“三態(tài)”的升降出入及其應(yīng)用*

楊自生，謝秋利，張磊，金琪

1.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3.河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450003

升降出入不論是在自然界中，還是在人體內(nèi)隨處可見，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》中提到：“清陽(yáng)為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。”這不僅科學(xué)地解釋了云雨的變化，而且形象地描述了水形態(tài)的轉(zhuǎn)變及天地陰陽(yáng)之氣的升降運(yùn)動(dòng)。人與天地相參，生于地，懸于天，天食人以五氣，地食人以五味，五氣、五味在人體內(nèi)同樣有升降出入的變化［1］，雖有氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)三態(tài)的不同，但運(yùn)動(dòng)方式是相近的，這種運(yùn)動(dòng)無時(shí)無刻不在進(jìn)行中，一旦出現(xiàn)靜止也是動(dòng)態(tài)的平衡，不會(huì)絕對(duì)的靜止，因?yàn)椤俺鋈霃U，則神機(jī)化滅”；升降息，則氣立孤危”［2］。升降指其生理特性而言，出入指其新陳代謝而言。筆者結(jié)合臨床遣方用藥及個(gè)人體會(huì)，分別就氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)在人體中的升降出入運(yùn)動(dòng)進(jìn)行論述。

1 氣態(tài)的升降出入運(yùn)動(dòng)

氣是最原始的物質(zhì)，是構(gòu)成萬物的本源?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云：“布?xì)庹骒`，總統(tǒng)坤元?！闭鏆獠紳M天地之間，在天成象，在地成形，形氣相感，上下相召而成萬物，天地合氣，命之曰人。人為萬物之靈，人體本來就是一個(gè)氣機(jī)不斷運(yùn)動(dòng)的機(jī)體。從狹義的氣體運(yùn)動(dòng)上來講，是人的呼吸運(yùn)動(dòng)，吸進(jìn)氧氣，呼出廢氣，受呼吸肌運(yùn)動(dòng)的作用，胸腔負(fù)壓變大或變小與外界大氣壓產(chǎn)生壓力梯度，通過壓力梯度的變化產(chǎn)生氣體的升降出入運(yùn)動(dòng)，天氣通于肺，人體的一呼一吸之間詮釋了陰陽(yáng)之氣的變化，所謂一呼一吸謂之道。正如老子在《道德經(jīng)》中云：“天地之間，其猶橐龠乎？虛而不屈，動(dòng)而愈出?！碧斓刂g猶如一風(fēng)箱，人的肺其氣向天，同樣也如一風(fēng)箱，虛而不屈，動(dòng)而愈出。臨證只要順應(yīng)肺之宣發(fā)肅降之性，往往能取得不錯(cuò)的臨床療效。例如在治療肺部疾病時(shí)常用對(duì)藥。麻黃湯、三拗湯中麻黃之宣發(fā)，杏仁之肅降；桑菊飲中桔梗之上行與杏仁之肅降；定喘湯中麻黃之宣發(fā)，杏仁、白果之肅降；杏蘇二陳湯中生姜之宣發(fā)，杏仁、紫蘇子之肅降。

升降出入是全身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)臟腑都有其氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的生理特性。肝氣是上升的，膽氣是下降的；脾氣是上升的，胃氣是下降的；肺氣是下降的；腎氣以升為順，心氣以降為順?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝升于左，肺藏于右，左右者，陰陽(yáng)之道路也?！鼻宕t(yī)家黃元御《四圣心源》［3］認(rèn)為，脾胃之氣為中焦樞紐，脾氣上升帶動(dòng)肝氣上升，胃氣下降帶動(dòng)膽氣下降，火性炎上，上焦之火在肺部肅降之氣的帶動(dòng)下，從右下溫腎水，腎水隨肝升發(fā)之氣上濟(jì)于心火，起到水火既濟(jì)的作用。一氣周流理論關(guān)鍵在于中焦樞紐的脾升胃降。清代名醫(yī)彭子益繼承并發(fā)展了“一氣周流”理論，發(fā)揮為圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)，在論述臟腑關(guān)系時(shí)，強(qiáng)調(diào)“中氣如軸，四維如輪，軸輪相輔，運(yùn)動(dòng)流通”［4］。近代醫(yī)家麻瑞亭是黃元御的第五代傳人，麻老繼承了黃元御的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為人之所以健康就是臟氣平和，肝腎之氣隨脾氣上升，心肺膽之氣隨胃氣下降，心腎交泰，龍虎回環(huán)，陰平陽(yáng)秘，上清下溫，氣血和平，健康無虞。麻瑞亭治療諸般雜病，首調(diào)中氣，中焦暢通無阻，溫升肝腎之藥使肝腎之氣升達(dá)，降心肺之氣使心肺之氣潛藏，則心腎自然交泰，龍虎自能回環(huán)。筆者借鑒麻瑞亭使用“下氣湯”經(jīng)驗(yàn)，自擬方如茯苓、法半夏、白芍、牡丹皮、首烏、化橘紅、杏仁、炙甘草。全方以茯苓健脾滲濕；半夏和胃降逆；白芍、首烏、牡丹皮入血分，疏肝升陷；化橘紅、杏仁入氣分，理氣化痰。諸藥合用，使脾升而善磨，胃降而善納，肝升而血不瘀，肺降而氣不滯，心腎交泰。濕氣勝者，加豬苓、澤瀉；胃逆納呆者，加炒白術(shù)，去甘草；血瘀頭痛，經(jīng)絡(luò)瘀阻者，加川芎；肝郁氣滯明顯者，加柴胡、桂枝等。根據(jù)脈證，隨癥加減，犯諸疾者，若人體內(nèi)這四維之輪停止轉(zhuǎn)動(dòng)，輕輕撥動(dòng)，使周流氣轉(zhuǎn)，龍虎回環(huán)而疾病得愈。

2 液態(tài)的升降出入運(yùn)動(dòng)

《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行。”正常情況下，脾胃功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，肝氣升發(fā)，肺金肅降，腎水封藏，清陽(yáng)上升而神旺，濁陰下降而精盈，飲入于胃，氣化蒸騰，精微物質(zhì)濡潤(rùn)臟腑，濁陰通過肺的通調(diào)水道而下輸膀胱，所以水氣通瀉有路，水腫不作。但外感風(fēng)寒之邪，閉束皮毛，水氣郁于皮膚而作風(fēng)水，素體陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，水氣泛溢于肌膚，而病皮水。病情進(jìn)一步進(jìn)展，陽(yáng)衰土濕加重，中氣不運(yùn)，肝失疏泄，肺失肅降，則上不能化氣為水，下不能蒸水化氣，水邪留于四肢則病正水、石水?！督饏T要略》云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”治療水腫之法總不出“開鬼門，潔凈府”之法門，但其治療基礎(chǔ)仍是固護(hù)中氣。中焦位于陰陽(yáng)二氣交感之處，是水氣轉(zhuǎn)化之樞紐，所以治療的基礎(chǔ)仍是健脾利水，升清降濁。在此基礎(chǔ)上，在上則側(cè)重達(dá)表，在下則側(cè)重利尿，中土旋轉(zhuǎn)，升清降濁，水道通暢，而水腫自消矣。張磊教授臨床常以五苓散加減，以“疏肝健脾，降肺利尿”為治則，具體用藥：豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、法半夏、陳皮、杏仁、白芍、牡丹皮、杜仲、蒲黃、車前子、澤蘭、冬葵子、木防己。全方以茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕；桂枝、白芍、牡丹皮疏肝利尿；陳皮、杏仁、法半夏清降肺胃；炒杜仲暖腎降壓；芡實(shí)斂精止漏；澤蘭、蒲黃化瘀利尿；車前子、木防己利水消腫。肺熱口渴者，加北沙參；腹脹小便不利者，加砂仁；小便渾濁不清者，加萆薢。中焦樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)，清氣得升，濁陰得降，龍虎回環(huán)，三焦氣化復(fù)常，病可向愈。

3 固態(tài)的升降出入運(yùn)動(dòng)

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟。氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生?！笔硽馊胛?，通過胃的受納、腐熟水谷下傳于小腸，以通為順，以降為和，產(chǎn)生的精微物質(zhì)通過脾氣的升清，上升于心、肺、頭目，通過心肺的作用化為氣血，濡養(yǎng)全身。攝入的固態(tài)物質(zhì)從口而入，在胃腸中以降為順，處于不斷運(yùn)動(dòng)下降中，通而不滯，產(chǎn)生的代謝固態(tài)通過魄門排出體外。范薇等［5］基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“魄門亦為五臟使”的理論，研究分析了魄門與各個(gè)臟腑氣機(jī)升降出入的關(guān)系。固態(tài)在胃腸中的運(yùn)動(dòng)以降為和，在胃腸下降中促進(jìn)了精微物質(zhì)的上升；吸收的精微物質(zhì)在脾氣的帶動(dòng)下以上升為順，脾氣上升功能正常，帶動(dòng)了胃氣的下降，需要強(qiáng)調(diào)的是脾氣上升尤重于胃氣下降。李東垣特別重視升發(fā)脾氣，強(qiáng)調(diào)若“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長(zhǎng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”［6］。如果脾病，則胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。脾失升清，則元?dú)獠蛔悖K腑功能衰退，陰火妄動(dòng)，濁氣不降，臟腑功能失調(diào)。所以李東垣創(chuàng)立脾胃論，其精髓即在于脾氣之升，胃氣之降也。所創(chuàng)立升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯等，分別使用羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)、升麻，以風(fēng)藥升陽(yáng)?！皾駳庵畡?，助風(fēng)以平之”“下者舉之，得陽(yáng)氣升騰而去矣”，故創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯。黃芪益衛(wèi)固表；黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾除濕；柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣，引諸藥上行；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝；陳皮助陽(yáng)氣上升而又理氣，升其陽(yáng)，元?dú)庾愣幓饻p，也可用黃連等直瀉陰火，但不可久用，所以補(bǔ)氣升陽(yáng)仍為其基本大法。黃琰［7］也強(qiáng)調(diào)，臟腑氣機(jī)輪轉(zhuǎn)的核心就是中焦脾胃的升清與降濁。筆者治療脾氣不升使用補(bǔ)中益氣湯加減；治療胃氣不降，腑氣不通用香砂六君子湯合調(diào)味承氣湯加減，治以“理氣健脾，通腑瀉濁”為原則，具體用藥：木香、砂仁、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、大黃、枳實(shí)、厚樸。方中使用四君子健脾益氣；木香、砂仁理氣和胃；枳實(shí)、厚樸下氣通滯；大黃通腑瀉濁，推陳致新。氣滯明顯者，加陳皮理氣；胃氣上逆者，加半夏降逆；大便燥結(jié)者，加當(dāng)歸、生地黃、肉蓯蓉；胃腸燥熱明顯者，加芒硝；脾虛水腫明顯者，加豬苓、澤瀉；脾虛下陷明顯者，加黃芪、升麻、柴胡。全方使脾氣得健，腑氣得通，中焦樞紐正常運(yùn)轉(zhuǎn)，固態(tài)物質(zhì)入出有序，疾病自愈。

4 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“升降出入，無器不有。”人體內(nèi)各個(gè)臟腑氣化運(yùn)動(dòng)的基本形式就是升降出入［8］，但人體內(nèi)五臟六腑各有特點(diǎn)，氣機(jī)在各個(gè)臟腑的運(yùn)行中也表現(xiàn)出不同的功能?！拔迮K者，藏精氣而不瀉也”，此以氣機(jī)的內(nèi)守而以“入”為主要特征?！傲撸瑐骰锒徊亍?，故六腑氣機(jī)運(yùn)行降瀉，而以“出”為主要特征［9］。人直立于天地之間，就各個(gè)臟腑的升降而言，符合居于上者以降為順，如心肺居于上焦，心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，如太陽(yáng)溫煦大地一樣，以下降之相火普照其他臟腑，以降為順，下溫腎水，心火過炎則為病態(tài)，出現(xiàn)心神不寧、心悸、不寐等臨床癥狀。肺也同居于上焦，遂有宣發(fā)、肅降之生理特性，但肺藏于右，其性屬金，以降為順，通過肺金肅降之生理特性，引上炎之火下歸于腎水。居于下者以升為順，腎為陰中之陰，得腎中龍雷之火溫煦，蒸動(dòng)水氣，助腎蒸騰升清［10］，升騰水液上濟(jì)于心，不使心火過炎。肝為厥陰之經(jīng)，肝腎同源，同居于下焦?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝升于左，肝氣從左側(cè)上升，以升為順，若肝氣不升，則肝氣橫逆犯胃，木郁乘土，疏泄滯后出現(xiàn)腸鳴腹痛，大便泄瀉［11］。”脾胃為中焦，有脾升胃降之生理特性，推動(dòng)了中焦樞紐的運(yùn)轉(zhuǎn)。中焦推動(dòng)的是固態(tài)、液態(tài)物質(zhì)，有載氣的功能，所以，氣態(tài)隨固態(tài)、液態(tài)的運(yùn)行而運(yùn)行，有肝隨脾升，膽隨胃降之謂。另外，胃腸都是以下降為順，肺的生理功能對(duì)于大腸的傳導(dǎo)功能以及魄門的起閉都發(fā)揮十分重要的作用。肺與大腸相表里，二者氣機(jī)相互影響，通過宣降肺氣，間接影響大腸，使大腸下行調(diào)暢，從而改善大腸促進(jìn)固態(tài)廢物排出體外的功能［12］。肺為水之上源，肺的宣發(fā)肅降功能同樣影響著水液的代謝?！兜は姆ā吩唬骸吧辖归]則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉［13］?！庇纱丝梢?，升降出入，無器不有，“三態(tài)”在臟腑中的升降出入運(yùn)動(dòng)都有其相應(yīng)的生理特性。

地有九州，人有九竅。九竅就是雙眼、雙耳、兩鼻孔、口、前陰尿道，后陰肛門。竅就是內(nèi)臟與外界聯(lián)系的窗口?！鹅`樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也，目者，肝之官也，口唇者，脾之官也，舌者心之官也，耳者，腎之官也?！薄端貑枴そ饏T真言論》又云：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰?！蓖饨绛h(huán)境的升降出入變化通過官竅影響到臟腑，內(nèi)臟的功能正常與否，可以反應(yīng)到官竅上。機(jī)體所需要的空氣、水、食物等三種形態(tài)，通過口鼻攝入人體內(nèi)，產(chǎn)生的廢氣通過鼻孔排出體外，廢物、廢液通過前后陰排出體外，排出原則也遵循“本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也”。若臟腑運(yùn)動(dòng)失常，則會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)反作，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹，此陰陽(yáng)反作，病之逆從也。”

臟腑氣機(jī)升降出入的生理特性，對(duì)臨床使用藥物的升降浮沉之性作用于人體具有一定的指導(dǎo)意義。臨證應(yīng)遵循“為治之道，順而已矣”的原則［14］。藥物在體內(nèi)的升降浮沉作用，升有升提之意，降有趨下降逆之意，浮具有宣散趨表之意，沉具有重鎮(zhèn)潛納之意。人體內(nèi)五臟六腑各有其升降出入之性，當(dāng)人體處于病理狀態(tài)時(shí)，需要使用藥物的升降浮沉之性，推動(dòng)人體內(nèi)各個(gè)臟腑的生理活動(dòng)，糾正其升降出入的紊亂狀態(tài)。運(yùn)用中藥的關(guān)鍵就在于使用的中藥特性可使病變臟腑原有的生理運(yùn)動(dòng)形式恢復(fù)正常。例如根據(jù)肺的宣發(fā)肅降生理特性，運(yùn)用麻黃之宣發(fā)，杏仁之肅降；根據(jù)脾升胃降之生理特性，用柴胡、升麻升浮之特性，助脾氣升清；胃腸以降為順，以下為和，故使用的藥物多為沉降下行之品，用大黃苦寒之下降，瀉熱通便，枳實(shí)、厚樸之降氣通滯，助胃氣下行；胃氣上逆之呃逆，用旋覆花之降氣，半夏之降逆止嘔，代赭石之沉重降逆起到降逆止呃作用。清代醫(yī)家黃元御在推動(dòng)中焦樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)使用半夏降逆，茯苓升清，而茯苓通過減少脾臟的液態(tài)物質(zhì)，助其升清；肝木具有升發(fā)之性，同聲相應(yīng)，同氣相求，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之茵陳助其少陽(yáng)升發(fā)之性，小柴胡湯中柴胡之肝升，黃芩之膽降正是該方的核心［15］；腎臟居于下焦，以升為順，使用腎氣丸之桂枝、附子溫煦腎水，升腎氣，蒸騰水氣；心臟居于上焦，以降為順，心火過炎時(shí)使用朱砂安神丸之朱砂，桂枝甘草龍骨牡蠣湯之龍骨、牡蠣都有下行重鎮(zhèn)安神之效；肝腎用藥之原則正如劉河間所言：“水火之陰陽(yáng)，心腎之寒熱……一上則必一下，是故高者抑之，下者舉之，此平治之道也［16］。”

綜上所述，升降出入在大自然中、在人體內(nèi)無處不在，無時(shí)不行，而氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)在人體內(nèi)的運(yùn)動(dòng)形式也遵循了臟腑的生理特性，在人體內(nèi)的新陳代謝中起到非常重要的作用。在臨床中可以根據(jù)疾病演變發(fā)展規(guī)律，或升、或降、或集、或散［17］，使來有來路，去有去路，辨其升降出入之態(tài)勢(shì)，并據(jù)其態(tài)勢(shì)因勢(shì)利導(dǎo)，使臟腑各行其氣，升降有序，出入各順其性。