高 安， 張 舒， 甘建和， 李 冬

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科， 江蘇 蘇州 215000

肝性腦病是由嚴(yán)重的急性或慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流異常所引起，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征[1]。本文報(bào)道1例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為腦梗塞、最終確診為因肝毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的肝性腦病的患者，診療經(jīng)過(guò)如下。

1 病例資料

患者女性，66歲，因“意識(shí)障礙1個(gè)月，進(jìn)行性加重4 d”于2019年9月29日入院，患者1個(gè)月余前突發(fā)間歇性胡言亂語(yǔ)，答不切題。后逐漸出現(xiàn)淡漠、言語(yǔ)減少，僅能點(diǎn)頭、搖頭，呼喚睜眼。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI提示雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁缺血梗塞灶。冠狀動(dòng)脈CT血管造影示右冠近段混合斑塊伴管腔輕度狹窄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮腦梗死，予以改善微循環(huán)、調(diào)脂、抗血小板等治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。4 d前進(jìn)展為緘默，不能回答問(wèn)題，僅能點(diǎn)頭、搖頭，呼喚睜眼?；颊? d前出現(xiàn)肢體不能活動(dòng)，呼喚不能睜眼，刺痛可發(fā)聲。于本院急診就診。既往闌尾炎切除術(shù)20年余，慢性胃炎病史10余年，既往無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病病史，否認(rèn)服用精神藥物史，否認(rèn)肝炎病史，查體：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，全身皮膚黏膜中度黃染，可見(jiàn)散在點(diǎn)狀鮮紅斑丘疹，直徑約3 mm，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，肝、脾肋下未及，無(wú)腹壁靜脈曲張、移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢無(wú)明顯凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7.38×109/L，高敏肌鈣蛋白T 10.04 pg/ml；NH3100.8 μmol/L；TBil 68.3 μmol/L，Alb 30.1 g/L；ALT 27 U/L，AST 36 U/L，ALP 118.5 U/L，GGT 54.2 U/L；PT 18.1 s。

急診予以行腰穿，查腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0，蛋白0.3 g/L，糖3.3 mmol/L，隱球菌未見(jiàn)?；九懦B內(nèi)感染可能，復(fù)查MRI示：雙側(cè)半卵圓中心缺血灶；右額部顱板下結(jié)節(jié)，考慮腦膜瘤可能；雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：患者無(wú)突發(fā)肢體無(wú)力、口角歪斜等癥狀，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，考慮腦血管疾病可能性不大，頭顱情況不能解釋昏迷原因。

患者因血氨增高、黃疸上升、PT延長(zhǎng)，完善自身免疫性肝病抗全套，嗜肝性病毒性肝炎檢查均陰性，請(qǐng)本科室會(huì)診。查體：患者意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙，行為異常，時(shí)間、空間定向力、理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算，撲翼樣震顫陽(yáng)性，右前臂硬幣大小暗紅色破潰(圖1)，家屬否認(rèn)肝臟疾病病史。完善B超提示肝淤血，轉(zhuǎn)入本科室?；颊吒斡傺紤]心臟或肝臟血管性疾患。完善心臟超聲檢查，提示左右心房增大，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕中度返流，肺動(dòng)脈高壓，EF：62%。患者縮窄性心包炎及心衰證據(jù)不足。追問(wèn)病史患者反復(fù)鼻衄十余年，家屬無(wú)相關(guān)病史，完善腹部增強(qiáng)CT：肝臟彌漫性病變，考慮肝臟血管性病變，肝毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(圖2)。請(qǐng)介入科行肝動(dòng)脈造影術(shù)(圖3)：肝總動(dòng)脈增粗、扭曲，肝內(nèi)彌漫動(dòng)靜脈瘺，符合肝毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。予以保肝、退黃、降血氨治療后，患者神志好轉(zhuǎn)，建議基因檢測(cè)及肝移植治療，家屬拒絕后出院，隨訪3個(gè)月，患者死亡。

圖1 右前臂因毛細(xì)血管擴(kuò)張引起紅色破潰

圖2 腹部增強(qiáng)CT

注：肝動(dòng)脈增粗、扭曲(白色箭頭)；肝內(nèi)彌漫性動(dòng)靜脈瘺(黑色箭頭)。圖3 肝動(dòng)脈造影

2 討論

本例肝性腦病的診斷是基于無(wú)進(jìn)展性腦血管神經(jīng)病變基礎(chǔ)上進(jìn)行的，患者影像學(xué)檢查提示腦梗死，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予改善微循環(huán)、調(diào)脂、抗血小板等治療，患者反而出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，入本院予腰穿、復(fù)查MRI，無(wú)腦梗相關(guān)體征、病理征，頭顱情況不能解釋患者昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血氨反復(fù)升高，予乳果糖導(dǎo)瀉、降血氨治療后患者神志好轉(zhuǎn)。結(jié)合病史、查體及相關(guān)輔助檢查考慮患者意識(shí)障礙原因系肝毛細(xì)血管擴(kuò)張癥導(dǎo)致肝動(dòng)靜脈瘺，引起門(mén)體分流，從而導(dǎo)致血氨升高，誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病是一個(gè)從認(rèn)知功能正常、意識(shí)完整到昏迷的連續(xù)性表現(xiàn)。肝性腦病的診斷首先排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，再參照West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，若出現(xiàn)性格行為改變等精神異常、昏迷等神經(jīng)異常，屬 West-Haven 分類2 ～ 4級(jí)[1]。肝性腦病發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，包括氨中毒學(xué)說(shuō)、炎癥反應(yīng)損傷，其他學(xué)說(shuō)如假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)功能紊亂等，其中氨中毒學(xué)說(shuō)為主要核心[2-3]。

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)又稱奧斯勒-韋伯-倫杜綜合征，是一種以毛細(xì)血管擴(kuò)張及動(dòng)靜脈畸形為病理基礎(chǔ)，累及黏膜、皮膚及多發(fā)器官的常染色體顯性遺傳性疾病[4]。根據(jù)分子學(xué)基礎(chǔ)，目前HHT共有5型，最常見(jiàn)的是HHT1和HHT2，HHT1主要涉及endoglin基因突變，這類患者，尤其是女性，患肺動(dòng)脈和腦動(dòng)靜脈畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高；HHT2 主要涉及ALK1基因突變，此類患者患肝動(dòng)靜脈畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高[5-6]。其病理生理機(jī)制主要是HHT基因突變破壞了血管內(nèi)皮細(xì)胞的TGFβ介導(dǎo)的途徑，使血管發(fā)育異常，導(dǎo)致血管極度脆弱和動(dòng)靜脈畸形[6]。

HHT常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血性疾病，如鼻出血、消化道出血、缺鐵性貧血，以及包括腦卒中和出血在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)病變。肝臟受累的患者通常會(huì)出現(xiàn)高心排血量心力衰竭、門(mén)靜脈高壓和膽道疾病的癥狀[7]。其臨床診斷主要基于庫(kù)拉索標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性鼻出血；(2)多個(gè)特征部位出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等；(3)內(nèi)臟受累，如消化道的毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺、肝、腦的動(dòng)靜脈畸形；(4)陽(yáng)性家族史，直系親屬中有HHT患者。確診標(biāo)準(zhǔn):存在3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的異常；疑診標(biāo)準(zhǔn)：有2項(xiàng)異常;基本排除標(biāo)準(zhǔn):僅有1項(xiàng)異常[8]。本例患者否認(rèn)陽(yáng)性家族史，且未做基因檢測(cè)，只符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，但數(shù)字減影血管造影是肝HHT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，故診斷明確。

目前HHT尚無(wú)特效治療方法，以對(duì)癥治療為主。肝移植是唯一有效的治愈方法。HHT臨床表現(xiàn)多樣，涉及多臟器，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史和仔細(xì)體格檢查。早期診斷尤為重要，可改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步改善遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄、睡眠-覺(jué)醒障礙或其他原因不明的神經(jīng)癥狀時(shí)，即使患者既往無(wú)肝病基礎(chǔ)，仍不能忽視肝性腦病的診斷。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高安收集數(shù)據(jù)、分析和撰寫(xiě)論文；張舒收集數(shù)據(jù)，修改論文；李冬擬定寫(xiě)作思路；甘建和負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。