于琴，周娟，趙以琳，賈蘭，嚴(yán)驊

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

中醫(yī)外治法可分為藥物和非藥物外治法兩大類，藥物外治法是指在某一特定位置單純用藥物治療的方法；非藥物外治法是包括火罐、刮痧、指壓、推拿、針灸等用手法或者機(jī)械治病的方法[1-3]。中醫(yī)外治法歷史悠久，在勞動(dòng)實(shí)踐中積攢了珍貴的經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了獨(dú)具特色的診療技術(shù)[4]。因其具有簡便價(jià)廉、操作方便、起效迅速、適應(yīng)證廣、禁忌證及副作用少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于內(nèi)科、婦科、外科、兒科等多個(gè)學(xué)科[5]。

婚后同居1年以上，性生活正常而未受孕的，稱為不孕癥[6]。中醫(yī)外治法治療不孕癥的歷史悠久、效果顯著，被越來越多的臨床醫(yī)生和患者所接受，本文就中醫(yī)外治法治療不孕癥的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 不孕癥外治法的歷史源流

遠(yuǎn)古時(shí)代，人們在日常勞動(dòng)中無意間發(fā)現(xiàn)了按摩、貼敷、針刺、熱熨、艾灸等方法可緩解痛苦、抗御疾病、延續(xù)壽命。這些原始的操作手法可以說是中醫(yī)外治法的起源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)外治的理論基礎(chǔ)，《素問·至真要大論》中明確指出：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，為外治法的形成和發(fā)展提供了理論依據(jù)[7-8]?！夺樉募滓医?jīng)》是現(xiàn)存最早的針灸專著，其中單列《婦人雜病第十》，分為從督論治不孕、以八髎穴為主的背部取穴法、腹部取穴以任脈腧穴為主、四肢取穴以足三陰經(jīng)腧穴為主等四個(gè)部分論述[9-11]。《針灸資生經(jīng)》提出，陰廉、涌泉、商丘、中極、石關(guān)、曲泉、然谷、中極、氣沖、涌泉等穴位可用于不孕癥的治療[12-13]，并強(qiáng)調(diào)石門忌針忌灸，銅云忌針，陰交忌灸多，懷胎忌針關(guān)元。除此之外，灸法也逐漸用于不孕癥的治療，張景岳在《類經(jīng)圖翼》中提到隔蒜灸、隔藥餅灸、隔蟾灸、隔鹽灸、隔附子餅灸及隔川花椒灸等多種灸法，并首先用隔川椒灸治療不孕癥[14-16]。北宋的《黃帝明堂灸經(jīng)》中也提到，灸石關(guān)、氣沖、曲骨等穴位可療婦人無子[17]。此外，《古今醫(yī)鑒》《普濟(jì)方》中也有關(guān)于灸法治療不孕的記載[18-19]。楊繼洲在《針灸大成》中主張針灸并用，以提高臨床療效，提出不孕癥的發(fā)生與“女人子宮久冷”有關(guān)，并明確記載了子宮穴的位置及治療方法[20-22]?！肚Ы鹨健分谐酸樉闹委熤?，也將婦科常用的陰道給藥方法引入到不孕癥的治療中，如“……及坐藥，并服紫石門冬丸，則無不得效矣。不知此者，得力鮮焉”[23-25]。《外臺(tái)秘要》中進(jìn)一步記載了八首通過陰道給藥的方劑，其劑型為綿裹丸、散、搗篩袋裝，所用藥物多為熱藥，佐以寒藥，主要治療“婦人子門冷”所致的不孕癥[26-27]。求子方法兼顧治療男性，強(qiáng)調(diào)男女同治，為后世治療不孕不育提供了思路?！杜埔肌分刑峒啊罢撝兴^奇砭”之“廣嗣丸”可起到“庶子宮開……如魚得水”的作用[28-29]，也是坐藥治療不孕癥的記載。著名醫(yī)學(xué)家武之望提出，熏洗、納入、外敷、噙漱、煙熏、熱熨、糝擦、導(dǎo)便、取嚏等多種外治法中，可用內(nèi)藥續(xù)生丸納陰法治療不孕[30-31]。

此外《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載了兩方，一方為“兜肚方”，專治……久不受孕者；另一方為“保真種子膏”，它不僅能固精壯陽、延年益壽，還可治療不孕不育，將其“貼腎俞，暖丹田……頗有奇效”[32]?！夺t(yī)學(xué)入門》在“煉臍法”中提到，用蕎麥粉制成條，圈于臍上，并將溫臍種子方(五靈脂、白芷、青鹽各二錢，麝香一分)填于臍中，配合灸法可治療不孕[33-34]。同時(shí)提出，溫臍兜肚方可治療“夫人赤白帶下，久不受孕”，與前人所述“兜肚方”有異曲同工之妙。我國第一部中醫(yī)外治專著《急救廣生集·卷五婦科》卷首為求嗣[35-36]，其中引用《經(jīng)心錄》茱萸丸、《同壽》兜肚方，新增《女科良方》外用方、《傳家寶》煨臍種子膏，書中眾多外治方法至今仍有重要的臨床價(jià)值。

鄒存淦將前人的外治方藥進(jìn)行整理，并將其分門別類，輯為《外治壽世方初編》和《外治壽世方續(xù)編》，不孕癥的治療包含陰道給藥、藥枕、洗法、穴位貼法等多種外治方法[37]。

2 不孕癥外治法的現(xiàn)代研究進(jìn)展

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)者們在學(xué)習(xí)古人經(jīng)典的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，不僅將臍療、針灸等傳統(tǒng)外治法廣泛用于臨床，并在現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上提出了宮腔注藥、中藥離子導(dǎo)入、中藥灌腸、穴位貼敷等多種新的外治法。

2.1 穴位貼敷中藥穴位貼敷不僅能刺激體表經(jīng)絡(luò)穴位發(fā)揮治療作用，而且能促進(jìn)藥物透皮直達(dá)病所。王婕等[38]用克羅米芬聯(lián)合穴位貼敷(處方：干姜 、王不留行、蒲公英 、紫花地丁各10 g，紅花、當(dāng)歸各15 g；選穴：雙側(cè)子宮穴、中極穴、關(guān)元穴、氣海穴，月經(jīng)周期結(jié)束后第1天開始，每天1次，經(jīng)行停止，連續(xù)治療3個(gè)月)治療腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征不孕患者，并與單純運(yùn)用克羅米芬患者比較發(fā)現(xiàn)，治療組可減輕臨床癥狀，改善性激素水平，降低抗繆勒管激素、單核細(xì)胞趨化因子-1的表達(dá)，提高預(yù)后妊娠率。

臍療作為一種特殊穴位貼敷的類型，穴位上選取神闕穴作為治療穴位，神闕穴是聯(lián)系全身十二經(jīng)絡(luò)的樞紐，是經(jīng)氣匯集的地方，通過刺激神闕穴可以聯(lián)絡(luò)全身經(jīng)絡(luò)臟腑，達(dá)到調(diào)和陰陽，治療疾病的作用。研究表明，臍療可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，改善患者血清性激素水平，從而提高臨床妊娠率[39]。韓興軍等[40]通過隔藥灸臍(川花椒、白芷、五靈脂、 熟附子、食鹽、冰片等)聯(lián)合西藥安慰劑治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者發(fā)現(xiàn)，較單純隔模擬劑灸臍聯(lián)合克羅米芬組，患者最大卵泡直徑的改善情況前者優(yōu)于后者，且妊娠率較高、流產(chǎn)率較低(P<0.05)。李昭鳳等[41]采用雙盲雙模擬的隨機(jī)對(duì)照方法治療不孕癥，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于排卵障礙性不孕癥患者，運(yùn)用五靈脂、川花椒、白芷、熟附等藥物灸臍可獲得與克羅米芬相當(dāng)?shù)呐怕崖剩以谠黾幼訉m內(nèi)膜厚度和最大卵泡直徑方面優(yōu)于克羅米分組。張淑霞等[42]選用川花椒50 g，艾葉30 g，細(xì)辛25 g，紅花25 g粉碎后行臍部艾灸，連用3個(gè)月經(jīng)周期發(fā)現(xiàn)，隔藥灸臍組可增加有效率、輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率(P<0.0 5)。綜上所述，中藥灸臍可用于不孕癥治療的各個(gè)階段，不僅可以促進(jìn)卵泡生長，而且在疏通輸卵管及提高妊娠率方面具有較好療效。

2.2 針灸近年來，大量研究表明，針灸可提高不孕癥患者體外受精-胚胎移植過程中的妊娠率。譚雨晴等[43]研究顯示，針灸較單純克羅米芬治療排卵障礙性不孕癥患者的受孕率更高[RR=1.45，95%CI(1.25，1.69)，P<0.000 01]。對(duì)于無排卵的不孕癥患者，GAO R等[44]對(duì)1441名女性進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，單獨(dú)接受針刺治療的患者在妊娠率、最大卵泡直徑方面均優(yōu)于單純克羅米分組。侯紹亮等[45]采用常規(guī)西藥聯(lián)合針刺治療(取腎俞、百會(huì)、神庭、本神、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、太溪、太沖等穴位)發(fā)現(xiàn)，針刺配合西藥可提高卵巢早衰不孕癥患者的臨床療效，增加竇卵泡個(gè)數(shù)、卵巢體積，改善性激素水平，提高臨床妊娠率。楊林等[46]的Meta分析表明，單用針灸或者聯(lián)合其他方法治療，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有較好的改善作用。王楊等[47]對(duì)53例不明原因反復(fù)種植失敗患者進(jìn)行前后自身對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：針刺前后，患者B超下子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；針刺治療后，生化妊娠率有明顯提高(治療前后分別為9.4%和35.8%)，臨床妊娠率明顯提高(治療前后分別為0%和30.2%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，針灸可改善子宮內(nèi)膜容受性、卵巢功能及性激素水平，增加優(yōu)勢卵泡直徑等，提高妊娠率，但DE LACEY S等[48]認(rèn)為，針灸可能是通過減輕患者心理壓力、增強(qiáng)幸福感等發(fā)揮作用。

2.3 宮腔注藥宮腔注藥是將中藥制劑注入宮腔或者輸卵管腔內(nèi)，此療法可使局部保持較高的藥物濃度?？拙S莉等[49]對(duì)50例輸卵管不通的不孕癥患者予盆炎方(組成：皂角刺、王不留行、三棱、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、陳皮各9 g，赤芍、香附、延胡索各 12 g，丹參、金銀花各18 g，連翹15 g，甘草6 g，穿山甲3 g)聯(lián)合宮腔注藥(9 ng·L-1氯化鈉注射液+喜炎平注射液20 mL)治療，有效率為94%。孟鳳云等[50]將93例輸卵管性不孕患者隨機(jī)分為3組，中藥組在辨證分型后采用丹參注射液或紅花注射液行宮腔注藥；西藥組將慶大霉素、地塞米松、生理鹽水混合之后行宮腔注藥；中西醫(yī)藥組則是首先宮腔注入慶大霉素、地塞米松、生理鹽水混合液，再根據(jù)辨證選擇丹參或者紅花注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中西藥組較其他兩組宮內(nèi)妊娠率更高，且中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于其他兩組。

2.4 中藥灌腸研究表明，中藥保留灌腸使藥物留在直腸內(nèi)，藥物通過直腸黏膜吸收，大部分不經(jīng)肝臟，以獲得較高的藥物濃度，使有效成分得以更好吸收。同時(shí)，中藥保留灌腸可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)輸卵管壁修復(fù)，從而獲得較高的妊娠率[51-52]。王汝琴等[53]認(rèn)為，西醫(yī)聯(lián)合中藥灌腸(紫地花丁、紅花、桃仁、川芎、牡丹皮、當(dāng)歸、黃柏、苦參、益母草、黃芪等)治療不孕癥可顯著提高患者的妊娠率。苗曼華[54]對(duì)治療組31例輸卵管阻塞性不孕癥患者采用輸卵管通液術(shù)和中藥灌腸(藥物：紅藤30 g，敗醬草30 g，皂角刺15 g，蒲公英30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，紫花地丁30 g，露蜂房9 g，大黃5 g)治療發(fā)現(xiàn)，其有效率和妊娠率均高于單純采用輸卵管通液的患者。

2.5 中藥離子導(dǎo)入中藥離子導(dǎo)入治療可以直接使藥物作用于盆腔及輸卵管，促進(jìn)局部代謝，改善血液循環(huán)[55]。范美霞等[56]對(duì)治療組200例不孕癥患者采用輸卵管通液術(shù)加中藥離子導(dǎo)入(通管湯：丹參、當(dāng)歸尾、紅花、王不留行、皂角刺、白花蛇舌草、赤芍、敗醬草、乳香、沒藥、桂枝、血竭、川椒、三棱、莪術(shù))治療發(fā)現(xiàn)，治療組有效率高于單純通液組患者(P<0.05)。

2.6 聯(lián)合外治法萬彥榮等[57]認(rèn)為，四聯(lián)外治(穴位注射、中藥離子導(dǎo)入、中藥灌腸聯(lián)合永磁旋振治療儀)能提高濕熱瘀阻型輸卵管阻塞性不孕癥患者的輸卵管復(fù)通率，減輕炎性因子對(duì)輸卵管壁的傷害，改善臨床妊娠率。通過予中藥口服聯(lián)合四聯(lián)外治法治療發(fā)現(xiàn)，治療組治愈率、有效率、臨床妊娠率顯著高于中藥口服組，血清IL-6、TNF-α水平顯著低于中藥口服組。嚴(yán)莉等[58]治療黃體功能低下型不孕癥患者，在常規(guī)使用黃體酮基礎(chǔ)上聯(lián)合腹針(穴位：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、氣穴、水道)及臍療(藥物：白芷、川椒、五靈脂、熟附子、冰片等)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹針、臍療聯(lián)合可降低患者中醫(yī)證候積分，提高黃體中期雌孕激素水平，改善血流灌注，通過改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。

3 結(jié)語

近年來，不孕癥的發(fā)病率增高，因中醫(yī)外治法具有簡便價(jià)廉，操作方便，起效迅速，禁忌證、副作用少，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療中。大量研究表明，中醫(yī)外治法在治療不孕癥過程中具有較好的療效[59-60]，尤以針灸、中藥灌腸、穴位貼敷等為特色，患者接受度較高。目前，中醫(yī)外治法無論從操作方法、治療時(shí)間還是在療效判定方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究樣本量較少且單一，大部分臨床研究僅停留在臨床療效的評(píng)價(jià)上，對(duì)機(jī)理方面的研究尚需進(jìn)一步深入。今后，應(yīng)開展多中心大樣本的臨床試驗(yàn)，規(guī)范中醫(yī)外治法治療不孕癥的標(biāo)準(zhǔn)，探究其作用機(jī)制，加強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，嚴(yán)格遵循實(shí)驗(yàn)研究的原則，使研究更具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為不孕癥治療提供可靠證據(jù)。