HBV前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

尚東方， 王世雷， 趙文霞

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院， 鄭州 450000； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

慢性乙型肝炎(CHB)是由嗜肝病毒HBV引起的一種慢性感染性疾病，全球肝硬化和肝細(xì)胞癌患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%[1-2]，我國肝硬化和肝細(xì)胞癌患者中，這兩個(gè)比例分別為60%和80%[3]?？共《舅幬锸侵委烠HB的最主要手段,基因變異直接影響抗病毒藥物的療效。本研究組在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有些初診的患者在應(yīng)用抗病毒藥物之前就已經(jīng)發(fā)生了HBV的位點(diǎn)變異，異致抗病毒藥物應(yīng)答不佳，運(yùn)用中藥對這些患者進(jìn)行辨證施治，可明顯改善這一情況，取得了良好的臨床效果。既往研究[4-5]也表明HBV基因變異與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，本研究通過回顧性分析HBV患者前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異與中醫(yī)證型的相關(guān)性，以提高中醫(yī)藥辨證治療HBV前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年11月—2018年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽脾胃科門診及住院的發(fā)生HBV基因突變的CHB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[7]進(jìn)行中醫(yī)辨證，分為濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證5種證型；(3)年齡為18～70歲；(4)檢測發(fā)現(xiàn)HBV-BCP 區(qū)(1762ntA>T、1764ntG>A)、前C區(qū)(1862nt G>T、1896ntG>A、1899ntG>A)、C區(qū)(L60V、S87G、I97L)等常見基因位點(diǎn)有1個(gè)或多個(gè)發(fā)生變異；(5)HBV DNA>103IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷孕或處于哺乳期的女性；(2)合并其他類型的肝病，如自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎或其他類型病毒性肝炎，如甲型、丙型、戊型等；(3)失代償肝硬化及肝癌患者；(4)有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病及精神疾病。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)人工收集患者年齡、性別、HBV DNA水平、HBV五項(xiàng)定量檢測及HBV前C、C/BCP區(qū)基因常見變異位點(diǎn)等指標(biāo)。

中醫(yī)辨證分型：在2名副高或以上級(jí)別醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，培訓(xùn)2名主治中醫(yī)師進(jìn)行辨證，意見不統(tǒng)一時(shí)向上級(jí)醫(yī)師詢問，并協(xié)商完成辨證分型。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2018YL-048。所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入235例CHB患者,其中男151例(64.3%)，女84例(35.7%)，年齡29～69歲；病程多分布在10～16年；有乙型肝炎家族史者147例，占比為62.6%。

2.2 CHB中醫(yī)證型與性別、家族史、年齡、病程的關(guān)系 235例CHB患者中，濕熱內(nèi)結(jié)證101例，肝郁脾虛證88例，瘀血阻絡(luò)證17例，肝腎陰虛證19例，脾腎陽虛證10例。女性辨證多為瘀血阻絡(luò)證及肝腎陰虛證，而男性則多見于其余3種證型，性別在中醫(yī)證型分布中存在顯著差異(P<0.01)；年齡分布在中醫(yī)證型間具有顯著差異(P<0.001)，其中濕熱內(nèi)結(jié)證患者整體年齡最小，肝郁脾虛證患者年齡次之，其余3種證型患者年齡相對較大，且后3種證型相比年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；病程在不同中醫(yī)證型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，濕熱內(nèi)結(jié)證患者病程最短，肝郁脾虛證患者次之，而余3種證型患者病程相對較長，且后3種證型相比病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 CHB中醫(yī)證型與性別、家族史、年齡、病程的關(guān)系

2.3 HBV前C、C、BCP區(qū)常見變異位點(diǎn)與性別、年齡、病程之間的關(guān)系 前C區(qū)變異24例(10.2%)，C區(qū)變異18例(7.7%)，BCP區(qū)變異52例(22.1%)，前C、C區(qū)聯(lián)合變異26例(11.1%)，C、BCP區(qū)聯(lián)合變異33例(14.0%)，前C、BCP區(qū)聯(lián)合變異45例(19.1%)，前C、C、BCP區(qū)聯(lián)合變異37例(15.7%)。性別、病程在不同HBV前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；CHB患者年齡在HBV前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 HBV 前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異與性別、年齡及病程之間的關(guān)系

2.4 HBV前C、C、BCP區(qū)基因變異與中醫(yī)證型的關(guān)系

235例發(fā)生變異的患者中，濕熱內(nèi)結(jié)證101例(42.98%)，肝郁脾虛證88例(37.45%)，瘀血阻絡(luò)證17例(7.23%)，肝腎陰虛證19例(8.09%)，脾腎陽虛證10例(4.26%)；主要證型為濕熱內(nèi)結(jié)證及肝郁脾虛證，二者所占比例為80.43%。HBV 前C、C、BCP區(qū)變異的CHB患者其中醫(yī)證型分布存在顯著差異(χ2=58.117，P<0.001)(表3)。

表3 HBV前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異和中醫(yī)證型關(guān)系

235例HBV前C、C、BCP變異的CHB患者中其A1762T位點(diǎn)發(fā)生變異次數(shù)145次，G1764A 151次，G1862T 36次，G1896A 93次， G1899A 36次，L60V 20次，S87G 39次，I97L 84次。濕熱內(nèi)結(jié)證易出現(xiàn)A1762T、G1764A位點(diǎn)變異，肝郁脾虛證易出現(xiàn)G1896A、A1762T、G1764A位點(diǎn)變異，瘀血阻絡(luò)證易出現(xiàn)G1764A位點(diǎn)變異，肝腎陰虛證易出現(xiàn)G1764A位點(diǎn)變異，脾腎陽虛證易出現(xiàn)I97L位點(diǎn)變異(表4)。

表4 HBV各變異位點(diǎn)分布情況

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體感受濕熱疫毒之邪為病毒性肝炎的始動(dòng)因素，而其慢性化的主要內(nèi)因則為正氣虧虛，CHB患者多表現(xiàn)出正虛邪戀的狀態(tài)，為HBV基因變異提供了基礎(chǔ)，而基因背景可能是證候形成的主要原因之一，證候是基因多態(tài)性和多功能基因異常表達(dá)的表型[8]，本次研究發(fā)現(xiàn)HBV前C、C、BCP區(qū)變異的CHB患者中以濕熱內(nèi)結(jié)證及肝郁脾虛證為主，證型的分布規(guī)律和既往研究報(bào)道的結(jié)果相似[9-10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)結(jié)證患者整體病程最短、年齡最小，肝郁脾虛證患者次之，而余3種證型患者病程相對較長、年齡相對較大，新病多實(shí)，久病多虛，初期感染濕熱疫毒之邪，多以濕熱內(nèi)結(jié)為主要表現(xiàn)；正氣虧虛是乙型肝炎患者慢性化的主要原因，而脾虛是其主要方面之一，且隨著病情的發(fā)展多會(huì)出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，故久病患者多有肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎陽虛的表現(xiàn)。此外還發(fā)現(xiàn)年齡相對較小，在30～50歲的CHB患者，HBV前C、C、BCP區(qū)基因變異的比例更大，而這些患者的中醫(yī)證型以濕熱內(nèi)結(jié)證和肝郁脾虛證為主，進(jìn)一步支持了CHB患者HBV前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異與中醫(yī)證型之間存在相關(guān)性，可能是因?yàn)槠淇共《局委煹臅r(shí)間相對偏短，體內(nèi)HBV復(fù)制活躍，相應(yīng)的發(fā)生變異的頻次就更高。HBV前C、C、BCP變異的CHB患者中其A1762T和G1764A位點(diǎn)變異比例最高，這與王耀[11]、吳小飛等[12]的研究結(jié)果一致，前C區(qū)及BCP區(qū)變異可使病毒復(fù)制能力大大提高[13-14]。脾腎陽虛證I97L為主要變異位點(diǎn)，而濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡(luò)證和肝腎陰虛證G1764A為主要變異位點(diǎn)，說明I97L位點(diǎn)變異可能是脾腎陽虛證的易感基因。

總之，本研究提示CHB患者HBV前C、C、BCP區(qū)位點(diǎn)變異與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，以濕熱內(nèi)結(jié)證和肝郁脾虛證為主，支持中醫(yī)證候具有特定的基因組學(xué)基礎(chǔ)的觀點(diǎn)，其中證型分布與性別、年齡和病程均有關(guān)系，而位點(diǎn)變異只與年齡有關(guān)，其具體的機(jī)制需要擴(kuò)大樣本量，以及結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)繼續(xù)進(jìn)行深入的研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：尚東方、王世雷負(fù)責(zé)收集、分析資料及數(shù)據(jù)，撰寫論文；趙文霞負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。