尹琴琴 賀貴云湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，長(zhǎng)沙 40000；湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院眼科，長(zhǎng)沙 40000

通信作者：賀貴云，Email：1747768543@qq.com

Descemet 膜為較堅(jiān)韌的透明均質(zhì)膜，成年人厚約10～12 μm，與角膜內(nèi)皮細(xì)胞層在維持角膜的透明性方面起主要作用。角膜后彈力層脫離（descemet membrane detachment，DMD）是指Descemet 膜及角膜內(nèi)皮細(xì)胞層與角膜基質(zhì)層的分離，通常發(fā)生在多種眼科手術(shù)期間或術(shù)后早期，如白內(nèi)障、角膜移植、青光眼、玻璃體切除、小梁切除、深層鞏膜切除、放射狀角膜切開、堿燒傷粘膜吻合術(shù)后等，其中最常見于白內(nèi)障術(shù)后。Monroe［1］指出，白內(nèi)障術(shù)后DMD 的發(fā)生率為43%，但大部分為亞臨床型，僅在術(shù)后角膜鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，不影響視力，且大部分能自行恢復(fù)。近期的文獻(xiàn)認(rèn)為，白內(nèi)障術(shù)后DMD 的發(fā)生率為0.044%～0.52%［2-3］。此外也有關(guān)于YAG 激光周邊虹膜切開術(shù)后［4］、YAG 激光后囊切開術(shù)后、前房硅油取出術(shù)后、佩戴軟性角膜接觸鏡、安全氣囊致眼鈍挫傷、急閉青光眼急性發(fā)作后及堿燒傷后發(fā)生DMD的文獻(xiàn)報(bào)道，最晚可于術(shù)后30 年發(fā)生。近年來，尚有無任何危險(xiǎn)因素（如手術(shù)相關(guān)、前房炎癥、排斥、外傷、角膜病變等）的情況下，Descemet 膜與角膜基質(zhì)層發(fā)生自主分離的報(bào)道［5-6］。角膜后彈力層脫離（DMD）主要表現(xiàn)為持續(xù)性角膜水腫，根據(jù)水腫的范圍及程度，可引起不同程度的視力下降，嚴(yán)重者可因角膜內(nèi)皮失代償而導(dǎo)致大泡性角膜病變。早期及時(shí)診斷DMD 無疑可以促進(jìn)患者更好的視覺恢復(fù)并改善預(yù)后。目前，由于醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的不斷更新，為早期發(fā)現(xiàn)并診斷DMD 提供了更多途徑，同時(shí)也為DMD 的臨床診療提供了新的思路。

1 病因

導(dǎo)致DMD 的原因有多種，目前認(rèn)為，Descemet 膜與角膜基質(zhì)層之間的疏松附著是導(dǎo)致DMD 發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Hirano 等［7］推測(cè)，角膜基質(zhì)和Descemet 膜之間粘附力降低，可能是由于TGFBI 基因突變引起的TGFBI 蛋白功能異常所致。但臨床上發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)中即使角膜瓣被折向后，也并不發(fā)生后彈力層脫離。有些眼球明顯萎縮或角膜明顯擴(kuò)大的病例，后彈力層仍附著良好，因而說明后彈力層和基質(zhì)層之間仍有較好的粘著力［8］。Samuels［9］認(rèn)為后彈力層脫離的病理機(jī)制是后彈力層與基質(zhì)層間的彈性不同所致，脫離常常發(fā)生在眼壓高或其他原因引起角膜基質(zhì)層迅速水腫或收縮時(shí)，后彈力層與基質(zhì)層間粘附力降低，從而導(dǎo)致DMD。近年來，關(guān)于DMD 的一種提議的發(fā)生機(jī)制是由于Descemet膜與角膜基質(zhì)層交界面的異?；駾escemet膜的纖維基質(zhì)附著異常［10］，以及TGF-b 誘導(dǎo)的基因突變引起的角膜上皮蛋白功能異常，從而使得Descemet 膜對(duì)角膜基質(zhì)層的粘附力減弱。其發(fā)生的危險(xiǎn)因素大致分為以下幾方面：1.術(shù)者相關(guān)因素：手術(shù)切口不當(dāng)（過前、過窄、過于傾斜）致術(shù)中產(chǎn)生側(cè)向牽引力使得Descemet膜與角膜基質(zhì)層之間間隙增大甚至分離，使用鈍刀或飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)未仔細(xì)分離切口致透明角膜內(nèi)切口參差不齊，器械反復(fù)多次進(jìn)出前房，前房注液/氣/粘彈劑誤入角膜層間，術(shù)中淺前房，超聲乳化時(shí)間＞60 s以及術(shù)中累計(jì)耗散能量（CDE）過高，植入人工晶體時(shí)的機(jī)械損傷，術(shù)畢水密切口不當(dāng)?shù)龋?.患者相關(guān)因素：高齡（＞65 歲），術(shù)眼存在基礎(chǔ)角膜內(nèi)皮疾?。ㄈ鏔uch 角膜營(yíng)養(yǎng)不良），致密的白內(nèi)障，Descemet 膜與角膜基質(zhì)層交界面的先天異常，患者術(shù)中不合作或麻醉不滿意致Descemet膜意外損傷，術(shù)眼外傷史等；3.其他因素：手術(shù)顯微鏡景深不夠，使得術(shù)中誤將Descemet膜判斷為晶狀體前囊膜，從而導(dǎo)致大范圍DMD。

2 分類

關(guān)于DMD 的分類，國(guó)內(nèi)外先后有幾位學(xué)者分別對(duì)其進(jìn)行了描述：1928 年，Samuels［9］將其分為主動(dòng)脫離（后推）、被動(dòng)脫離（后拉或撕開）、Descemet 膜與基質(zhì)層的彈性差異造成的脫離。1977 年，Mackool 和Holtz 將DMD 分為平面脫離和非平面脫離，當(dāng)Descemet 膜與基質(zhì)層分離的縱向距離小于或等于1 mm 時(shí)，列為平面型，若大于1 mm，則為非平面型，兩者進(jìn)一步細(xì)分為周邊脫離（周圍3 mm）、周邊和中央脫離。此種分類方法對(duì)于判斷治療和預(yù)后具有重要意義，平面型預(yù)后相對(duì)較好，甚至有部分可以自愈，而非平面型的DMD 在無手術(shù)干預(yù)的情況下，自發(fā)重新附著的可能性不大［11］。1990年，國(guó)內(nèi)劉祖國(guó)等［12］報(bào)道了11例白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生大范圍DMD 脫離的病例，并將角膜后彈力層脫離分為局限性脫離，輕、中、重度及全脫離5 個(gè)等級(jí)。局限性小脫離：脫離范圍小于角膜面積的1/8，因在臨床上無明顯癥狀，對(duì)預(yù)后無明顯影響，不需處理；輕度脫離：后彈力層脫離范圍大于或等于角膜面積的1/8，小于角膜面積的1/4，可引起角膜局部水腫混濁，消失時(shí)間短，一般為術(shù)后半年內(nèi)，對(duì)視力影響不大，預(yù)后好，可以處理或不處理；中度脫離：后彈力層脫離范圍大于或等于角膜面積的1/4，小于角膜面積的1/2，角膜局限性水腫混濁較重，可見角膜增厚，角膜水腫混濁消失的時(shí)間稍長(zhǎng)，一般半年以上，甚至永久性混濁，對(duì)視功能有一定影響，預(yù)后較差，必須進(jìn)行復(fù)位處理；重度脫離：脫離范圍大于或等于角膜面積的1/2，除引起角膜混濁水腫外，尚見顯著角膜增厚，角膜一般難以恢復(fù)透明，最后常發(fā)展為持久性角膜水腫或大泡性角膜病變，對(duì)視功能影響大，預(yù)后差，必須復(fù)位，有些病例尚需行穿透性角膜移植術(shù)；全脫離：后彈力層完全從角膜后壁脫離，導(dǎo)致角膜嚴(yán)重彌漫性水腫混濁增厚，一般發(fā)展為大泡性角膜病變及眼球萎縮，預(yù)后最差，需行大植片的穿透性角膜移植術(shù)。這種分度方法既可預(yù)測(cè)預(yù)后，也能指導(dǎo)診療，具有一定的臨床意義。Assia等［13］在1995 年嘗試提出根據(jù)帶和不帶滾動(dòng)條將DMD 分為兩類。2013年，Jain等［14］將DMD 分為輕、中、重度3類，輕度為周邊脫離且范圍小于25%的角膜面積；中度為周邊脫離且范圍在25%～50%之間；重度為累及中央角膜或脫離范圍超過50%的角膜面積。此種分類方法用于評(píng)估前房氣體填塞對(duì)于DMD 的視覺結(jié)果。2015 年，Jacob 等［15］指出此前分類存在的不足，并根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、AS-OCT 和治療方案重新對(duì)DMD 進(jìn)行了分類，將其分為孔源性、牽引性、大皰性和復(fù)雜性DMD，這種分類方式方便系統(tǒng)地進(jìn)行診斷、管理和預(yù)測(cè)，并改善了對(duì)DMD 的罕見類型的了解和預(yù)后。Kumar等［3］在2015年對(duì)于DMD提出了基于高度、范圍、長(zhǎng)度以及與瞳孔的關(guān)系（HELP 協(xié)議）的計(jì)算方案，使用AS-OCT 以毫米為單位測(cè)量Descemet 膜分離的高度和長(zhǎng)度（弦長(zhǎng)），按以下方式分為3 個(gè)區(qū)域：區(qū)域1（中心5.0 mm），區(qū)域2（中心以外5.0～8.0 mm）和區(qū)域3（外圍，＞8.0 mm），評(píng)估角膜各個(gè)區(qū)域的受累程度，在區(qū)域圖中繪制，從而更好地解釋了DMD 的不同處理方式。Guo 等［16］在2018 年基于AS-OCT 并結(jié)合Descemet 膜脫離的部位和范圍，將白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后DMD 分為單純性脫離、對(duì)稱性脫離以及完全脫離3 類。單純性脫離是指在主切口區(qū)域（病變區(qū)域＜1/4 角膜）觀察到局部角膜水腫和DM 褶皺，又可以分為切口前唇脫離、切口后唇脫離。對(duì)稱性脫離存在于角膜切口部位和切口相對(duì)的部位，脫離范圍為角膜面積的1/4～1/2；對(duì)稱性DM 脫離的形成很可能是由于預(yù)先存在的Descemet膜與角膜基質(zhì)層之間固有的粘附異?；蛴捎诜克M(jìn)入外周因積極因素未達(dá)到完全脫離而引起的剪切力所造成［17-18］。DM 的完全脫離是指脫離范圍超過1/2角膜面積的脫離。此種分類方法有助于分析DM 脫離的原因和嚴(yán)重性，對(duì)于指導(dǎo)DM脫離的臨床診療是有益的。

3 輔助檢查

3.1 裂隙燈顯微鏡 裂隙燈顯微鏡是檢查DMD 最傳統(tǒng)、最基礎(chǔ)的方法，廣泛適用于各級(jí)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但其受到角膜及前房條件的限制，當(dāng)角膜明顯水腫或前房炎性反應(yīng)劇烈時(shí)，使用裂隙燈顯微鏡診斷角膜后彈力層脫離的準(zhǔn)確率大大降低。

3.2 前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀 前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀（AS-OCT）是一種光學(xué)、非接觸式眼科成像設(shè)備，能夠?qū)φ麄€(gè)前節(jié)段結(jié)構(gòu)進(jìn)行斷層成像和定量測(cè)量［19］，該原理基于不同眼組織結(jié)構(gòu)的光散射，使用干涉儀進(jìn)行二維成像和定量分析。由于其不受角膜水腫情況的影響，使得DMD的早期診斷率明顯提高，同時(shí)又能為臨床診療方案提供參考，是目前診斷Descemet膜脫離非常具有價(jià)值的工具。

3.3 超聲生物顯微鏡 超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查具有高分辨率、實(shí)時(shí)、非干擾、定量和不受混濁角膜的影響，可清楚地顯示角膜后彈力層是否脫離以及脫離的部位、范圍，監(jiān)測(cè)角膜后彈力層脫離手術(shù)后的復(fù)位情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床診治具有重要意義［20-21］。但由于其屬于接觸式檢查，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，故在眼科術(shù)后早期不推薦使用。

3.4 共聚焦顯微鏡 共聚焦顯微鏡是一種非侵入性工具，可使臨床醫(yī)生從微觀結(jié)構(gòu)水平上觀察角膜，從而更好地診斷和區(qū)分臨界或異常的角膜水腫，目前已被用于角膜水腫及各種類型的角膜病理學(xué)的研究［23］，可作為DMD 的輔助診斷方式。

4 角膜后彈力層脫離的治療

4.1 保守治療

4.1.1 臨床觀察 目前文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上小范圍平面型的DMD 大部分能在幾周至幾個(gè)月內(nèi)自主修復(fù)，不需行特殊處理。Kumar 等［3］指出當(dāng)高度小于100 μm，長(zhǎng)度小于1.0 mm 時(shí)，Descemet 膜脫離可以自發(fā)地在區(qū)域1 中重新附著，無需干預(yù)。Assia 等［13］介紹了5 種不帶滾動(dòng)條的小范圍DMD 2～3個(gè)月后自然恢復(fù)的病例，并建議類似病例優(yōu)先考慮保守治療。關(guān)于Descemet膜自發(fā)重新附著的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，Rao與Waston［23］報(bào)道了大范圍DMD（超過80%的角膜面積受累）的延遲、自發(fā)性消退，并推測(cè)了很多潛在因素（例如體位、環(huán)境溫度、尤其是房水動(dòng)力學(xué)）很可能是促使Descemet 膜自發(fā)重新附著的原因所在，但其具有一定的偶然性和不可預(yù)測(cè)性。

4.1.2 藥物治療 局部皮質(zhì)類固醇激素，非甾體類抗炎藥和高滲藥的使用對(duì)DMD 的重新附著有效，尤其是對(duì)于平面型、周邊部的小范圍DMD，其優(yōu)勢(shì)在于避免了手術(shù)，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，并減少了對(duì)脆弱的角膜內(nèi)皮的進(jìn)一步損害。早期藥物治療對(duì)于預(yù)防Descemet膜纖維化及皺褶形成至關(guān)重要，否則會(huì)造成不可逆的角膜混濁。Chiu與Tseng［24］報(bào)道了使用0.04%倍他米松和甲基纖維素（每天8 次），3%高滲鹽水（每天4 次）成功治愈DMD 的病例，且沒有留下角膜疤痕。Marcon等［25］局部使用1%醋酸潑尼松龍滴眼液（每天4 次），5%氯化鈉滴眼液（每天4 次）治療白內(nèi)障術(shù)后DMD，在術(shù)后10 周時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜水腫完全消退，Descemet 膜重新附著于基質(zhì)層。Kumar 等［3］對(duì)于在任何區(qū)域中長(zhǎng)度小于1.0 mm 且高度小于100 μm 的DMD，區(qū)域2 和3 中長(zhǎng)度為1.0～2.0 mm 且高度為100～300 μm 的DMD，以及區(qū)域3 中長(zhǎng)于2.0 mm 且高度大于300 μm 的DMD 進(jìn)行藥物治療，通過4 周的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)96.9%的眼睛出現(xiàn)了重新附著，其中92.3%的眼睛的矯正遠(yuǎn)視力達(dá)到20/40或更高。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 前房注氣/粘彈劑 對(duì)于角膜中央或下方、大范圍、帶滾動(dòng)條的非平面型DMD，往往需要及時(shí)手術(shù)干預(yù)，以避免藥物治療遷延不愈造成不可挽回的角膜病變的結(jié)局。前房注氣/粘彈劑是通過氣體/粘彈劑的機(jī)械頂壓作用，術(shù)后使患者保持特定的體位或頭位，從而使得Descemet 膜重新粘附于角膜基質(zhì)層上。目前可用于前房?jī)?nèi)注射的氣體主要為消毒空氣，15%～20%的六氟化硫（SF6）以及12%～14%的全氟丙烷（C3F8），其成功率在90%～95%［14，26］。前房注射消毒空氣的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行且安全有效，Ti 等［27］利用前房消毒空氣填塞，使得87.5%白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后DMD患者恢復(fù)了角膜清晰度，但由于空氣易吸收的特點(diǎn)，使得氣泡在前房?jī)?nèi)維持的時(shí)間不長(zhǎng)，從而可能需要重復(fù)注射。長(zhǎng)效氣體六氟化硫（SF6）、12%～14%的全氟丙烷（C3F8）以及粘彈劑由于其各自的分子特點(diǎn)，在前房?jī)?nèi)保留的時(shí)間長(zhǎng)于無菌空氣，從而廣泛應(yīng)用于臨床，其缺點(diǎn)在于可能出現(xiàn)術(shù)后瞳孔阻滯、繼發(fā)高眼壓。另有兔眼模型研究表明，與平衡鹽溶液、透明質(zhì)酸鈉和房水相比，15%的全氟丙烷、六氟化硫以及空氣對(duì)角膜和晶狀體的毒性更大［28］。Jain 等［14］認(rèn)為，如果及時(shí)用前房注氣治療患者，可以有效地治療白內(nèi)障手術(shù)后的DMD，并有望獲得良好的視覺效果，空氣具有比C3F8 更好的功效，且沒有瞳孔阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)首選。有研究表明，前房注氣術(shù)后瞳孔阻塞的發(fā)生率為7.7%，且為前房?jī)?nèi)注射C3F8的患者［29］。為避免這種并發(fā)癥，部分外科醫(yī)生使用了睫狀肌麻痹，預(yù)防性激光虹膜切開術(shù)，口服和局部使用抗青光眼藥物，或前房部分填充空氣或氣體。前房?jī)?nèi)注射粘彈劑增加了滾動(dòng)的后彈力層瓣上的填塞壓力和表面張力，有助于DMD 渦旋瓣的展開，Sonmez 等［30］通過向充滿空氣的前房?jī)?nèi)注射1.8%透明質(zhì)酸鈉成功治療了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后涉及角膜中央的滾動(dòng)型DMD。

4.2.2 Descemet 膜縫合 利用10-0 縫線的力量將脫離的Descemet 膜重新固定于角膜基質(zhì)層上，該方法的復(fù)位成功率高，但是存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也對(duì)已經(jīng)脫離的Descemet 膜造成了進(jìn)一步的損害，因此需要根據(jù)患者的不同病情進(jìn)行綜合評(píng)估。Das等［31］報(bào)道了通過使用10-0縫線行間斷角膜全層縫合，使得白內(nèi)障術(shù)后所有DMD 患者均達(dá)到了解剖學(xué)復(fù)位，超過85%的患者獲得了功能上的修復(fù)；同時(shí)指出，DM 縫合可以使角膜后彈力層重新附著，尤其是在中度至重度復(fù)發(fā)性DMD 中，術(shù)后并發(fā)癥更少，從而減少了角膜移植的需要。

4.2.3 角膜移植術(shù) 當(dāng)大范圍的DMD 導(dǎo)致嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮失代償，出現(xiàn)不可逆的大泡性角膜病變時(shí)，最終的替代方案為角膜移植術(shù)，包括穿透性角膜移植術(shù)（PKP）、角膜內(nèi)皮移植術(shù)（DSAEK）以及后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)（DMEK）。角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療廣泛的DMD較PKP具有更多優(yōu)勢(shì)，包括減少術(shù)中術(shù)后脈絡(luò)膜上腔出血風(fēng)險(xiǎn)，屈光穩(wěn)定性，降低傷口和縫合相關(guān)并發(fā)癥的概率以及更快地恢復(fù)視覺［32］。有研究表明，角膜內(nèi)皮移植術(shù)是治療白內(nèi)障手術(shù)后Descemet 膜大量丟失的安全可行的選擇，即使術(shù)后DMD 延長(zhǎng)且有較大的脫離區(qū)域，DMD 仍可通過角膜內(nèi)皮移植術(shù)修復(fù)，并具有良好的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)局［33］。其劣勢(shì)在于供體來源緊張、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)高昂以及術(shù)后排斥反應(yīng)等。

4.2.4 Nd：YAG 激光 當(dāng)DMD 的發(fā)生是由于Descemet膜與角膜基質(zhì)層之間存在積液，但Descemet 膜完整性尚未破壞時(shí)，可考慮行YAG激光Descemet膜切開術(shù)。Rathi等［34］報(bào)道了1 例白內(nèi)障術(shù)后19 個(gè)月出現(xiàn)的積液性DMD，通過低能量激光束（0.8 mJ/脈沖）聚焦在脫離的Descemet 膜下緣上方打開兩個(gè)激光孔，2周以后角膜層間積液通過激光孔幾乎完全排出，DMD消失，但其安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。

5 總結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于角膜后彈力層脫離的治療時(shí)機(jī)及治療方案選擇暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效改善患者的視力預(yù)后，選擇保守觀察或手術(shù)干預(yù)取決于Descemet 膜分離的高度、長(zhǎng)度和程度以及相對(duì)于光軸的定位，應(yīng)將前房?jī)?nèi)注射消毒空氣作為一線治療［35］，臨床工作中還應(yīng)結(jié)合患者自身狀況等多種因素綜合考慮，個(gè)性化選擇最合適的治療方案。