陳娟娟，史艷妮

近年我國腦卒中發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，且多見于老年人群，而認(rèn)知功能障礙是老年腦卒中病人較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～80%[1]，其中以記憶功能障礙和執(zhí)行功能障礙最為明顯，對病人生活質(zhì)量及病情康復(fù)均造成不良影響[2-3]。目前針對老年腦卒中病人認(rèn)知功能障礙的康復(fù)方法主要包括計算機輔助認(rèn)知訓(xùn)練、行為認(rèn)知療法、無錯性學(xué)習(xí)、神經(jīng)認(rèn)知心理康復(fù)等，但上述方法均需耗費較多的人力及物力，對康復(fù)場所以及病人運動功能也有較高的要求，難以得到廣泛開展[4]。TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練采用經(jīng)音頻預(yù)先處理的音樂有效刺激作用大腦皮質(zhì)，以達(dá)到改善病人認(rèn)知功能障礙的效果，其操作步驟簡單，對康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境要求不高，適合不同病情程度的病人[5]。TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練目前已逐漸應(yīng)用于各種疾病合并認(rèn)知功能障礙病人的康復(fù)訓(xùn)練中，但其對老年腦卒中病人記憶功能、執(zhí)行功能康復(fù)效果的文獻(xiàn)報道仍然較少，本研究擬予以觀察，為老年腦卒中病人認(rèn)知功能障礙的康復(fù)提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月我院住院治療的老年腦卒中病人100例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀體征、實驗室診斷及顱腦影像學(xué)檢查確診為腦卒中[6]；(2)病人年齡>60歲，均為首次發(fā)病，病程<3個月；(3)蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment,MoCA)量表評分<26分，受教育年限<12年者M(jìn)oCA評分加1分；(4)病人及家屬對本研究方案知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并老年癡呆、精神系統(tǒng)疾病、智力障礙、昏迷病人；(2)合并重要臟器生理功能障礙或惡性腫瘤疾病病人；(3)存在視、聽及表達(dá)能力異常病人；(4)有麻醉藥品濫用、酒精依賴現(xiàn)象病人。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)通過。2組病人一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 方法 對照組病人入院后予以常規(guī)治療措施及康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，康復(fù)訓(xùn)練主要包括：(1)作業(yè)療法，采用輔助器械訓(xùn)練病人日常生活運動、職業(yè)技巧、家務(wù)活動等；(2)物理療法，采用電療、磁療等方法消除疾病誘因；(3)針灸，針灸相應(yīng)穴位；(4)步態(tài)訓(xùn)練，對病人步行、關(guān)節(jié)活動度及肌力等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練干預(yù)。(1)音樂程序：包括莫扎特系列音樂以及Gregoria圣歌，每日根據(jù)一定順序?qū)σ魳烦绦蜻M(jìn)行更換，為一首或多首莫扎特音樂和Gregoria圣歌，音樂內(nèi)容均不重復(fù)。(2)音頻變化規(guī)律：①第1周期，每天進(jìn)行1次訓(xùn)練，此周期第1～3天每次訓(xùn)練時間為60 min，第4～14天每次訓(xùn)練時間為90 min，音樂構(gòu)成比為非過濾音樂35%，混聲或Gregoria圣歌26%，低通濾波器音樂(6 000 Hz)21%，普通帶通頻率(1 500～3 000 Hz)18%；②間隔期30 d，大腦經(jīng)反復(fù)密集的刺激作用后，預(yù)留無刺激階段整合相應(yīng)改變，使機體擁有足夠的休息時間；③第2周期，每天進(jìn)行1次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間90 min，共連續(xù)訓(xùn)練10 d，此階段音樂構(gòu)成比為非過濾音樂(高通濾波器頻率500～2 500 Hz)60%，Gregoria圣歌25%，低通濾波器音樂15%。(3)音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練方法：所有病人聚集在無線信號發(fā)射器的覆蓋范圍內(nèi)，每次訓(xùn)練病人人數(shù)為10～16例，病人佩戴無線耳機，使耳機頂部的骨傳導(dǎo)器貼近顱頂正中部，打開耳機控制開關(guān)，調(diào)節(jié)適當(dāng)音量。

表1 2組病人一般資料比較

2組病人均干預(yù)4周。分別于病人干預(yù)前后采用相關(guān)量表進(jìn)行測評和數(shù)據(jù)采集，由研究人員現(xiàn)場發(fā)放量表及問卷，所有病人填寫完全并現(xiàn)場回收，檢查有無遺漏項。本研究回收量表和問卷均有效，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記憶功能評估 采用Rivermead行為記憶測驗第2版(Rivermead behavioural memory test second edition,RBMT-Ⅱ)對病人干預(yù)前后記憶功能情況進(jìn)行評估[7]，該量表包括13個項目，總分為每項初始積分換算成為標(biāo)準(zhǔn)分的總和，滿分為24分。得分22～24分為記憶功能正常，17～21分為輕度記憶功能障礙，10～16分為中度記憶功能障礙，0～9分為重度記憶功能障礙。量表評分越低提示病人記憶功能越差。

1.3.2 執(zhí)行功能評估 采用執(zhí)行缺陷綜合征行為學(xué)評價量表(behavioral assessment of dysex-ecutive syndrome,BADS)對病人干預(yù)前后執(zhí)行功能情況進(jìn)行評估[8]，該量表包括6個項目，要求病人在10 min內(nèi)完成檢測，總分為每項初始積分換算成為標(biāo)準(zhǔn)分的總和，滿分為24分。量表評分越低提示病人執(zhí)行功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后記憶功能評分比較 干預(yù)前，2組病人記憶功能各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組病人記憶功能評分均明顯升高(P<0.01)，且均明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

2.2 2組病人干預(yù)前后執(zhí)行功能評分比較 干預(yù)前，2組病人執(zhí)行功能各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組執(zhí)行功能評分較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)，且均明顯高于對照組干預(yù)后(P<0.01)(見表3)。

3 討論

老年腦卒中病人常出現(xiàn)不同類型及程度的功能障礙，其中以運動功能障礙最為常見，是病人及其家屬關(guān)注的重點，但目前康復(fù)訓(xùn)練方法難以取得理想效果[9]。研究[10]顯示，運動功能障礙的恢復(fù)除了與病人年齡、病程、病變部位、病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)以外，記憶功能、執(zhí)行功能障礙也是影響運動功能障礙的重要原因。

表2 2組病人干預(yù)前后記憶功能評分比較分)

干預(yù)前 對照組1.42±0.261.26±0.221.31±0.200.86±0.240.72±0.2111.31±2.43 觀察組1.40±0.251.25±0.231.30±0.210.88±0.250.71±0.2011.41±2.57 t0.390.220.240.240.1740.20 P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05干預(yù)后 對照組1.47±0.271.30±0.251.36±0.220.93±0.270.77±0.2512.05±2.86 觀察組1.70±0.28**1.56±0.22**1.62±0.24**1.25±0.28**1.05±0.27**16.55±3.09** t4.185.525.655.825.387.56 P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表3 2組病人干預(yù)前后執(zhí)行功能評分比較分)

記憶是腦組織對工作生活經(jīng)驗、具體事物的識記、保持和再認(rèn)，也是人類進(jìn)行思維、想象等高級心理活動的基礎(chǔ)[11]。老年腦卒中病人由于腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧等病理改變，使腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)，最終影響病人生活質(zhì)量及病情恢復(fù)速度[12]。研究[13]認(rèn)為，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷后在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能等方面具有較高可塑性，通過持續(xù)性學(xué)習(xí)及康復(fù)訓(xùn)練可得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后記憶功能評分較干預(yù)前及對照組干預(yù)后明顯升高，提示TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練可明顯改善老年腦卒中病人的記憶功能。分析其原因在于，音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練儀的無線耳機具有骨傳導(dǎo)、空氣傳導(dǎo)等特性，而其中骨傳導(dǎo)可更迅速、更好地將聲音傳送給病人[14]；由于人類情緒、記憶和學(xué)習(xí)等功能均由大腦中央?yún)^(qū)域負(fù)責(zé)，而經(jīng)預(yù)先處理的高頻-低頻聲音可對位于大腦中央?yún)^(qū)域的邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生有效的刺激，進(jìn)而有效促進(jìn)上述功能的恢復(fù)；高頻聲音可直接刺激作用于大腦邊緣系統(tǒng)和前額葉皮質(zhì)，進(jìn)而顯著提高記憶期間的聽覺神經(jīng)效率，使得大腦記憶功能障礙得到一定改善；TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練中的音樂內(nèi)容均不重復(fù)，避免病人產(chǎn)生疲憊心理，此外音樂頻率通過不同的處理可使得大腦每日受到高頻-低頻聲音變化的刺激作用，最終達(dá)到改善病人記憶功能障礙的康復(fù)效果；音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練中選擇的莫扎特系列音樂以及Gregoria圣歌均為優(yōu)美舒緩的音樂，可充分放松病人身心，有效協(xié)助病人記憶功能康復(fù)。

執(zhí)行功能主要為注意力集中、處理陌生情況能力、有選擇參與、計劃以及實現(xiàn)的過程，其對人類行為、認(rèn)知、運動和情感等較多方面均可產(chǎn)生明顯的影響，在運動功能障礙恢復(fù)期間發(fā)揮重要作用[15]。老年腦卒中病人由于大腦邊緣系統(tǒng)、基底節(jié)及前額葉皮質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p傷，從而產(chǎn)生執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)，但同樣經(jīng)過持續(xù)性學(xué)習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練可得到強化和改善[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后執(zhí)行功能評分較干預(yù)前及對照組干預(yù)后明顯升高，提示TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練可明顯改善老年腦卒中病人的執(zhí)行功能。其原因可能在于，執(zhí)行功能障礙與大腦邊緣系統(tǒng)、基底節(jié)區(qū)及前額葉皮質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p傷之間存在密切關(guān)系，高頻聲音刺激作用可促進(jìn)耳蝸向大腦皮質(zhì)予以放電，從而對上述部位產(chǎn)生作用[17]；TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練中的莫扎特系列音樂可有效“激活”大腦神經(jīng)皮質(zhì)電路相關(guān)的認(rèn)知功能[18]；TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練中的高頻-低頻聲音可明顯增強大腦網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)的復(fù)雜程度，而這些腦組織生理功能的變化可能與執(zhí)行功能的改善存在一定關(guān)系；TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練與腦區(qū)皮層部位的成熟度存在密切聯(lián)系，這些執(zhí)行功能相關(guān)大腦區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的改變，可能為音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練改善病人執(zhí)行功能的重要神經(jīng)基礎(chǔ)[19]。

綜上，TOMATIS音頻轉(zhuǎn)換訓(xùn)練可明顯改善老年腦卒中病人記憶功能、執(zhí)行功能，且該方法簡單易行，可多人同時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療費用較低，值得臨床推廣應(yīng)用。