心理因素對輔助生殖技術(shù)結(jié)果影響的研究進(jìn)展

彭嫄晴,王楠,王甜,王晴,丁連英,趙淑華

不孕已成為一種常見的社會現(xiàn)象，困擾著很多不孕癥患者及家庭，部分不孕女性需接受輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)以達(dá)到妊娠目的。受傳統(tǒng)觀念和社會習(xí)俗的影響，我國不孕癥患者在接受輔助治療時承受著更大的心理壓力，易導(dǎo)致心理問題的出現(xiàn)，其中以抑郁和焦慮癥狀最為突出[1]。

ART的出現(xiàn)為不孕女性帶來妊娠希望的同時，也不可避免地為這些女性帶來各種心理刺激。作為一種心理應(yīng)激源，這些刺激可通過神經(jīng)體液等介質(zhì)，直接或間接影響女性的心理健康，損害各系統(tǒng)及器官的正常功能，甚至影響妊娠的結(jié)局。本綜述旨在探討女性接受以體外受精(in vitro fertilization，IVF)或卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)的輔助生殖治療時所產(chǎn)生的心理變化對妊娠結(jié)局的影響，以及相應(yīng)的心理干預(yù)對改善妊娠結(jié)局以及促進(jìn)患者心理健康的作用。

1 患者接受輔助生殖技術(shù)治療時的心理變化及原因

由于ART操作的侵入性、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)的巨大以及妊娠結(jié)果的不確定性，接受ART治療的不孕癥患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮、暴躁以及人際關(guān)系敏感等心理狀況，其中以抑郁和焦慮癥最為明顯[2]。Chiaffaino等[3]對意大利首次接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)或ICSI技術(shù)治療的1 000例不孕癥患者進(jìn)行心理調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，14.7%的患者有焦慮癥狀，17.9%的患者有抑郁癥狀。梁瑞晨等[4]調(diào)查國內(nèi)279例首次接受ART治療的不孕癥患者，發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為32.2%和24.2%。且隨著不孕時間的延長，不孕患者的抑郁、焦慮狀態(tài)更為嚴(yán)重。造成焦慮的原因主要與年齡大小、不孕時間長短、經(jīng)濟(jì)收入、既往治療費(fèi)用、傳統(tǒng)生育觀念以及ART治療失敗的次數(shù)明顯相關(guān)[5]。

有關(guān)患者在接受ART治療不同階段的心理變化的研究并不多見，且研究結(jié)果并不一致。接受輔助治療的不孕癥患者，取卵前及胚胎移植后的焦慮狀態(tài)明顯高于進(jìn)入周期時的焦慮狀態(tài)[6],并以取卵前最為顯著，這可能與取卵前需接受多種藥物治療和操作檢查有關(guān)。Turner等[7]認(rèn)為，隨著ART治療的進(jìn)展，患者的焦慮及抑郁狀態(tài)會逐漸增加，尤其在取卵和等待妊娠結(jié)果時更加明顯。與降調(diào)日相比，移植日的焦慮自評量表和抑郁自評量表評分均增加，提示不孕癥患者的焦慮情緒在移植日更為顯著。

國內(nèi)接受IVF-ET治療的不孕癥女性在接受降調(diào)節(jié)藥物前，其焦慮和抑郁心理未見明顯變化；促排卵時期，抑郁水平稍降低；取卵成功待移植的患者，焦慮和抑郁情緒更為減少；得知妊娠結(jié)果后，妊娠組的焦慮情緒升高迅速，明顯高于對照組(某社區(qū)生育力正常的已婚育齡婦女)，但抑郁情緒和對照組相比無較多變化。非妊娠組焦慮和抑郁情緒均升高迅速，明顯高于妊娠組和對照組[8]。

接受兩次及兩次以上ART治療反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure, RIF)的女性，其心理狀態(tài)更加需要關(guān)注。由于長期經(jīng)歷妊娠失敗和高額的治療費(fèi)用，RIF的不孕患者常表現(xiàn)出更加明顯的焦慮情緒。劉智慧等[9]對125例RIF不孕女性進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，與單次或未接受輔助治療的不孕女性相比，RIF患者在社會關(guān)系、夫妻關(guān)系、認(rèn)知/軀體、情緒、治療環(huán)境上均處于較低水平，提示其生育生活質(zhì)量的損傷較單次或未接受輔助治療的不孕癥女性更加嚴(yán)重。

2 心理因素對輔助生殖技術(shù)結(jié)局的影響

不良妊娠結(jié)局是指臨床診斷為正常子宮內(nèi)妊娠后，出現(xiàn)包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒、自然流產(chǎn)以及出生缺陷等出生結(jié)局。近年來，關(guān)于焦慮對不良妊娠結(jié)局影響的研究表明，孕婦普遍存在孕期焦慮和抑郁等不良情緒，這些負(fù)面情緒與不良妊娠結(jié)局存在一定的相關(guān)性[10-11]。Staneva等[12]報(bào)道表明，焦慮、抑郁和壓力等危險(xiǎn)因素與早產(chǎn)之間相互作用的復(fù)雜路徑可分別以直接和間接的方式表示。Duras?ková等[13]認(rèn)為，尚無證據(jù)證明負(fù)面心理狀態(tài)可對輔助生殖治療的結(jié)果造成影響，妊娠組和非妊娠組的心理學(xué)變量無顯著性差異。由于開展焦慮對不良妊娠結(jié)局影響的研究時，納入的受試者年齡、社會經(jīng)濟(jì)地位、種族、教育水平、吸煙和/或藥物濫用等影響因素未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此極大影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。

目前，一些研究對心理因素影響ART結(jié)局的機(jī)制進(jìn)行了探索。在長期焦慮、抑郁等負(fù)面心理狀態(tài)的刺激下，不孕癥患者的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可能受到影響，因此目前多數(shù)研究認(rèn)為，不孕癥患者的負(fù)面心理狀態(tài)可刺激下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic pituitary adrenal,HPA)軸，引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素增加，使腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)醇激素[15]。An等[16]發(fā)現(xiàn)，接受IVF-ET治療的女性，其焦慮狀態(tài)與治療前血清皮質(zhì)醇濃度和取卵日卵泡液中的皮質(zhì)醇濃度呈正相關(guān)；而且與未受孕的女性相比，成功受孕的女性其血清和卵泡液中的皮質(zhì)醇較低。皮質(zhì)醇可延遲甚至抑制黃體生成素、卵泡刺激素及雌激素峰值的形成，從多個方面抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，導(dǎo)致HPA軸持續(xù)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素、催乳素和雄激素過量分泌，從而影響IVF-ET治療過程中超促排卵的結(jié)果[17]。負(fù)性心理狀態(tài)還可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺類物質(zhì)大量生成，引起子宮收縮，不利于胚胎著床，并導(dǎo)致胚胎易從宮腔逸出[16,18]。此外，負(fù)面心理狀態(tài)也可導(dǎo)致急性免疫反應(yīng)，從而引起卵泡數(shù)減少、胚胎質(zhì)量差以及低移植率的發(fā)生[19-20]。

3 常見的心理干預(yù)措施及效果

心理干預(yù)措施為患者提供了心理支持并有助于提高患者的生活質(zhì)量。目前常用的心理干預(yù)措施為認(rèn)知療法和軀體緩解療法。認(rèn)知心理干預(yù)措施如認(rèn)知行為治療和積極再評價(jià)應(yīng)對干預(yù)(the positive reappraisal coping intervention, PRCI)[17]是在ART治療的不同階段，通過圖片、視頻及音樂等方式，向患者普及不孕癥的相關(guān)知識，告知其治療過程中的注意事項(xiàng)，并糾正其錯誤認(rèn)知，使患者能夠以較為平和的心態(tài)接受治療，從而有效減少患者的負(fù)面情緒。心理及軀體治療和問題解決訓(xùn)練(the problem-solving skills training, PSS)也是心理干預(yù)措施，通過書寫、鍛煉等方法，協(xié)助患者積極面對生活中的壓力，從而達(dá)到緩解患者負(fù)面心理狀態(tài)的目的。

國內(nèi)研究對接受ART治療的不孕癥患者進(jìn)行心理干預(yù)，并觀察其對妊娠的影響。耿女等[21]將接受IVF-ET并采用短效長方案的不孕癥患者分為對照組和干預(yù)組進(jìn)行研究，由專業(yè)心理醫(yī)師對干預(yù)組患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，結(jié)果表明，治療后干預(yù)組焦慮及抑郁的改善程度和妊娠率均顯著高于對照組。周芬[22]對接受IVF-ET治療的不孕癥患者中對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者分別在降調(diào)節(jié)前、促排卵中、取卵術(shù)和胚胎移植術(shù)前、中、后給予有針對性的健康教育及心理護(hù)理。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的抑郁及焦慮狀態(tài)明顯降低。廖光華[23]對接受ART治療的不孕患者中對照組患者給予常規(guī)護(hù)理和生殖技術(shù)治療，干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知及心理干預(yù)、行為及冥想療法，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的流產(chǎn)率低于對照組、臨床妊娠率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均高于對照組。上述文獻(xiàn)表明，心理干預(yù)能有效提高ART治療患者的妊娠率并降低其焦慮、抑郁的水平。

但國際上對心理干預(yù)提高妊娠率的有效性持不同態(tài)度。Ockhuijsen等[24]對PRCI治療組與非治療組不孕癥患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，PRCI可有效緩解患者的焦慮情緒，但對抑郁情緒無明顯改善。Kordi等[25]證實(shí)，PSS對緩解患者抑郁有效。Frederiksen等[26]對不同類型的不孕癥患者，以及不同類型和階段的ART治療患者進(jìn)行研究，系統(tǒng)評估了心理治療對妊娠率和不良心理狀態(tài)及其結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)心理社會干預(yù)對臨床妊娠和心理狀況均具有顯著效果，可提高患者的妊娠率。但認(rèn)知-行為療法[27]及身心干預(yù)等其他干預(yù)對妊娠率無顯著影響。另有多項(xiàng)研究認(rèn)可了心理干預(yù)的有效性，建議應(yīng)用于臨床以提高ART的妊娠成功率[28-30]。Gameiro等[31]認(rèn)為，輔助治療失敗后的長期心理干預(yù)(超過一年)治療較短期心理干預(yù)(低于一年)明顯提高妊娠成功率。而Freeman MP等[32]前瞻性研究則認(rèn)為，心理干預(yù)對妊娠成功率的效果十分有限。兩種不同的結(jié)果可能與研究人數(shù)、治療措施、治療時間及統(tǒng)計(jì)方法等不統(tǒng)一有關(guān)。

4 展望

目前國外對ART治療期間的心理干預(yù)較為成熟，通過改變患者的感受、認(rèn)知、情緒和行為，改善不孕女性的心理狀態(tài)、行為方式甚至軀體癥狀。國內(nèi)關(guān)于ART治療期間的心理咨詢和治療均處于萌芽階段，尚缺乏完善的心理治療體系以及相應(yīng)的專業(yè)治療機(jī)構(gòu)。如何針對不同表現(xiàn)及不同輔助治療階段的患者實(shí)施有效的心理干預(yù)，提高ART治療后的妊娠率，仍是需要關(guān)注和探索的問題。