兒童氣管支氣管結(jié)核九例臨床特征及誤診分析

賓松濤，胡曉琴，楊炳艷，黃東雪，張自蓉，朱姣姣，王 繼

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2018年全球14歲以下新發(fā)結(jié)核患者約112萬(wàn)例，占全球結(jié)核新發(fā)病數(shù)的11.2%[1]。其中17.3萬(wàn)患兒死于結(jié)核病。據(jù)2018年的報(bào)告顯示，我國(guó)兒童新發(fā)病數(shù)僅占全國(guó)總新發(fā)病數(shù)的1%，說(shuō)明我國(guó)兒童結(jié)核的診斷和報(bào)告嚴(yán)重不足[1]。氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)在2018版行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中已被納入肺結(jié)核的范疇。TBTB是肺結(jié)核的并發(fā)癥，因其感染途徑特殊，TBTB單獨(dú)存在的情況非常罕見(jiàn)[2]。TBTB在活動(dòng)性肺結(jié)核中的發(fā)病率為41%～63%[3]，且誤診率高，誤診時(shí)間長(zhǎng)，單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療效果差，易造成氣管不可逆性損傷[4]。本研究分析昆明市兒童醫(yī)院2017年10月—2020年10月收治的23例TBTB，其中9例為誤診病例，誤診率39.1%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組誤診的9例TBTB中男6例，女3例，男女比例為2∶1；年齡5個(gè)月～13歲，中位年齡為2.8歲。病程2.5～20.0個(gè)月，平均病程5個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1臨床癥狀：9例患兒均有2.5～20.0個(gè)月不等的反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀；其中發(fā)熱6例(66.7%)，體溫38.0～39.6℃；喘息、呼吸困難2例(22.2%)，所有病例均無(wú)咯血癥狀。

1.2.2體征：一側(cè)呼吸音減弱3例(33.3%)；肺部有哮鳴音3例(33.3%)。

1.2.3影像學(xué)檢查：本組胸部CT示大葉性病變4例(44.4%)，氣管支氣管狹窄2例(22.2%)，肺不張病變2例(22.2%)，支氣管阻塞并肺氣腫形成1例(11.1%)。

1.2.4病原學(xué)及病理檢查：痰涂片抗酸染色或培養(yǎng)或核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例為2例(22.2%)；支氣管肺泡灌洗液涂片抗酸染色或培養(yǎng)或核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例為5例(55.6%)；經(jīng)支氣管鏡活組織病理檢查符合結(jié)核改變且抗酸染色陽(yáng)性9例(100%)。

1.2.5支氣管鏡檢查所見(jiàn)(主要病變特點(diǎn))：瘢痕性狹窄2例(22.2%)，潰瘍壞死性改變2例(22.2%)，干酪樣壞死物破潰性改變3例(33.3%)，肉芽增生性改變2例(22.2%)。

1.3誤診情況

1.3.1大葉性肺炎：4例因胸部CT提示大葉性病變?cè)谕庠赫`診為大葉性肺炎，其中2例因肺炎支原體IgM陽(yáng)性，診斷為肺炎支原體大葉性肺炎，誤診時(shí)間2～7個(gè)月，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療后病情有好轉(zhuǎn)，但1～2周后再次反復(fù)，且影像學(xué)檢查大葉性肺炎病灶始終無(wú)法吸收。

1.3.2支氣管哮喘：2例因反復(fù)咳嗽、喘息，肺功能提示有阻塞性通氣功能障礙，在外院誤診為支氣管哮喘，誤診時(shí)間分別為5個(gè)月和16個(gè)月。經(jīng)抗感染、糖皮質(zhì)激素抗炎、支氣管擴(kuò)張劑治療，咳嗽、喘息癥狀并未得到有效控制，還逐漸出現(xiàn)了呼吸困難癥狀。

1.3.3肺炎并肺不張：2例因有咳嗽、發(fā)熱癥狀且胸部CT發(fā)現(xiàn)有肺不張，在外院誤診為肺炎并肺不張，誤診時(shí)間分別為3個(gè)月和11個(gè)月。均經(jīng)抗感染、霧化吸入治療，其中1例經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療，臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，但2～3周后又反復(fù)，多次復(fù)查胸部CT，肺不張情況持續(xù)存在。

1.3.4支氣管異物：1例因胸部CT提示支氣管阻塞并肺氣腫在外院誤診為支氣管異物，誤診時(shí)間為20 d，在外院經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)左主支氣管狹窄程度大于90%且支氣管鏡無(wú)法通過(guò)，仍誤診為支氣管異物并肉芽形成，因無(wú)法治療轉(zhuǎn)入我科。

1.4診斷 本組病例經(jīng)痰液的涂片、培養(yǎng)及核酸檢測(cè)；支氣管肺泡灌洗液的涂片、培養(yǎng)及核酸檢測(cè)；支氣管鏡鏡下觀察病變的形態(tài)；并經(jīng)支氣管鏡活檢標(biāo)本行組織病理檢查后確診。痰液PCR-TB陽(yáng)性2例，支氣管肺泡灌洗液涂片抗酸染色陽(yáng)性2例，PCR-TB陽(yáng)性5例，其中1例為以上三者共同陽(yáng)性，1例為以上二者共同陽(yáng)性。支氣管鏡鏡下觀察病變的形態(tài)發(fā)現(xiàn)并發(fā)瘢痕性狹窄2例(圖1a)；潰瘍壞死性改變2例(圖1b)；干酪樣壞死物破潰性改變3例(圖1c)；肉芽增生性改變2例(圖1d)。主要病變部位：氣管1例(11.1%)；右上葉2例(22.2%)；左上葉1例(11.1%)；左舌葉1例(11.1%)；左主支氣管1例(11.1%)；右中間支氣管3例(33.3%)；右中葉2例(22.2%)，其中2例為多發(fā)性支氣管結(jié)核。而本組病例組織病理檢查均符合結(jié)核病理改變，且組織病理標(biāo)本抗酸染色均呈陽(yáng)性。依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)表的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組病例均確診TBTB。

1.5治療與預(yù)后 確診后予全身抗結(jié)核強(qiáng)化期治療，即輕癥患兒采用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺三聯(lián)治療，重癥患兒加用鏈霉素或乙胺丁醇，強(qiáng)化期治療為1～3個(gè)月。強(qiáng)化期治療完成后改為鞏固期治療，即異煙肼和利福平6～9個(gè)月。在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予以支氣管鏡介入治療：對(duì)氣道內(nèi)的肉芽組織、干酪壞死物等結(jié)核病灶予以清除。主要采用鉗取方法，若遇到較大的球形結(jié)核病灶，可以采用冷凍凍取的方法清除結(jié)核病灶，還可以經(jīng)支氣管鏡局部噴灑異煙肼到結(jié)核病灶內(nèi)，通過(guò)滲透和局部吸收起到滅菌的作用。根據(jù)患兒病情制定抗結(jié)核用藥方案，全程督導(dǎo)?；純褐夤茜R聯(lián)合治療2～5次/例，本組9例經(jīng)介入治療的患兒全部治療有效。術(shù)中及術(shù)后患兒均未發(fā)生氣道痙攣、大出血、氣胸、肺部繼發(fā)感染、結(jié)核擴(kuò)散等并發(fā)癥。

圖1 氣管支氣管結(jié)核在支氣管鏡下病變形態(tài)

2 討論

2.1TBTB疾病概述 TBTB主要指結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis, MTB)侵入氣管、支氣管的黏膜和黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜而發(fā)生的管壁結(jié)核病變[5]。絕大多數(shù)兒童TBTB的發(fā)生是由于氣管支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核長(zhǎng)期侵蝕氣管支氣管，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后發(fā)生淋巴結(jié)-氣管支氣管瘺，淋巴結(jié)內(nèi)含結(jié)核分枝桿菌的干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管外壁破潰入支氣管腔內(nèi)所致，結(jié)核病變涉及氣管支氣管外壁到內(nèi)膜全層[6]。兒童TBTB是原發(fā)性肺結(jié)核的常見(jiàn)并發(fā)癥，在兒童活動(dòng)性結(jié)核的發(fā)病率為41%～63%[3]。兒童結(jié)核性疾病在我國(guó)的誤診率較高，而TBTB的誤診率則更高，TBTB治療不及時(shí)容易造成氣管支氣管狹窄、閉塞、擴(kuò)張等后遺癥。

目前，TBTB的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查及組織病理學(xué)分型。TBTB的臨床表現(xiàn)大多缺乏特異性，常常表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、喘息，與支氣管炎、哮喘、咳嗽變異性哮喘、支氣管異物的臨床表現(xiàn)類(lèi)似[7-8]?？┭诔扇薚BTB中較常見(jiàn)，而在兒童TBTB中則較少見(jiàn)[9]。TBTB起病隱匿，本組研究對(duì)象中6例為隱匿起病，2例為急性呼吸困難起病，其癥狀主要取決于病變部位、狹窄程度。當(dāng)病變嚴(yán)重阻塞中央氣道時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，特別是嚴(yán)重阻塞主氣管時(shí)會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重呼吸困難，甚至威脅生命。

TBTB的實(shí)驗(yàn)室檢查中病原學(xué)檢測(cè)是診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，常用方法是涂片抗酸染色、TB-DNA核酸檢測(cè)和MTB培養(yǎng)。本組研究中痰液TB-DNA核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例為2例(22.2%)；支氣管肺泡灌洗液的TB-DNA核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例為5例(55.6%)；以支氣管肺泡灌洗液為標(biāo)本檢測(cè)出MTB的陽(yáng)性率較痰液高；結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculin skin test, TST)陽(yáng)性7例，陽(yáng)性率為77.8%(7/9)，而γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assays, IGRAs)陽(yáng)性7例，陽(yáng)性率為77.8%(7/9)。兒童咳痰反射弱，且肺外結(jié)核的比例高，難以獲得合格的病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本；加上標(biāo)本的細(xì)菌載量低，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)和痰涂片抗酸染色方法陽(yáng)性率低[10]。TST和IGRAs提示MTB感染的存在，無(wú)法明確診斷活動(dòng)性結(jié)核病,但會(huì)存在假陽(yáng)性和假陰性的情況，且TST會(huì)受卡介苗接種的影響。本組研究TST陽(yáng)性率為77.8%，而IGRAs陽(yáng)性率為77.8%，與相關(guān)報(bào)道基本一致[11-12]。

影像學(xué)檢查對(duì)TBTB的診斷有重要的提示意義，不但能發(fā)現(xiàn)肺部和縱隔淋巴結(jié)病變，還能全面了解氣道的受累程度,對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核有高度的提示作用，在臨床中不僅可為支氣管鏡檢查路徑和制定治療計(jì)劃提供信息，還可用于治療效果的評(píng)估[13]。本組胸部CT顯示4例大葉性病變、2例有氣管支氣管狹窄、2例肺不張病變、1例支氣管阻塞并肺氣腫形成，均為檢查和治療提供了準(zhǔn)確的信息。本組研究通過(guò)支氣管鏡檢查聯(lián)合病理組織檢查還可明顯提高TBTB的診斷率，支氣管鏡檢查還可直接觀察管腔內(nèi)的典型病變并予以分型：炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增生型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。典型結(jié)核病灶的診斷較容易，而不具備典型結(jié)核病理變化的患兒，需要借助抗酸染色、PCR方法、基因測(cè)序等作為輔助診斷。

2.2鑒別診斷

2.2.1反復(fù)或慢性肺炎：兒童反復(fù)肺炎指0～14歲兒童在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)生肺炎大于或等于2次，肺炎的診斷由肺部體征和影像學(xué)兩方面共同證實(shí)，且肺部體征和影像學(xué)改變?cè)趦纱畏窝自\斷期間完全消失[14]。慢性肺炎是指病程在3個(gè)月以上。慢性肺炎的引發(fā)因素有很多，如上呼吸道病毒感染、細(xì)菌感染、免疫功能減退等，患者在發(fā)病之后，容易發(fā)生氣喘、肺功能不全、呼吸異常、咳痰等臨床癥狀[15]。TBTB也會(huì)出現(xiàn)反復(fù)或慢性肺炎的臨床表現(xiàn)，但病原學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)MTB或胸部CT、氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)TBTB改變。

2.2.2支氣管異物：支氣管異物是由于外源性物體經(jīng)口或鼻誤吸入氣管、支氣管內(nèi)而致病,是兒童時(shí)期常見(jiàn)的意外急癥之一[16]。異物存在于支氣管內(nèi)可引起肺不張、肺氣腫、肺膿腫、肺部感染、反復(fù)喘息、慢性咳嗽、咯血等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息危及生命[17]。而確診的關(guān)鍵在于明確異物吸入嗆咳史,但是在兒童患者中,異物吸入史往往并不明確,且其不能準(zhǔn)確敘述異物吸入史或發(fā)生時(shí)未被看管人目睹等原因?qū)е抡`診,若出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，行氣管鏡檢查，可以鑒別出氣管異物與TBTB。

2.2.3支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘：支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞(嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[18-19]。這種慢性炎癥常導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，發(fā)生可逆的氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶、氣促等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作[19-20]。經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗哮喘治療后，多數(shù)患兒會(huì)緩解，達(dá)到臨床控制，若癥狀反復(fù)、控制不佳，需考慮誤診，應(yīng)進(jìn)一步行病原學(xué)檢查、胸部CT、氣管鏡檢查以幫助診斷。TBTB患兒也可出現(xiàn)喘息癥狀，但肺部聞及固定于局部的哮鳴音，且病原學(xué)及胸部影像學(xué)通常會(huì)有異常表現(xiàn)。

2.2.4支氣管腫瘤：原發(fā)性氣管腫瘤起源于氣管或支氣管，有乳頭狀瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤等多種具體分型，腫瘤性質(zhì)分良、惡性，兒童以良性發(fā)病人數(shù)相對(duì)較多，且氣管腫瘤無(wú)特異性的呼吸道臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，因此易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象[21]。所以患者若出現(xiàn)遷延不愈的咳嗽、咯血、呼吸困難等呼吸道疾病表現(xiàn)，且體質(zhì)量下降、內(nèi)科治療效果不明顯的現(xiàn)象，應(yīng)考慮原發(fā)性氣管腫瘤，建議患兒進(jìn)一步檢查確診[22]。另外，支氣管鏡檢查是目前確診氣管腫瘤最常用的方法，且可在鏡下取活檢,以確診是支氣管腫瘤還是TBTB[23-24]。

2.3誤診原因分析與防范措施

2.3.1大葉性肺炎、肺不張誤診原因：本組誤診為大葉性肺炎、肺不張的病例均有咳嗽且伴或不伴發(fā)熱癥狀。影像學(xué)資料提示肺部有大片高密度病變、肺不張等，而缺乏TBTB的典型性改變?；純喝狈ΨαΑ⒈I汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。未完善結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查，以咽喉部痰液為標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率低。非感染科、呼吸科的醫(yī)生對(duì)TBTB的認(rèn)識(shí)不足，無(wú)條件或者顧忌支氣管鏡檢查。防范誤診策略：重視對(duì)兒童肺結(jié)核及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，對(duì)兒童肺炎應(yīng)做結(jié)核的鑒別診斷，即完善相關(guān)檢查，雖然以咽喉部痰液為標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率低，但是TST和IGRAs在結(jié)核患兒中的陽(yáng)性率較高，應(yīng)完善其檢查。當(dāng)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善支氣管鏡檢查，支氣管鏡檢查是診斷TBTB的重要方法。

2.3.2支氣管哮喘誤診原因：TBTB屬于氣道內(nèi)病變，會(huì)引起氣道不同程度的阻塞，當(dāng)阻塞到一定程度時(shí)，患兒會(huì)出現(xiàn)喘息、呼吸困難癥狀。喘息等同于哮喘是部分醫(yī)生的固有認(rèn)識(shí)，當(dāng)抗感染、平喘治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，就滿足于支氣管哮喘的診斷，當(dāng)病情反復(fù)時(shí)，未積極尋找原因，反而升級(jí)抗哮喘的治療。未認(rèn)真辨認(rèn)哮鳴音的特點(diǎn)，TBTB的哮鳴音是固定于阻塞部位的，而支氣管哮喘的哮鳴音是彌漫分布于兩肺。防范誤診措施：應(yīng)改變喘息等同于哮喘的固有認(rèn)識(shí)，臨床接診此類(lèi)疑似喘息性疾病患兒行相關(guān)內(nèi)科治療不佳或者好轉(zhuǎn)后又反復(fù)時(shí)，需及時(shí)完善影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有氣道阻塞時(shí)需要積極完善結(jié)核的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及支氣管鏡檢查，以減少誤診和漏診[25]。

2.3.3支氣管異物誤診原因：本組只有1例誤診為支氣管異物，該患兒年齡為1歲7個(gè)月，胸部CT提示有支氣管阻塞、肺氣腫，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音明顯減低。雖然缺乏支氣管異物吸入史，但是該患兒符合支氣管異物的流行病學(xué)年齡和影像學(xué)特點(diǎn)，故診斷為支氣管異物并行硬質(zhì)支氣管鏡取異物。結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異物，卻發(fā)現(xiàn)患側(cè)支氣管有肉芽組織阻塞管腔，硬質(zhì)支氣管無(wú)法進(jìn)入肉芽組織內(nèi)，仍考慮管腔內(nèi)有異物并且被增生的肉芽組織包裹。TBTB和支氣管異物在CT的肺窗上表現(xiàn)類(lèi)似，支氣管異物在氣道內(nèi)對(duì)氣道有刺激作用從而產(chǎn)生肉芽組織將異物包裹，支氣管鏡下與肉芽增生性TBTB較相似。防范誤診措施：完善痰液、支氣管肺泡灌洗液的病原學(xué)檢查，TST和IGRAs檢查；認(rèn)真觀察胸部CT的肺窗，支氣管旁是否有腫大淋巴結(jié)；支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有肉芽組織時(shí)應(yīng)活檢組織病理檢查。

總之，兒童TBTB不是少見(jiàn)病，更不是罕見(jiàn)病，應(yīng)予以重視，治療不及時(shí)結(jié)核分枝桿菌會(huì)在鄰近的氣道內(nèi)播散，更為嚴(yán)重的是造成氣管、支氣管管腔不可逆狹窄、擴(kuò)張甚至閉塞[4]。早診斷，防范誤診是關(guān)鍵，對(duì)于長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、發(fā)熱、喘息的患兒應(yīng)重視胸部CT的檢查，若胸部CT發(fā)現(xiàn)有支氣管阻塞、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大或者縱隔淋巴結(jié)腫大應(yīng)高度考慮TBTB，積極完善TST和IGRAs檢查、病原體檢測(cè)、支氣管鏡檢查、病理檢查等。