力敏推拿治療急性期肩周炎患者的臨床療效觀察

★章海鳳 李琳慧 胡兵 張瑤 李小琴 沈愷 陳文光 喻文 付勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004）

近年來有關(guān)腧穴敏化的研究受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，認(rèn)為腧穴分為“靜息態(tài)”和“敏化態(tài)”兩種功能狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體在疾病狀態(tài)下，腧穴被“激活”，由“靜息態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊艋瘧B(tài)”，從而擁有了腧穴的一般特征和功能，而敏化態(tài)的腧穴是提高臨床療效的重要支點(diǎn)［1］。敏化腧穴有很多類型，如熱敏、力敏、磁敏等，力敏腧穴是其中的一種，是對機(jī)械力刺激產(chǎn)生特異性效應(yīng)的一類腧穴，表現(xiàn)為按之“快然”［2］。臨床上關(guān)于熱敏腧穴的研究較多，但力敏腧穴相關(guān)分布規(guī)律等研究較少，本研究以急性期肩周炎患者為觀察對象，采用審、切、循、捫、按、捏等法探查受試者體表力敏腧穴，詳細(xì)記錄力敏腧穴的位置、敏化表現(xiàn)，分析、總結(jié)力敏腧穴的分布規(guī)律和特征，并進(jìn)行力敏推拿臨床療效觀察，為臨床治療選穴提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月—2017年12月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸門診及住院部的急性期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者作為研究對象。40例急性期肩周炎患者中，年齡最小者37歲，最大者65歲，男性21例，女性19例。左肩22例，右肩18例。病位肩前側(cè)5例，肩外側(cè)12例，肩后側(cè)11例，肩前外側(cè)9例，肩后外側(cè)3例。按病情程度分級輕度9例，中度18例，重度13例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》（ZYYXH/T378-2012）中有關(guān)急性期肩關(guān)節(jié)周圍炎的診療標(biāo)準(zhǔn)［3］。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲之間，男女不限；③患者神志正常，自愿受試，行為配合，言語清晰，能正確表達(dá)疼痛；④自愿受試，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①曾受肩關(guān)節(jié)開放性手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者；②伴有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；③伴有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙的患者；④其他特征人群（高齡、病情危重或疾病晚期患者）。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①資料不全無法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及特殊生理變化等，難以繼續(xù)試驗(yàn)者。

1.6 研究方法

1.6.1 力敏腧穴探查 ①探查前準(zhǔn)備：選擇安靜、光線充足、室溫18～25 ℃的治療室內(nèi)，囑患者休息10 min后取舒適體位，充分暴露探查部位。②探查方法：采用審、切、循、捫、按、捏等法進(jìn)行探查，其中切、循、捫、按、捏法均用手指指腹進(jìn)行探查，觀察患者體表部位皮膚色澤等變化。審即為看，分為一看整體，二看局部；切是用指端以較小的接觸面積較大的壓強(qiáng)，較為用力的下探，尋找較深部位的結(jié)節(jié)、橫絡(luò)、條索等；循是循經(jīng)來回?fù)崦?，并結(jié)合用指按壓；捫為撫持也，用手握或摸，類似推拿手法中的“拿法”，適用于檢查皮下肉上這一層次；按是用手指著力于體表某一部位或穴位上，逐漸用力下壓；捏法是用拇指、食指和中指相對用力，捏身體某個(gè)部位的皮膚。③探查部位：按照先軀干后四肢、先健側(cè)后患側(cè)的順序（探查原則由遠(yuǎn)及近）進(jìn)行探查。探查與疾病相關(guān)的經(jīng)脈（本經(jīng)、同名經(jīng)、表里經(jīng)）及同神經(jīng)節(jié)段，雙側(cè)對比，詢問患者感受，記錄“快然”的敏感穴區(qū)出現(xiàn)部位（穴區(qū)：在人體軀干部，探查的力敏腧穴與最鄰近的傳統(tǒng)腧穴的距離不超過同身寸1寸的區(qū)域內(nèi)；在人體四肢部，探查的力敏腧穴與最鄰近的傳統(tǒng)腧穴的距離不超過同身寸0.5寸的區(qū)域內(nèi)），標(biāo)記在人體神經(jīng)皮節(jié)圖上。

1.6.2 力敏腧穴判斷標(biāo)準(zhǔn) 力敏腧穴是指對機(jī)械力刺激產(chǎn)生特異性效應(yīng)的一類具有形態(tài)改變（條索、結(jié)節(jié)、凹陷、皮下增厚、粗糙等）和（或）功能改變（快然、酸脹、麻木、刺痛、觸電感等）的敏化部位，表現(xiàn)為“快然”?！翱烊弧庇腥N含義：一指就診者因循按或提捏引起的即時(shí)舒快的感覺；二指就診者因循按或提捏引起的得氣或經(jīng)氣感傳反應(yīng)；三指就診者循按或提捏后病情緩解后的舒適感。

1.6.3 治療方法 對出現(xiàn)4個(gè)及以上力敏腧穴的患者進(jìn)行推拿操作。首先，用揉法、?法等輕刺激手法放松力敏腧穴出現(xiàn)部位2～3 min，然后，分別在每個(gè)力敏腧穴上行提捏、按揉、撥法、推法等手法，每穴約2 min。力敏腧穴操作順序?yàn)橄冉?cè)后患側(cè)，先表經(jīng)后里經(jīng)；力敏腧穴部位由內(nèi)到外再到內(nèi)；治療層次由淺入深再到淺；手法由輕到重再到輕。手法的輕重及種類可根據(jù)指下觸診軟組織的情況變化而變化。每天一次，每次10～15 min，連續(xù)治療5天。

1.7 觀察方法及指標(biāo) ①記錄“快然”的敏感穴區(qū)，并將其大小、形狀、數(shù)量繪制在統(tǒng)一的人體神經(jīng)皮節(jié)圖上。②視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分：分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越大，表示疼痛越嚴(yán)重。分別于治療前、第一次治療后、治療5天后進(jìn)行評分。③Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分：總分100分，由疼痛P（15分），肌力（25分），功能活動ADL（20分）及肩關(guān)節(jié)活動度ROM（40分）構(gòu)成，分?jǐn)?shù)越低，肩關(guān)節(jié)功能障礙越明顯［5］。收集病例資料獲得患者治療前后CMS分值，并評估肩關(guān)節(jié)功能障礙情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)絡(luò)、穴位和部位的頻次采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 力敏腧穴位置與頻次 40例急性期肩周炎受試者中，探查力敏腧穴共計(jì)247穴次，肩井穴區(qū)、風(fēng)池穴區(qū)、缺盆穴區(qū)、臂臑穴區(qū)、云門穴區(qū)、承山穴區(qū)、大椎穴區(qū)、清冷淵穴區(qū)、手三里穴區(qū)、外關(guān)穴區(qū)、養(yǎng)老穴區(qū)、懸鐘穴區(qū)（養(yǎng)老穴區(qū)、懸鐘穴區(qū)與外關(guān)穴區(qū)穴次相同）出現(xiàn)頻率最高。見表1。

表1 力敏腧穴位置與頻次

2.2 不同經(jīng)脈力敏腧穴出現(xiàn)頻次 按照經(jīng)脈循行線出現(xiàn)的力敏腧穴頻次分類，按由多到少排序，依次為足少陽膽經(jīng)（46穴次，18.62 %）、手陽明大腸經(jīng)（38穴次，15.38 %）、手太陽小腸經(jīng)（33穴次，13.36 %）、手少陽三焦經(jīng)（28穴次，11.34 %）、足太陽膀胱經(jīng)（24穴次，9.72 %）、手太陰肺經(jīng)（24穴次，9.72 %）、足陽明胃經(jīng)（14穴次，6.07 %）、手少陰心經(jīng)（13穴次，5.26 %）、督脈（9穴次，3.64 %）、足太陰脾經(jīng)（5穴次，2.02 %）、手厥陰心包經(jīng)（3穴次，1.21 %），足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及任脈上未探及力敏腧穴。見表2。

表2 不同經(jīng)脈力敏腧穴出現(xiàn)頻次

2.3 力敏腧穴與經(jīng)穴位置重合頻次 與傳統(tǒng)經(jīng)穴位置重合的力敏腧穴共計(jì)176穴次（71.26 %），不與經(jīng)穴重合的非經(jīng)穴部位出現(xiàn)71穴次（28.74 %）。見表3。

表3 力敏腧穴與經(jīng)穴位置重合頻次

2.4 治療前后VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 急性肩周炎患者行力敏推拿治療，與治療前相比，治療當(dāng)天即時(shí)療效明顯，VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；與治療1天相比，治療5天后的VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均有明顯差異（均P＜0.01）。見表4。

表4 治療前后VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（，n = 40） 分

表4 治療前后VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（，n = 40） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與治療1天比較，#P＜0.01。

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3 討論

我們探查急性期肩周炎患者體表的力敏腧穴，共計(jì)探查到符合要求的力敏腧穴247穴次，部分腧穴與經(jīng)穴位置重合，部分分布在經(jīng)穴附近，如肩井穴下0.5寸，清冷淵穴外上1寸，缺盆穴內(nèi)1寸等等，我們把這部分力敏點(diǎn)歸屬到相關(guān)經(jīng)穴上作為一個(gè)部位，統(tǒng)計(jì)共57個(gè)部位，其中肩井穴區(qū)（21穴次）、缺盆穴區(qū)（12穴次）、臂臑穴區(qū)（11穴次）、風(fēng)池穴區(qū)（10穴次）、云門穴區(qū)（10穴次）、承山穴區(qū)（10穴次）、大椎穴區(qū)（9穴次）、清冷淵穴區(qū)（9穴次）、手三里穴區(qū)（9穴次）、外關(guān)穴區(qū)（7穴次）、養(yǎng)老穴區(qū)（7穴次）、懸鐘穴區(qū)（7穴次）等出現(xiàn)頻次最高，表明這些部位是急性期肩周炎患者力敏腧穴的高發(fā)區(qū)域。

針灸治病，重視辨經(jīng)，經(jīng)絡(luò)在針灸臨床辨證上有重要意義?！额愖C活人書》云：“不識經(jīng)絡(luò)，觸途冥行，不知邪氣之所在。”而通過對急性期肩周炎患者力敏腧穴的經(jīng)絡(luò)歸類分析，可更有效的指導(dǎo)臨床用穴。在本次研究中按照每條經(jīng)脈循行上出現(xiàn)的腧穴頻次分析，結(jié)果顯示急性期肩周炎患者力敏腧穴分布的經(jīng)脈依次是足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……循頸，行手少陽之前，至肩上”，故可治療肩部疾患，本次研究中肩井、風(fēng)池、陽陵泉、完骨、懸鐘等穴區(qū)均出現(xiàn)敏化反應(yīng)，與經(jīng)脈循行膽經(jīng)路線相符。手三陽經(jīng)與肩部關(guān)系密切，或經(jīng)脈循行，或經(jīng)筋分布，或者經(jīng)別走行出入。如：“大腸手陽明之脈……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉”“小腸手太陽之脈……直上循臂骨下廉，出肘內(nèi)側(cè)兩骨之間，上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上”“三焦手少陽之脈……循臑外上肩，而交出足少陽之后”等。本次研究中發(fā)現(xiàn)，手三陽經(jīng)力敏腧穴分布主要集中在三個(gè)部位，一是后肩背部，包括曲垣、天宗、秉風(fēng)、肩貞、肩外俞等穴區(qū)，二是上臂前外側(cè)，包括清冷淵、臂臑、曲池等穴區(qū)，最后是前臂靠近腕關(guān)節(jié)處，包括養(yǎng)老、外關(guān)、支溝等穴區(qū)。我們在探查中發(fā)現(xiàn)，足太陽膀胱經(jīng)承山、委中穴出現(xiàn)頻次最多，膀胱經(jīng)經(jīng)筋經(jīng)支脈結(jié)于肩部，《靈樞·經(jīng)筋》有言：“足太陽經(jīng)筋……其支者，從腋后外廉結(jié)于肩髃，上結(jié)于完骨”。本研究中共探查到力敏腧穴247穴次，其中176穴次與傳統(tǒng)固定經(jīng)穴的位置重合，占71.26%；非經(jīng)穴部位（71穴次），占28.74 %。因此，我們認(rèn)為力敏腧穴是有規(guī)律可循的，其位置與經(jīng)穴相關(guān)，呈現(xiàn)出以經(jīng)穴為坐標(biāo)原點(diǎn)，或與經(jīng)脈位置重合，或分布在經(jīng)穴周圍區(qū)域。正如《靈樞·背腧》中腧穴的定位描述：“肺腧在三椎之傍，心腧在五椎之傍……欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！被颊唧w表力敏腧穴分布規(guī)律與疾病狀態(tài)密切相關(guān)，并與經(jīng)脈循行及傳統(tǒng)腧穴有明顯的相關(guān)性和動態(tài)性。當(dāng)人體發(fā)生疾病時(shí)，機(jī)體會出現(xiàn)以神經(jīng)源性炎性反應(yīng)為特征的病理反應(yīng)，炎性因子啟動了內(nèi)源性調(diào)控的生物學(xué)程序，從而向體表特定部位（如腧穴、腧穴周圍）發(fā)出預(yù)警信號，促發(fā)體表腧穴敏化。

我們對急性期肩周炎患者進(jìn)行力敏推拿治療，發(fā)現(xiàn)力敏推拿的即時(shí)療效很明顯，疼痛癥狀與肩關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），力敏推拿治療療效不僅是即時(shí)療效，且具有較長時(shí)間療效，在治療5天后進(jìn)行VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

人體處于疾病狀態(tài)時(shí)，體表某些部位會出現(xiàn)形態(tài)（條索狀物、結(jié)節(jié)等）和（或）功能（壓痛、緊張感等）的變化，采用適宜刺激方式進(jìn)行刺激，更能達(dá)到“小刺激，大反應(yīng)”的目的，從而氣至病所，提高臨床療效。腧穴敏化類型多種多樣，其中力敏腧穴是指對針刺、推拿等機(jī)械力刺激敏感的一類敏化腧穴［6-7］。在本項(xiàng)研究中，我們采用問、審、切、循、按、捫等法沿著經(jīng)脈進(jìn)行探查，在肩痹病相關(guān)經(jīng)絡(luò)（足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)）等體表高發(fā)區(qū)域可探查到力敏腧穴，表明力敏腧穴具有反應(yīng)疾病的功能，并為推拿等療法提供治療部位。我們運(yùn)用力敏推拿的刺激方式刺激急性期肩周炎患者體表的力敏腧穴，其鎮(zhèn)痛與改善肩關(guān)節(jié)功能的療效明顯，體現(xiàn)了力敏腧穴具有治療疾病的功能。