從應(yīng)用解剖學談陰道緊致手術(shù)的操作要點

白軍，羅新

陰道松弛綜合征(vaginal laxity syndrome, VLS或vaginal relaxation syndrome, VRS)是由于陰道壁或盆腔的支持組織薄弱、損傷、退化繼而導致陰道壁順應(yīng)性降低、收縮力下降、陰道神經(jīng)敏感度下降、陰道口變寬，常導致性生活質(zhì)量下降、壓力性尿失禁及女性生殖道炎癥等一系列并發(fā)癥[1]。VRS的發(fā)生主要由妊娠、分娩、衰老、長期腹壓增加、遺傳、醫(yī)源性損傷等原因造成，從宏觀解剖學異常到微觀的分子生物學異常，涉及解剖學、病理學、病理生理學、生物化學、分子生物學、細胞學、免疫學、遺傳學、產(chǎn)科妊娠、中醫(yī)學等極為廣泛領(lǐng)域的多學科交叉[2]。目前VRS的治療以外科手術(shù)為主，輔以非消融射頻治療、激光治療、生物反饋治療、藥物治療、生物材料移植填充、心理治療及生活干預(yù)等，其中陰道緊致術(shù)成為手術(shù)治療VRS的手段[3]，本文從應(yīng)用解剖學角度談陰道緊致手術(shù)的操作要點及注意事項。

1 維持陰道緊致功能的組織器官解剖學概要

陰道是連接子宮和外生殖器富有伸展性的肌性管道，由黏膜、肌層和筋膜樣組織三層結(jié)構(gòu)組成。它位于小骨盆下部中央，前鄰膀胱頸和尿道，后鄰直腸肛門；下部穿經(jīng)盆膈的尿生殖膈三角，尿生殖膈對陰道有閉合括約作用。陰道生理功能的維持有賴于自身及其比鄰器官組織的解剖學結(jié)構(gòu)正常[4-5]。維持陰道緊致功能的肌纖維有陰道環(huán)肌、球海綿體肌、尿道陰道括約肌、恥骨陰道肌和恥尾肌；維持陰道緊致功能的筋膜組織有肛提肌腱弓、骶前筋膜、直腸陰道隔、膀胱陰道隔及筋膜組織集中成束而成的子宮主韌帶和子宮骶骨韌帶等。陰道正常生理功能的維持，除肌纖維、筋膜和韌帶組織外，還需要營養(yǎng)肌纖維的血管、調(diào)控肌纖維的神經(jīng)組織和陰道自身的應(yīng)激反應(yīng)功能[4-5]。

1.1 陰道緊致功能的肌纖維解剖學

1.1.1 球海綿體肌 球海綿體肌(bulbocavernosus)位于骨盆底淺層陰道皮下兩側(cè)，覆蓋前庭球和前庭大腺，向前經(jīng)陰道兩側(cè)附于陰蒂和陰蒂腳海綿體的根部，向后與肛門外括約肌交叉融合，成為會陰中心腱的一部分；球海綿體肌收縮時能緊縮陰道，縮小陰道口，又稱為陰道括約肌。球海綿體肌、坐骨海綿體肌及會陰淺橫肌同為盆底淺層肌肉，屬骨骼肌II型快肌纖維，受髂內(nèi)動脈前干終支的陰部內(nèi)動脈和來自骶叢神經(jīng)陰部神經(jīng)營養(yǎng)和支配[6]。

1.1.2 尿道括約肌 尿道括約肌(sphincter of urethra)位于骨盆底的中層，在會陰深橫肌前方，環(huán)形圍繞尿道和陰道，也稱尿道陰道括約??；尿道括約肌收縮時可縮緊尿道和陰道，屬骨骼肌II型快肌纖維，受髂內(nèi)動脈前干終支的陰部內(nèi)動脈和來自骶叢神經(jīng)陰部神經(jīng)營養(yǎng)和支配[7]。

1.1.3 肛提肌 肛提肌(levatorani)位于骨盆底的內(nèi)層，由恥骨陰道肌(pubovaginalis)、恥骨尾骨肌(pubococcygeus)、恥骨直腸肌和髂骨尾骨肌4部分組成，也有分類將坐骨尾骨肌歸于其中，但常見盆底手術(shù)很少顧及這塊肌肉，陰道緊致術(shù)主要關(guān)乎于上述4組U型肌纖維。恥骨陰道肌起自恥骨下部，終于陰道環(huán)肌，與陰道環(huán)肌、恥骨尿道肌纖維及尿道外括約肌交聯(lián)，收縮時有夾持尿道和陰道兩側(cè)的功能。恥骨尾骨肌為肛提肌的主要部分，肌纖維起自兩側(cè)恥骨降支，是繞過陰道、直腸，向后止于尾骨的長U型結(jié)構(gòu)的肌纖維，其中有小部分肌纖維止于陰道和直腸周圍，與恥骨尿道肌、恥骨陰道肌和恥骨直腸肌密不可分，恥骨尾骨肌不僅對盆底有最重要的支持作用，還兼有加強肛門和陰道括約肌的作用；髂骨尾骨肌則是位于恥骨尾骨肌外側(cè)坐骨尾骨肌的內(nèi)側(cè)，亦為寬型U字排列向兩側(cè)展開支撐盆底機構(gòu)。肛提肌接受髂內(nèi)動脈前干終支的陰部內(nèi)動脈和來自骶叢神經(jīng)陰部神經(jīng)營養(yǎng)和支配，部分肛提肌還接受來自尾叢神經(jīng)支配[8]。除部分恥骨尾骨肌屬內(nèi)臟肌群不受運動神經(jīng)支配外，均屬I型慢肌纖維群，日常生活站立位時即持續(xù)撐托盆底結(jié)構(gòu)，保持盆腔器官不致移位。

1.2 陰道緊致功能的盆筋膜解剖學

1.2.1 盆筋膜壁層 盆筋膜壁層(parietal pelvic fascia)于閉孔內(nèi)肌內(nèi)表面部分移行為閉孔筋膜，閉孔筋膜從恥骨體盆腔面到坐骨棘呈線形增厚移行成肛提肌腱弓；肛提肌腱弓是肛提肌和盆膈上、下筋膜的起點和附著點，通過維持肛提肌、尾骨肌和坐骨直腸窩解剖學位置的穩(wěn)定性，間接維持陰道中上段解剖學位置[7]。盆筋膜壁層于骶骨前方移行為骶前筋膜(Waldeyer筋膜)，骶前筋膜與腹膜后組織、盆膈上筋膜、梨狀肌、肛提肌上表面的筋膜相延續(xù)，維持陰道支持組織器官的解剖學位置，間接維持陰道的正常解剖學位置[7]。

1.2.2 盆筋膜臟層 盆筋膜臟層(visceral pelvic fascia)在肛提肌上表面與肛提肌筋膜相延續(xù)，在后上方與梨狀肌筋膜相延續(xù)[7]。盆筋膜臟層在直腸與陰道之間形成一冠狀位的結(jié)締組織隔，即直腸陰道隔，上起自直腸子宮凹陷，下伸達盆底，兩側(cè)附著于盆側(cè)壁筋膜，并與前方的子宮、陰道上端兩側(cè)的筋膜連接，后方與直腸系膜筋膜相延續(xù)；同樣盆筋膜臟層在子宮頸和陰道上部的前方與膀胱之間形成膀胱陰道隔；盆筋膜臟層也移行成一些韌帶，如子宮主韌帶和和子宮骶韌帶等，對陰道及陰道頂端正常解剖位置的穩(wěn)定起重要的作用[7]。

1.3 會陰與會陰體

會陰(perineum)有廣義與狹義之分。廣義的會陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織，前起自恥骨聯(lián)合下緣，后止于尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶；狹義的會陰是指位于陰道口和肛門之間的楔形軟組織，厚3～4 cm，又稱會陰體(perineal body)，由表及里為皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會陰中心腱[6]。會陰中心腱(perineal central tendon)位于外生殖器和肛門之間，即狹義會陰深面的腱性結(jié)構(gòu)，由部分肛提肌及其筋膜和會陰淺/深橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌的肌腱共同交織而成，對陰道下段后壁及陰道出口有支持作用[7]。

1.4 陰道G點

G點(G-spot)在陰道前壁上端中央鄰近尿道和膀胱的位置，為性敏感相關(guān)組織復合物，部分女性在受刺激時陰道高度敏感的地方。有學者以臘灌注的方法認為是由尿道旁腺的腺囊狀組織構(gòu)成，其大小、位置因人而異[9]。G點存在于陰道前壁，距陰道口平均距離約4.5 cm，G點實際上是一個區(qū)域，它與血管緊密結(jié)合形成一類似動靜脈畸形復合體，尾部袋狀突出，形如豌豆，其內(nèi)有豐富的神經(jīng)末梢，有尿道旁腺樣和前列腺樣組織。G點在性興奮時可分泌前列腺酸性磷酸酶，起潤滑的作用，由于它的位置與男性前列腺的位置相當，故又稱“女性前列腺”[9]。G點在組織學上是神經(jīng)、血管、腺細胞和肌肉的一塊/團復合體，有豐富的周圍神經(jīng)叢和一個神經(jīng)節(jié)，有大靜脈樣血管和一些小營養(yǎng)血管，其內(nèi)尿道旁腺樣和前列腺樣組織如分枝狀葡萄散布其中，并為陰道外層環(huán)形和縱行肌肉纖維所覆蓋[10]。部分女性有勃起功能，行陰道緊致手術(shù)時若損傷G點可能會引起性功能障礙[9-10]。

2. 陰道緊致手術(shù)分類及常見縮陰術(shù)式

陰道緊致手術(shù)三個要點：① 加固縫合肛提?。虎?修復陰道后壁及兩側(cè)壁筋膜；③ 會陰體的整形重建[11]。根據(jù)陰道筋膜的關(guān)閉縫合方法等大致可歸為四種術(shù)式，即：① 傳統(tǒng)或改良的陰道后壁修復法；② 陰道后壁埋線緊縮法；③ 3D生物束帶陰道緊縮法；④ 兩種及以上術(shù)式聯(lián)合整復法[11-12]。

2.1 傳統(tǒng)或改良陰道后壁修復法

切除部分陰道后壁，暴露圍裹陰道的肛提肌群進行“U”縫合加固肛提肌群[13]。保留陰道后壁，對陰道后壁進行三角形切開，行 “橋式縫合”[14]。

改良陰道后壁及肌層荷包/褥式/折疊縫合，術(shù)式要點是暴露兩側(cè)陰道壁下的環(huán)肌、肛提肌及筋膜層，行相鄰環(huán)形荷包縫合，或三角形切開陰道后壁，將直腸筋膜和恥骨陰道肌和恥尾肌自上而下進行褥式縫合，再作間斷陰道壁和直腸筋膜強化縫合[14-15]。該術(shù)式適于陰道后壁膨出并直腸前突的重度VRS。

陰道壁修復后均需行會陰體整形重建術(shù)！

2.2 陰道后壁埋線緊縮法

埋線導引針于陰道側(cè)壁淺部肌層沿陰道長軸向內(nèi)陰道黏膜下層進針，潛行于2點處、10點處出針，引出并收攏縫線的兩端，小切口處收緊，線結(jié)埋于陰道黏膜下，收緊陰道外口，保持陰道外口能容納2橫指[16]。全陰道壁埋線法所用線材屬陰道緊致專用齒狀硅膠彈力線[14-15]。這類術(shù)式被醫(yī)美業(yè)廣泛推崇，缺乏大宗臨床研究報告，安全性值得斟酌。注重術(shù)前的綜合評估及術(shù)后的風險效益比十分重要。

2.3 3D生物束帶陰道緊縮法[11]

以條形脫細胞異體真皮材料(ADM)，用埋沒導引穿刺器，在陰道的矢狀面、冠狀面、橫斷面三個平面修復以會陰體為中心的盆底肌肉、肌腱、陰道壁筋膜組織。分別加強陰道括約肌和球海綿體肌纖維間的粘連愈著；縮短或修復松弛受損的肛提肌，修復局部缺陷，增厚會陰體，重建會陰中心腱，修正會陰-陰道交角；恢復會陰淺橫機的彈性和連續(xù)性，加固盆底支持力量。該術(shù)式對合并輕中度SUI也有一定的改善作用。

2.4 聯(lián)合手術(shù)修復法[11]

根據(jù)VRS合并不同盆底結(jié)構(gòu)及功能障礙狀況，選擇實施上述術(shù)式，針對盆底不同位點的缺陷及功能缺失進行整體綜合手術(shù)糾正以VRS為主的PFD。

推薦在聯(lián)合手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)前術(shù)后可輔以藥物、盆底肌訓練、物理技術(shù)干預(yù)等，整體提高治療效果。

3 陰道緊致手術(shù)操作要點及注意事項

3.1 麻醉的選擇

陰道緊致手術(shù)可采用局部浸潤麻醉、局部腫脹麻醉、陰部神經(jīng)阻滯、骶椎麻醉，可選擇一種麻醉方式或二者聯(lián)合[13,15]。局部浸潤麻醉、局部腫脹麻醉患者在術(shù)中可以配合術(shù)者做提肛收縮動作，引導術(shù)者進行操作，但術(shù)中肌松作用相對較差[13]；陰部神經(jīng)阻滯、骶椎麻醉肌松作用較好，但術(shù)中患者會陰部處于麻醉狀態(tài)，不能配合術(shù)者做提肛動作[15]。陰道緊致手術(shù)選擇哪種麻醉方式，取決于患者的VLS狀況和術(shù)者的操作技術(shù)水平[13,15]。

3.2 陰道緊致手術(shù)解剖學要求

陰道生理功能的維持有賴于陰道正常的解剖學結(jié)構(gòu)，而維系陰道正常解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定除了陰道環(huán)肌、球海綿體肌、尿道陰道括約肌、恥骨陰道肌、恥尾肌外，還有壁層筋膜和臟層筋膜移行成肛提肌腱弓、骶前筋膜、直腸陰道隔、膀胱陰道隔、子宮主韌帶、子宮骶韌帶等[7]。陰道和維系它的肌纖維、筋膜共同構(gòu)成一個三維立體的空間解剖體系，這個體系任何一個解剖元素異常，均會導致陰道的解剖結(jié)構(gòu)體系失衡，最后導致陰道生理功能異常[8]。陰道緊致手術(shù)治療VRS的目的不僅是對陰道進行整形和美化治療，更重要的是對陰道及維系其三維空間解剖學結(jié)構(gòu)的肌纖維、筋膜進行最大限度的解剖學復位[7-8]。陰道緊致術(shù)后兩側(cè)小陰唇可自然合攏，以陰道能容2指為度，術(shù)后囑患者收縮陰道，以手指有握緊感為佳。

3.3 陰道緊致手術(shù)的血管神經(jīng)保護

組織器官正常生理功能的維系離不開血管和神經(jīng)的營養(yǎng)及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，陰道的血供和陰道神經(jīng)的調(diào)控是維持陰道生理功能的必要條件，而陰道緊致手術(shù)的根本目的是為了恢復并維持陰道于正常的解剖位置，使其可以發(fā)揮其正常的生理功能，因此，在緊致手術(shù)過程中應(yīng)盡量避免損傷血管和神經(jīng)，手術(shù)的切開和縫合操作，應(yīng)該與支配和營養(yǎng)陰道的神經(jīng)和血管相平行[7-8]。

3.4 陰道緊致手術(shù)對會陰的保護及重建

會陰中心腱由部分肛提肌及其筋膜和會陰淺橫肌、會陰深橫肌、球海綿體肌、肛門外括約肌的肌腱共同交織而成，會陰中心腱較大，有韌性和彈性，對陰道后壁有支持作用，對盆底有加強作用；陰道緊致手術(shù)要注意對會陰的保護，尤其是對會陰中心腱的保護，避免損傷；行陰道緊致手術(shù)時，截石位以6點為中點，垂直陰道縱軸在陰道后壁做橫弧形切口，橫切縱縫皮膚，延長會陰組織，加強其對陰道后壁的支持作用[7-8]。

3.5 陰道緊致手術(shù)對G點保護

G點(G-spot)是位于陰道前壁的性敏感(性喚起和性高潮)相關(guān)組織復合物，在兩性生活中起著重要的作用；但G點的大小和其在陰道前壁的位置因人而異[9-10]。在行陰道緊致手術(shù)時，諸如陰道埋線法手術(shù)、陰道后壁修補術(shù)、球海綿體肌瓣折疊術(shù)、生物補片加強修補術(shù)時注意保護G點，避免引起損傷，導致G點功能障礙，使陰道緊致手術(shù)失去治療的意義[9-10]。鑒于陰道緊致手術(shù)多在陰道后壁操作，很少影響到前壁，術(shù)時稍加注意即可。

3.6 陰道緊致手術(shù)保護尿道和直腸

尿道、陰道和直腸穿盆底而出，彼此緊鄰，組織關(guān)系密切。尿道和陰道前壁僅有薄層的尿道陰道括約肌和筋膜組織環(huán)繞分割，行陰道緊致手術(shù)時，切忌不能損傷尿道，尤其是在行兩側(cè)壁埋線法緊致和全層埋線法緊致陰道時，一定要分陰道和尿道的解剖層次，以免誤傷尿道。直腸和陰道間雖有會陰組織，但VRS患者陰道壁和會陰體均較薄弱，在折疊縫合、荷包縫合陰道壁時、加固縫合陰道環(huán)肌和肛提肌時、埋線法緊致陰道時、網(wǎng)片加固陰道后壁時，事前把直腸壁推向手術(shù)操作區(qū)對側(cè)[7-8]。

4 小結(jié)

VRS是由于陰道壁或盆腔的支持組織薄弱、損傷、退化引發(fā)的一系列陰道生理功能低下的疾病。目前陰道緊致手術(shù)治療VRS術(shù)式很多，但手術(shù)的共同目的都是加強陰道壁或盆腔支持組織的支持力度，修復損傷的陰道壁或盆底組織，防止或延緩陰道壁和盆底組織功能退化。陰道緊致手術(shù)操作要點主要是恢復陰道和維系陰道正常三維空間解剖學結(jié)構(gòu)，而對盆底進行重建。無論是折疊和(或)荷包縫合加厚陰道肌層和陰道黏膜皺襞，縮小陰道腔容量，還是延長會陰體增加會陰體對陰道后壁的支持力度；無論是縫合陰道恥骨肌、恥尾肌與陰道壁肌層，加強肛提肌對陰道的緊縮和支持力度，還是陰道置入彈力線、網(wǎng)片加強陰道的緊縮和其對陰道的支持力度，都是在三維立體空間展開恢復陰道及維系陰道解剖結(jié)構(gòu)，力求通過盆底解剖結(jié)構(gòu)的重建，最大限度地恢復陰道生理功能，提高性滿意度，達到治療VRS的目的。