以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的主動脈夾層誤診為冠心病分析

夏彬鳳，崔明月，徐傳娜，尹 霞

主動脈夾層(aortic dissection, AD)具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點，是臨床上的急危重癥。以胸背部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的典型AD不易被誤診及漏診，而以不典型臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的AD患者極易誤診及漏診，這給首診醫(yī)生的精準(zhǔn)識別帶來了一定的挑戰(zhàn)。本文報道我院2018年12月—2020年7月2例首發(fā)癥狀均不典型的AD誤診為冠心病的診治過程，結(jié)合目前相關(guān)文獻(xiàn)，以期加強(qiáng)首診醫(yī)生對不典型癥狀A(yù)D的精準(zhǔn)快速識別，做到早診斷、早治療。

1 病例資料

【例1】男，63歲。因陣發(fā)性胸悶、胸痛、氣短1個月，加重伴臍周疼痛5 d入院?；颊?個月前常于活動時出現(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，伴胸悶、氣短，持續(xù)3～5 min，休息或含服速效救心丸后可緩解，未在意。5 d前自覺上述癥狀較前發(fā)作頻繁，伴有臍周輕微疼痛、腹瀉及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無黑便；為進(jìn)一步診治入我院。既往高血壓病史2年，最高血壓210/90 mmHg，規(guī)律服用苯磺酸左旋氨氯地平片，血壓控制不佳；腸炎病史10余年，間斷腹痛、腹瀉，未系統(tǒng)診治。吸煙史50年，每日約20支。查體：血壓186/76 mmHg(右上肢)，脈搏73/min，體形適中；主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音；臍周有壓痛、無反跳痛及肌緊張，聽診未聞及血管雜音。余查體未見異常。實驗室檢查：腦鈉肽107 pg/ml，D-二聚體881 ng/ml，鉀2.68 mmol/L，鈉129.7 mmol/L，氯85.6 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.60 mmol/L，甘油三酯2.07 mmol/L，余實驗室檢查結(jié)果未見異常。心電圖檢測：竇性心律，左心室肥大，ST-T改變。心臟彩超顯示：主動脈竇部內(nèi)徑48 mm，室間隔厚度13 mm，左心室后壁厚度11 mm，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，左心室舒張功能減低。入院后初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級；高血壓病3級(極高危險組)；電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、低氯血癥；急性胃腸炎？予以糾正電解質(zhì)紊亂、降壓、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈等對癥支持治療；患者存在高血壓、高脂血癥、吸煙等心血管疾病危險因素，結(jié)合患者胸痛特點及心電圖改變，建議行冠狀動脈造影檢查明確冠狀動脈病變并進(jìn)行繼發(fā)性高血壓篩查。在入院后第2天行腹部超聲檢查時提示腹主動脈夾層，立即行胸腹主動脈計算機(jī)斷層血管造影(computed tomographic angiography, CTA)提示AD(Stanford B型)，累及范圍包括主動脈弓、降主動脈全程、右側(cè)髂總動脈、右側(cè)髂外動脈，近心段假腔伴附壁血栓形成，內(nèi)膜第一破口位于主動脈弓，右側(cè)髂外動脈起自假腔，左腎動脈起自真腔、左腎動脈未見明確顯影，伴左腎萎縮、灌注明顯減低。見圖1。測量患者四肢血壓提示雙上肢血壓未見明顯差異，雙下肢血壓低于雙上肢血壓，右下肢血壓低于左下肢血壓，左右脈搏一致，右側(cè)足背動脈搏動較弱。請我院心臟外科會診后，建議手術(shù)治療，患者及家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)治療并要求出院。

圖1 誤診為冠心病的主動脈夾層患者不同體位胸腹主動脈CTA三維重建處理圖及最大密度投影重建圖(男，63歲)

【例2】男，60歲。因間斷胸悶15 d入院。入院前15 d于休息中出現(xiàn)胸悶伴輕微出汗，持續(xù)5 min左右自行緩解，未予重視。后上述癥狀于勞累時反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，休息后可緩解，為求進(jìn)一步診治入院。既往有吸煙史20年，每日約10支，否認(rèn)其他疾病史及家族史。查體：脈搏78/min，呼吸16/min，血壓111/63 mmHg(右上肢)；主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音，余查體未見明顯異常。實驗室檢查：心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽、D-二聚體及其他化驗檢查均未見異常。心電圖：正常。初步診斷為可疑冠心病，建議完善相關(guān)檢查后行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變。入院當(dāng)日心臟彩超提示：AD動脈瘤形成、左心室舒張功能減低、主動脈瓣鈣化、主動脈瓣中度反流、三尖瓣輕度反流，肺CT提示主動脈遠(yuǎn)端及降主動脈夾層不除外。見圖2a。遂急診行胸腹主動脈CTA提示AD(Stanford B型)，第一破口位于降主動脈起始段，自降主動脈至腹主動脈分叉處呈雙腔結(jié)構(gòu)，左腎動脈起始處中度狹窄，考慮假腔壓迫所致，繼發(fā)左腎階段性低灌注。見圖2b，3。測量患者四肢血壓提示雙下肢血壓低于雙上肢血壓。急請我院心血管外科會診后建議嚴(yán)格控制血壓、制動并行手術(shù)治療，患者及其家屬同樣因經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)并要求出院。

圖2 誤診為冠心病的主動脈夾層患者肺CT及胸腹主動脈CTA(男，60歲)

圖3 誤診為冠心病的主動脈夾層患者不同體位胸腹主動脈CTA三維重建后處理圖(男，60歲)

2 討論

2.1疾病概述 AD指主動脈內(nèi)膜撕裂后，血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入動脈壁中層形成夾層血腫，并沿血管長軸方向擴(kuò)展，形成動脈真、假腔病理改變的嚴(yán)重主動脈疾病，年發(fā)病率(2.6～3.5)/10萬，如不及時診治，48 h內(nèi)病死率高達(dá)50%[1]。易患因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、先天或獲得性心血管疾病、外傷或醫(yī)源性、吸煙、高脂血癥、年齡等[2]。臨床上常將其分為Stanford A型與B型，無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者為A型，夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者為B型。AD因病變部位及累及范圍的不同而呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，當(dāng)主動脈弓部受累，可表現(xiàn)為腦血管卒中、心肌梗死、心律失常等，病死率高；隨著假腔的擴(kuò)大，內(nèi)臟區(qū)血管及髂動脈均可受累，可表現(xiàn)為腎、肝功能異常，腹痛、腹瀉等消化道癥狀及雙下肢缺血表現(xiàn)，甚至累及胸腰段脊髓血管而引起截癱[3]。據(jù)統(tǒng)計，有6%～17%的AD患者就診時無典型疼痛癥狀，AD誤診率高達(dá)13.6%[4-5]。可見提高首診醫(yī)生對不典型癥狀A(yù)D的識別可降低誤診及漏診率，實施及時救治。

本文2例均為老年男性，AD分型均為Stanford B型，首發(fā)癥狀均不典型，僅表現(xiàn)陣發(fā)性胸痛甚至胸悶。2例雖明確診斷為AD，但其發(fā)現(xiàn)實屬診療中的偶然，幸運(yùn)的是避免了擬行冠狀動脈造影術(shù)而加重病情，遺憾的是未能在第一時間明確診斷及患者均因家庭經(jīng)濟(jì)困難而未行手術(shù)治療。

2.2鑒別診斷 超過半數(shù)急性AD患者的早期臨床表現(xiàn)為急性胸、背痛，胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腰和上肢，雙上肢血壓和脈搏可能有明顯差異，可能有主動脈關(guān)閉不全的表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、腹痛，偶有意識模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀[1,6]，此類臨床表現(xiàn)典型者容易診斷且易與冠心病相鑒別。當(dāng)以不典型胸痛起病，疼痛性質(zhì)不劇烈，甚至無痛或以其他腹痛、低血壓、重要臟器缺血等為首發(fā)臨床表現(xiàn)時，臨床醫(yī)生可能?？紤]常見病、多發(fā)病而出現(xiàn)誤診及漏診。對于臨床上以胸悶、不典型胸痛等類似冠心病臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)注意加以鑒別。首先，此類患者胸痛疼痛特點可能輕微、持續(xù)時間可能呈持續(xù)性，可伴有與冠心病相同危險因素，也可能由外傷等因素所致，同時可伴有其他不同部位疼痛。而冠心病或不穩(wěn)定型心絞痛患者既往可存在多種冠心病危險因素，胸痛部位多位于心前區(qū)或胸骨后，性質(zhì)呈緊縮性或悶痛，多呈陣發(fā)性發(fā)作且與活動有關(guān)，經(jīng)休息或藥物治療可在10～15 min內(nèi)緩解。其次，AD患者在一些心臟標(biāo)記物，如肌鈣蛋白不表現(xiàn)明顯升高，但實驗室檢查可見D-二聚體升高，心電圖無明顯動態(tài)演變，但若出現(xiàn)典型的心肌缺血表現(xiàn)，可能是近端AD累及冠狀動脈開口所致[7]，應(yīng)注意鑒別。最后，經(jīng)胸超聲心動圖、CT等可輔助診斷，CTA為診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3誤診原因分析 結(jié)合本文2例AD患者的診治過程，考慮誤診原因如下：首先，對不典型癥狀A(yù)D臨床表現(xiàn)的認(rèn)識不足，只考慮常見病，多發(fā)病。例1表現(xiàn)為胸痛伴腹痛、腹瀉，胸痛癥狀與活動有關(guān)且心電圖呈ST-T改變，既往存在高血壓、吸煙等冠心病危險因素，考慮為冠心病可能性大，因既往腸炎病史而忽略可能由AD所致腹痛、腹瀉。例2僅表現(xiàn)胸悶癥狀，僅有吸煙史唯一危險因素，考慮可疑冠心病。2例入院后均擬行冠狀動脈造影明確血管病變，因術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)AD，因此避免了抗血小板藥物及冠狀動脈造影過程中抗凝藥物對病情的加重。無痛癥狀可能與夾層分離進(jìn)展過程緩慢，慢性牽張刺激可提高痛閾而不易產(chǎn)生痛感有關(guān)[8]。其次，查體不仔細(xì)及對AD體征認(rèn)識不足，2例在首診時僅測量右上肢血壓，未行四肢血壓的測量，因此可能遺漏AD導(dǎo)致的雙上肢血壓不對稱或下肢血壓明顯低于上肢血壓等重要體征，2例確診后行四肢血壓檢測證實確實存在雙下肢血壓低于雙上肢血壓。同時2例于主動脈第二聽診區(qū)均聞及主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音，但未引起首診醫(yī)生的注意。根據(jù)CTA結(jié)果回顧性分析2例AD患者，例1因夾層第一破口位于主動脈弓，動脈夾層或者破裂可能導(dǎo)致大血管局部正常結(jié)構(gòu)改變，血液在局部形成渦流或受局部血壓變化的影響，導(dǎo)致局部反流，可形成主動脈反流性雜音，同時心臟彩超回報主動脈竇部增寬，也是導(dǎo)致主動脈瓣中度關(guān)閉不全的主要因素，這些均可能導(dǎo)致患者在查體時于主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及舒張期嘆氣樣雜音。例2同樣聞及相應(yīng)雜音，但夾層破口位于降主動脈，因破口位置較主動脈瓣區(qū)相對較遠(yuǎn)，考慮與AD關(guān)系不大而與本身心臟瓣膜病有關(guān)。無論哪種情況，當(dāng)主動脈聽診區(qū)聞及舒張期嘆氣樣雜音時應(yīng)警惕AD。最后，對相關(guān)輔助檢查結(jié)果的判讀不夠。一項薈萃分析提示，D-二聚體>500 ng/ml可在一定程度上提示AD發(fā)生的可能性[9]。夾層發(fā)生時，動脈壁細(xì)胞受體釋放組織因子激活內(nèi)源性凝血級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，提高了血漿D-二聚體水平[10]。但D-二聚體在AD中也可存在假陰性的情況，可能的原因有慢性AD、病變累及范圍小、低齡、起病時間短、穿透性潰瘍、主動脈壁內(nèi)血腫等[11]。另有研究證明，D-二聚體聯(lián)合超聲心動圖可提高AD的診斷[12]。例1的D-二聚體>500 ng/ml，心臟彩超提示主動脈竇部增寬，更應(yīng)懷疑AD。而例2的D-二聚體雖沒有升高，但肺CT提示主動脈遠(yuǎn)端及降主動脈夾層不除外，超聲心動圖明確提示AD動脈瘤形成。普布次仁等[13]對23例疑似腹主動脈夾層動脈瘤患者術(shù)前行胸腹部CT平掃檢查及心臟彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)心臟彩色多普勒超聲檢查效果優(yōu)于前者。周增強(qiáng)[14]將66例確診AD的患者分為研究組(急診床旁彩超檢查)及對照組(行胸腹檢查)，同樣發(fā)現(xiàn)研究組準(zhǔn)確率明顯高于對照組，且誤診率明顯少于對照組，可見床旁彩超在AD的診斷中有重要的輔助作用，因其具有操作簡單、快捷、無創(chuàng)、安全性高、可重復(fù)等優(yōu)點，可在AD的臨床診斷中進(jìn)一步開展應(yīng)用。

2.4防范誤診措施 首先，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對不典型癥狀A(yù)D臨床表現(xiàn)的認(rèn)識及警惕性。心悸、瀕死感、無法解釋的疲憊、莫名的恐懼、呼吸急促、胸悶、輕微的背痛和(或)腹痛、頭暈、肢體活動障礙、意識障礙等癥狀常是不典型癥狀A(yù)D的“混淆因子”[15]；臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問患者發(fā)病的突然性、早期癥狀、疼痛的持續(xù)性及其他主要伴隨癥狀，同時結(jié)合患者既往有無AD相關(guān)危險因素，對不典型癥狀A(yù)D加以警惕。其次，注重臨床接診過程中的查體，臨床醫(yī)生在接診考慮為冠心病或可疑冠心病患者時應(yīng)注重血壓、脈搏等生命體征的測量，必要時可行四肢血壓的測量。同時對心臟查體方面應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，如心臟雜音等，并且對病程中伴隨癥狀的相應(yīng)靶器官進(jìn)行細(xì)致查體，可在一定程度上提高不典型癥狀A(yù)D的診斷效率。最后，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對實驗室檢查異常結(jié)果的判讀，以及盡早行相關(guān)檢查明確診斷，對于存在D-二聚體異常，應(yīng)警惕不典型癥狀A(yù)D，同時可行心臟彩超、腹部彩超、CT等相關(guān)檢查輔以診斷，如高度懷疑者應(yīng)行CTA檢查?？紤]某些不典型癥狀A(yù)D與冠心病或可疑冠心病存在高度相似的臨床表現(xiàn)及缺血性心電圖改變，首先關(guān)注實驗室檢查的異常結(jié)果如D-二聚體，同時建議在行非緊急冠狀動脈造影術(shù)前完善相關(guān)檢查，可在一定程度上減少誤診。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對不典型癥狀A(yù)D的診斷意識及鑒別能力，摒棄慣性思維，注重臨床查體的重要性。對于臨床表現(xiàn)類似冠心病預(yù)行冠狀動脈造影檢查者，應(yīng)注意與不典型癥狀A(yù)D相鑒別，同時術(shù)前完善相關(guān)檢查可在一定程度上減少誤診及漏診。對于懷疑AD的患者，可應(yīng)用D-二聚體及影像學(xué)等相關(guān)檢查輔以診斷，必要時完善CTA。