診，可見肉眼所不及的微觀世界，盡早發(fā)現(xiàn)及早干預，符合中醫(yī)“治未病”未病先防之思想。

3.2 既病防變姜教授重視CAG防變，是因其日久可出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生這類癌前病變，現(xiàn)代醫(yī)學尚無十分有效的治療方案[3-5]，一般多采用抗胃酸分泌、保護胃黏膜、補充維生素B12及葉酸等控制癥狀，并定期隨診和預防性手術，此時運用中醫(yī)學“治未病”思想治療CAG效果明顯。姜教授繼承國醫(yī)大師李玉奇 “以癰論治”思想，認為CAG病因為濕熱困脾，病久成毒，腐蝕血肉，進而成癰，創(chuàng)立清中消癰湯：黃芪10 g，白及10 g，連翹 10 g，苦參 10 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，川楝子10 g，茯苓 20 g，薏苡仁10 g，郁金15 g，姜黃15 g，太子參20 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮10 g，天花粉10 g，丹參10 g。治宜清熱解毒，托毒生肌，在各個環(huán)節(jié)阻斷病情進展，以達到“治未病”之目的。

3.2.1 補益脾胃，托毒生肌——黃芪、白及 方中君藥為黃芪、白及，《雷公炮制藥性解》云：“黃芪，味甘……內托已潰瘡瘍，生肌收口”；白及，辛苦而平，性澀而收，《本草經集注》言其：“主治癰腫……死肌，胃中邪氣”。姜教授遵循“以癰論治”思想，常用黃芪大補正氣，實其脾胃，托邪外出，白及收肌斂瘡，消腫止血，二藥為伍，標本兼治，既病防變?，F(xiàn)代藥理研究證明，白及可促進凝血酶生成，形成止血機制，還能提高血管內皮細胞生長因子表達效果，證明其具有消腫生肌的作用[6]。脾胃虛弱為脾胃疾病根本病因，姜教授運用黃芪、白及以補“虛”，還將胃痞之虛弱分為陰陽，認為淺表性胃炎階段多胃陽虛證，而CAG發(fā)展階段多胃陰虛證，故在CAG治療期間見有胃陰虛證多佐以浙貝母、石斛、知母等滋養(yǎng)胃陰之品。

3.2.2 破血行氣，通經止痛——郁金、姜黃 姜教授根據(jù)名醫(yī)葉天士的“久病入絡”“久癰入絡”思想[7-8]，“以癰論治”時常佐姜黃、郁金二藥為臣，CAG胃內濕熱蘊結，瘀血阻滯，久而化生腐肉，瘀濁之邪貫穿疾病始終。胃痞常見癥狀是臌、悶、脹、飽，《金匱要略》認為“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，姜教授以郁金、姜黃破血行氣，血活則氣行，“瘀”去則病消，水谷精微才可營養(yǎng)、恢復胃內正常生理環(huán)境，阻止病情發(fā)展，既病防變。姜黃與郁金中的姜黃素具有抗炎及抗氧化應激作用[9]，還可通過抑制腫瘤細胞增生、擴散，增強機體對細胞的敏感性，提高對腫瘤的殺滅作用[10]，預防胃癌的發(fā)生。

3.2.3 消癰散結，清熱解毒——連翹、苦參、蒲公英 CAG中醫(yī)辨證為濕熱邪毒瘀久，腐蝕血肉，胃鏡表現(xiàn)黏膜顆粒狀，黏膜血管顯露及色澤灰暗、皺襞細小，猶如外科瘡瘍之腐肉，故姜教授遵其師李玉奇“以癰論治”思想，必選用性涼而清散，降脾胃濕熱，消諸經癰腫，并有“瘡家圣藥”之稱的連翹。配以性味苦寒之苦參，其苦燥濕，其寒勝熱，入肝、胃經，補中，古人認為，久服苦參可輕身不老。元代名醫(yī)朱丹溪云：“蒲公英花屬土，宜入太陰、陽明經……四時?；ǎT飛絮，絮中有子，落處則生，則其稟天地中和之性可見矣，故治諸毒?！爆F(xiàn)代藥理研究也證明，其可以殺滅幽門螺桿菌[11]，還有抗癌作用[12]，此三味共為臣藥。姜教授還認為，癌為“毒”久化積成形，解毒之余應注意予病邪以出路，如應用黃芩、黃柏之品。此外，姜教授治療CAG脾胃濕熱證，若伴有腸上皮化生、不典型增生的癌前病變，常佐以白花蛇舌草和半枝蓮以清熱解毒[13]，未病先防。

3.2.4 疏肝泄熱，活血止痛——延胡索、炒川楝子 延胡索，辛、苦、溫，為活血利氣之藥，辛溫且走而不守；川楝子，《玉楸藥解》言：“味苦，性寒，入足厥陰肝經……苦楝子清肝瀉熱”，二藥溫寒互補，氣血相助，疏肝泄熱，活血止痛。肝脾關系密切，脾病及肝，郁而化熱，進而加重脾胃疾病，姜教授治療CAG性情急躁者，常用此藥對預防肝郁化熱，既病防變，收效甚佳。有研究表明，金鈴子散可抑制一氧化氮、白細胞介素-6等產生，抑制PMN產生氧自由基，從而有廣譜抗感染作用[14]，對CAG治療有積極作用。

3.2.5 健脾利濕，清利濕熱——茯苓、炒薏苡仁 脾居中焦，升降氣機之樞紐，姜教授認為，脾虛則濕停，日久則化熱，濕熱即成毒，水濕行者有益，停者必以清之。用茯苓、麩炒薏苡仁，健脾利濕，調暢氣機；薏苡仁，味甘、性微寒，有健脾利濕，淡滲甘補之功效，經麩炒炮制可抑制其寒性，和中健脾之力增強，兩藥合用，祛邪扶正為主，清利濕熱為輔，標本兼顧，使疾病無發(fā)展之機，有效治療CAG?，F(xiàn)代藥理研究證明，麩炒薏苡仁提高脾虛實驗鼠血中胃動素和血管活性腸肽含量較生薏苡仁強，且只有麩炒薏苡仁可以提高脾虛大鼠的胃泌素和生長抑素含量。麩炒較生用薏苡仁可促進胃腸蠕動和胃酸分泌[15]，減輕胃酸對黏膜的損傷。

3.3 瘥后防復古代醫(yī)家沈金鰲言：“當積之未也，必先有以解其郁，……若積之既成，又當調榮養(yǎng)衛(wèi)，扶胃健脾?！蹦[瘤未成時，應疏肝解郁，調暢情志使氣機升降有度，氣血榮衛(wèi)各司其職；而腫瘤既成后，應調理脾胃，正氣足乃可祛邪。醫(yī)家對癌癥的分期論治，也為治療CAG提供了思路。

患者病愈之后，姜教授認為患者多有氣血津液虧虛、臟腑不平、正氣未安或余邪未凈的病理特點，故用藥以護其胃氣為主，兼以循其病情潤其津液，恢復氣血精神，臟腑功能，常用黃芪、太子參等甘溫之品補其脾氣，病愈之初多用黃芪，緣其溫之可補其形，甘之可益其精，可奏安正氣祛余邪之功。《素問·熱論》言：“病熱少愈……多食則遺”，熱病即愈，而復食肉糜使病情反復，故病后患者宜飲食清淡。大病即愈，脾胃虛弱，寓藥于食，屬脾胃濕熱證者，停藥之后食薏米粥佐當歸、青皮、赤小豆。諸食材合清熱解毒，祛腹中濕熱，補其脾氣，防其復發(fā)，同時降低患者心理負擔，有助于疾病治療。姜教授認為，還應考慮氣候時節(jié)，治療飲食難消發(fā)病于春季者加用青皮、陳皮，疏肝理氣；夏季發(fā)病者加黃柏，泄陰火上逆；病于秋燥之時者，氣常澀滯，加檳榔、白豆蔻、砂仁；病于嚴寒冬季者加吳茱萸，瀉陰寒之氣。

4 結語

CAG發(fā)展過程為淺表性胃炎→CAG→腸上皮化生→異型增生→胃癌[16]。萎縮性胃炎發(fā)病之前，由于感染、膽汁反流、飲食、生活習慣等導致早期胃內炎癥即淺表性胃炎，使胃內環(huán)境改變，不宜胃黏膜細胞生長，進而出現(xiàn)細胞萎縮，胃內出現(xiàn)類似腸道環(huán)境，久之使未分化的細胞分化方向改變，出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生，即癌前病變。

姜教授認為，CAG以脾胃虛弱為本，后受到外邪或內因致肝火犯胃等，灼傷胃絡，久之濕熱蘊結，瘀血阻滯，耗傷脾胃。對于早期胃病及時消除病因，防止衍變?yōu)镃AG；中期治療CAG時，應及早藥物干預，醫(yī)患合作，共達既病防變之目的；后期進入胃癌階段，內科干預效果極差，但仍應積極治療，心理疏導，盡量延長患者生存時間，提高患者生存質量。每個階段又可根據(jù)“虛-瘀-毒”理論軸繼續(xù)細分，初期補“虛”為主，脾胃實則祛其病，中期祛“瘀”為要，氣、血、濕行則不殆，后期解“毒”為綱，予毒邪以出路，防閉門留寇之害。

“治未病”是一個相對的概念，從淺表性胃炎發(fā)展到萎縮性胃炎，進而惡化成為癌癥，前者就是“未病”，積極治療前者就能有效控制后者的發(fā)病率，同時進一步延伸，如果積極的加強對已病的后者進行調攝，就可防止其進一步向加深、加重轉化，用五行學說來解釋，如子病實母、培土生金、子病及母、母病及子，運用五行生克制化理論去指導臨床用藥，是“治未病”思想的具體體現(xiàn)和應用。很多萎縮性胃炎患者自訴病史，確診前數(shù)年有膽汁反流的病史，因失治、誤治等演化成為萎縮性胃炎，因此，姜教授積極診治膽汁反流性胃炎或萎縮性胃炎，相對于胃癌惡疾均是“治未病”的具體應用。