徐曉桐， 金晶蘭

吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰內科， 長春 130021

1 病例資料

患者女性，44歲，自由工作者。15 d前因周身關節(jié)及肌肉酸痛，自行口服“當歸拈痛丸”1周，癥狀稍有緩解。10 d前因皮膚出現(xiàn)皰疹自行口服伐昔洛韋、甲鈷胺片，4 d前發(fā)現(xiàn)尿黃、目黃，伴惡心，就診于當?shù)蒯t(yī)院未明確病因。遂于2020年7月25日就診于本院，門診以“肝損傷”收入本科室。病程中有周身關節(jié)及肌肉酸痛明顯、飲食欠佳、睡眠尚可，有陶土樣便，尿色黃，近期體質量下降6 kg。既往13年前行剖宮產(chǎn)手術，10年前因異位妊娠行手術。1年多前掌指關節(jié)出現(xiàn)疼痛，平素偶有心前區(qū)疼痛，間斷口服丹參滴丸。否認吸煙及飲酒史。入院查體：皮膚、鞏膜黃染，背部皮膚可見皰疹后結痂，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大，余查體未見明顯異常。2020年7月22日烏蘭浩特市人民醫(yī)院查肝功能：AST 1633 U/L，ALT 872 U/L，GGT 237 U/L，ALP 212 U/L，TBil 178.4 μmol/L，DBil 112.2 μmol/L，IBil 66.2 μmol/L，總膽汁酸 603.1 μmol/L，LDH 577 U/L，羥丁酸脫氫酶 319 U/L。腹部彩超：脂肪肝、膽囊異常改變，請結合臨床。肺CT未見明顯異常。

入院后予保肝、降酶、降黃等對癥治療。進一步完善腹部CT平掃、肝炎病毒學、自身免疫等實驗室檢查。2020年7月26日全腹CT平掃示肝臟密度略減低，考慮脂肪肝或肝損傷；膽囊炎或膽囊壁水腫；右上腹脂肪間隙略渾濁，炎性所致可能；腹腔少量積液。血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、腫瘤標志物、肌酸激酶、甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎抗原抗體未見異常，戊型肝炎IgM抗體陽性，五項EB病毒抗體檢測：EB病毒核心抗原IgG抗體 1.959 s/co，EB病毒衣殼抗原IgG抗體 2.475 s/co；巨細胞病毒抗體(血清)：巨細胞病毒IgG抗體 22.03 s/co；PTA 57%；AST 1961.8 U/L，ALT 662.2 U/L，GGT 156.8 U/L，ALP 210.6 U/L，Alb 34.0 g/L，TBil 314.2 μmol/L，DBil 254.0 μmol/L，IBil 60.2 μmol/L，總膽汁酸 495.4 μmol/L；尿膽紅素(3+)；血沉 32 mm/h；IgG 17.64 g/L，IgA 4.82 g/L，IgM、補體C3、C4正常；抗核抗體1∶320陽性；胞漿顆粒型抗核抗體1∶320 陽性；抗線粒體抗體M2無異常；風濕三項，抗鏈球菌溶血素O 212.45 IU/ml，類風濕因子 21.13 IU/ml，CRP 10.07 mg/L；抗核周因子抗體+抗環(huán)瓜氨酸肽抗體+抗角蛋白抗體、類風濕因子分型(A.G.M)未見異常。住院期間患者出現(xiàn)過腹瀉，便真菌未見異常，予以枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊后癥狀緩解；予以患者靜脈輸血漿；過敏反應后表現(xiàn)為皮疹，咳嗽，呼吸急促，未予補充血漿；后患者肌肉及關節(jié)酸痛、皮膚瘙癢加重，CHE、PTA進行性降低，TBil進行性升高；期間予以完善全腹CT增強(大致同平掃結果)；入院第2周時，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫可至38.5 ℃，食欲差。血培養(yǎng)(需氧+厭氧)未見異常，CRP 8.88 mg/L，降鈣素原0.32 ng/ml，血常規(guī)白細胞計數(shù)正常，中性粒細胞比例升高。予以頭孢米諾靜點，并口服激素30 mg/d，口服，同時予以保鉀(因為考慮激素也會造成鉀離子丟失)、抑酸、補鈣，予以輸血漿，但肝功能、凝血未見好轉；后患者出現(xiàn)肝性腦病，表現(xiàn)為煩躁，反應遲鈍，可嗅肝臭味，皮膚、鞏膜重度黃染，TBil較前升高，PTA未測出。予以血漿置換及膽紅素吸附治療，但膽紅素下降不明顯。后因患者及家屬放棄治療，出院后第3天死亡。治療期間肝功能及凝血變化見表1。

表1 患者住院期間肝功能及凝血變化

2 討論

HEV根據(jù)基因型可分為4型，其中基因1型、基因2型是人類感染的病毒，通過水傳和糞-口傳播；基因3型、基因4型，是豬感染的病毒，人類為偶見宿主。通?；?、2型致病性較強，基因3、4型致病性較弱[1]。急性戊型肝炎[2]的潛伏期為2～9周，黃疸期可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，為急性自限性疾病[3-4]，一般人群感染HEV后4～6周內可完全康復，預后良好[5]。但免疫力低下、有慢性肝病基礎的患者感染HEV后，可遷延為慢性肝炎，發(fā)展為肝硬化甚至發(fā)生肝衰竭，預后較差[6]。一般以下3項指標的任何一項陽性都可作為HEV急性感染的臨床診斷依據(jù)： HEV IgM陽性, 抗HEV IgG陽性或含量4倍及以上升高, 血清和/或糞便HEV RNA陽性。

該病例患者中年女性，既往無乙型肝炎、丙型肝炎，有用藥史，此次住院發(fā)現(xiàn)脂肪肝、戊型肝炎抗體IgM陽性，抗核抗體、抗胞漿顆粒抗體陽性?；颊卟∏樽兓杆?，肝功能曾出現(xiàn)一過性好轉，后進行性惡化，后期出現(xiàn)肝性腦病，最終進展為急性肝衰竭。患者住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，炎性指標及血培養(yǎng)未見異常，未找到明顯感染灶，考慮與疾病本身進展有關即戊型肝炎與肝衰竭所致[7]。該患者AFP不高、凝血差、以AST升高為主，提示肝細胞損傷嚴重；以DBil升高為主，提示存在膽汁淤積，出現(xiàn)肝性腦病均提示患者預后不佳[8]?；颊咧靖位A、有用藥史、除戊型肝炎外有自身免疫方面改變，考慮共同作用導致疾病加速進展，同時考慮帶狀皰疹病毒感染為該患者起病誘因[9]。

該患者有肌肉關節(jié)痛癥狀，實驗室檢查自身免疫性肝炎相關抗體有陽性，分別對此進行查閱文獻。戊型肝炎患者可出現(xiàn)神經(jīng)痛性肌萎縮[10]，主要表現(xiàn)為肌肉痛、肩部疼痛[11]血清肌酸激酶的水平可以升高，也可以正常，易發(fā)生于男性，但通常無黃疸。自身免疫方面的變化可能是疾病進展的原因，同時也可能戊型肝炎所致的結果。國內有調查[12]顯示戊型肝炎患者抗線粒體抗體陽性率明顯高于正常人；國外文獻報道[13]戊型肝炎患者自身免疫性肝炎相關抗體：抗核抗體陽性率最高，其次是抗平滑肌抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體，而抗線粒體陽性患者少見，且后期會轉陰，與國內報道不一致。戊型肝炎患者自身免疫抗體陽性考慮為：HEV感染能夠一方面直接破壞肝細胞，另一方面誘發(fā)免疫反應，HEV通過使肝細胞膜抗原成分改變，或細胞內可溶性蛋白暴露，誘導自身抗體產(chǎn)生。有文獻[14]指出在自身免疫性肝病患者中檢出甲型肝炎抗體-IgM陽性時判斷應慎重,因為有可能受類風濕因子或自身抗體干擾出現(xiàn)甲型肝炎IgM假陽性，同理[15]急性自身免疫性肝病患者也可因自身抗體干優(yōu)，出現(xiàn)戊型肝炎抗體，考慮戊型肝炎與肝抗原之間存在交叉反應。因此對這些患者的檢測最初除檢查戊型肝炎抗體還應包括HEV RNA的檢查。該病例缺少基因分型、血清及糞便中HEV RNA的進一步檢查。

通過此病例的啟示是：戊型肝炎可以有多種肝外表現(xiàn)[16]；無其他原因可解釋的急性、慢性肝炎應檢測HEV；戊型肝炎早期癥狀不典型易誤診為藥物性肝炎所致；戊型肝炎患者自身免疫方面會發(fā)生變化，應與自身免疫性肝病相鑒別[17]；在診斷自身免疫性肝病前應排除HEV；同時對于自身免疫抗體陽性的戊型肝炎患者有進展為自身免疫性肝病的可能風險，應定期隨診。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：徐曉桐負責收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；金晶蘭負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。