側(cè)支循環(huán)水平對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞行機(jī)械取栓治療預(yù)后的影響

趙澤群，劉亞東，李志強(qiáng)，鄂亞軍

缺血性腦卒中約占整體腦卒中病例的70%，目前已經(jīng)成為造成我國(guó)國(guó)民死亡的首要病因[1]，隨著我國(guó)老齡化的加劇，其發(fā)病率也在不斷升高。其較高的病死率、致殘率會(huì)給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺血性腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制為顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞引起局部腦組織缺血或梗死，治療關(guān)鍵措施在于盡快對(duì)閉塞血管進(jìn)行有效疏通，恢復(fù)管腔內(nèi)血流通暢，及時(shí)挽救缺血半暗帶[2-3]。目前，對(duì)于這類疾病的治療手段主要有動(dòng)脈、靜脈藥物溶栓以及血管腔內(nèi)機(jī)械取栓等。與藥物溶栓相比較，血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療具有快速開通閉塞血管和療效顯著等優(yōu)勢(shì)，成為首選治療方法之一[4]。但是卻有相當(dāng)一部分患者顱內(nèi)閉塞血管得到開通后并沒有獲得良好預(yù)后，即存在無(wú)效開通甚至有害開通情況[5-6]，這就使得一些學(xué)者對(duì)血管側(cè)支循環(huán)的功能及作用展開相關(guān)研究。急性缺血性腦卒中的病變部位多涉及顱內(nèi)前循環(huán)大血管，目前對(duì)于側(cè)支循環(huán)水平對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓預(yù)后的影響研究較少，另外如何篩選最有可能從機(jī)械取栓治療中獲益患者的相關(guān)研究也較少。本研究探討急性前循環(huán)大血管閉塞患者側(cè)支循環(huán)水平對(duì)機(jī)械取栓預(yù)后的影響，為機(jī)械取栓治療后結(jié)局預(yù)測(cè)和獲益患者選擇提供借鑒與指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2015年9月—2020年6月河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管外科收治的120例急性顱內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞病例進(jìn)行回顧性分析，其中男73例，女47例；年齡36～84(66.82±8.68)歲。伴有高血壓病78例(65.00%)，糖尿病25例(20.83%)，高脂血癥36例(30.00%)，心房顫動(dòng)73例(60.83%)，吸煙史52例(43.33%)，飲酒史45例(37.50%)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》[7]中急性缺血性腦卒中診斷及機(jī)械取栓治療標(biāo)準(zhǔn)；②在發(fā)病后8 h以內(nèi)成功開通血管，靶血管改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral ischemia scale, mTICI)分級(jí)2b級(jí)或以上；③發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評(píng)分≤1分；術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)評(píng)分>6分；④術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta stroke program early CT score， ASPECTS)≥6分；⑤臨床及影像學(xué)資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在介入手術(shù)治療禁忌；②合并顱內(nèi)占位、出血性病變且有大面積梗死灶；③存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或精神性疾?。虎苄g(shù)后隨訪時(shí)間不少于3個(gè)月；⑤患者或家屬難以配合治療；⑥病歷資料不完整。

1.3治療過(guò)程 患者入院后立即啟動(dòng)急性缺血性腦卒中綠色通道，行頭顱CT平掃檢查除外顱內(nèi)腫瘤及出血性病變，計(jì)算ASPECTS評(píng)分，適合行機(jī)械取栓治療的患者迅速行腦血管造影及機(jī)械取栓。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈急性閉塞，首選支架取栓：①經(jīng)超滑導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管(或長(zhǎng)鞘)頭端置于頸內(nèi)動(dòng)脈C1遠(yuǎn)端；②應(yīng)用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲組合通過(guò)閉塞部位，將微導(dǎo)管送至閉塞部位遠(yuǎn)端；③根據(jù)閉塞部位及長(zhǎng)度的不同選取不同的支架(Solitaire AB/FR，ev3，美國(guó))；④經(jīng)微導(dǎo)管將支架輸送到位后緩慢回撤微導(dǎo)管，使支架展開，應(yīng)用支架有效段近段定位血栓。支架釋放并證實(shí)靶血管部分開通(在血栓內(nèi)部打開一部分通道)后，維持復(fù)流狀態(tài)5 min；⑤導(dǎo)引導(dǎo)管負(fù)壓抽吸下，緩慢回撤支架，繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管回抽，以清除導(dǎo)管內(nèi)可能殘留的血栓。造影觀察靶血管情況，使閉塞段得到開通且血流維持mTICI分級(jí)2b～3級(jí)。對(duì)于血栓負(fù)荷量較大或需要對(duì)重要分支開口進(jìn)行保護(hù)時(shí)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管同軸送入中間導(dǎo)管或顱內(nèi)支撐導(dǎo)管(如Navien，ev3，美國(guó))輔助支架取栓。

1.4分組 根據(jù)術(shù)前快速腦血管造影圖像由兩位高年資神經(jīng)介入醫(yī)師應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)缺血灶的側(cè)支循環(huán)水平進(jìn)行評(píng)估[8]，評(píng)分結(jié)果為0～2級(jí)的視為側(cè)支循環(huán)較差組(n=57)，評(píng)分結(jié)果為3～4級(jí)的視為側(cè)支循環(huán)較好組(n=63)。患者機(jī)械取栓術(shù)后隨訪90 d，依據(jù)mRS評(píng)分結(jié)果，將mRS評(píng)分為0～2分視為預(yù)后良好組，將mRS評(píng)分為3～6分視為預(yù)后較差組。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1一般臨床資料：包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、責(zé)任血管、術(shù)前ASPECTS評(píng)分、治療前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分、發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、發(fā)病到血管再通時(shí)間、側(cè)支循環(huán)水平以及術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血情況。NIHSS評(píng)分主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括意識(shí)情況、四肢肢體運(yùn)動(dòng)及感覺在內(nèi)的共11項(xiàng)內(nèi)容，其評(píng)分結(jié)果與神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)。側(cè)支循環(huán)水平是根據(jù)術(shù)前快速腦血管造影圖像應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分結(jié)果為0～2級(jí)的視為側(cè)支循環(huán)較差，評(píng)分結(jié)果為3～4級(jí)的視為側(cè)支循環(huán)良好。

1.5.2神經(jīng)功能恢復(fù)情況：若術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分較治療前評(píng)分降低6分，即認(rèn)為神經(jīng)功能改善[9]；以mRS評(píng)分來(lái)衡量患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，若術(shù)后90 d的mRS評(píng)分為0～2分，則認(rèn)為其臨床預(yù)后良好[10-11]。mRS評(píng)分共0～6分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

2 結(jié)果

2.1不同側(cè)支循環(huán)水平患者的NIHSS評(píng)分比較 側(cè)支循環(huán)較好組與側(cè)支循環(huán)較差組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；側(cè)支循環(huán)較好組術(shù)后24 h、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于側(cè)支循環(huán)較差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；與治療前比較，兩組術(shù)后24 h、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(側(cè)支循環(huán)較差組：t=5.641、P=0.042，t=7.394、P=0.021，t=6.259、P=0.0371；側(cè)支循環(huán)較好組：t=18.736、P=0.001，t=6.726、P=0.028，t=16.529、P=0.003)。見表1。

表1 不同側(cè)支循環(huán)水平急性前循環(huán)大血管閉塞患者的NIHSS評(píng)分比較分)

2.2不同側(cè)支循環(huán)水平患者的預(yù)后情況比較 側(cè)支循環(huán)較好組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于側(cè)支循環(huán)較差組(P<0.05)；側(cè)支循環(huán)較差組術(shù)后90 d良好預(yù)后率低于側(cè)支循環(huán)良好組，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率顯著高于側(cè)支循環(huán)較好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同側(cè)支循環(huán)水平急性前循環(huán)大血管閉塞患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后比較(%)

2.3影響機(jī)械取栓預(yù)后的單因素分析 本研究共納入120例急性前循環(huán)大血管閉塞病例，依據(jù)術(shù)后90 d的mRS評(píng)分結(jié)果分為預(yù)后良好組(n=74)與預(yù)后較差組(n=46)。機(jī)械取栓治療后預(yù)后良好率為61.67%。兩組的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、責(zé)任血管、發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間和發(fā)病到血管再通時(shí)間相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好組治療前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分及術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率均低于預(yù)后較差組，術(shù)前ASPECTS評(píng)分高于預(yù)后較差組，側(cè)支循環(huán)水平優(yōu)于預(yù)后較差組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 影響急性前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓預(yù)后的單因素分析

2.4預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將機(jī)械取栓術(shù)前ASPECTS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)水平、術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血以及治療前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分結(jié)果作為自變量，將預(yù)后情況作為因變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分較高與側(cè)支循環(huán)水平較差是影響急性前循環(huán)大血管閉塞行機(jī)械取栓預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 影響急性前循環(huán)大血管閉塞行急診機(jī)械取栓預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

血管腔內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性腦卒中的主要治療手段之一，能夠快速開通閉塞血管，恢復(fù)缺血區(qū)域的血流供應(yīng)，避免缺血組織壞死，其安全性高，療效快[12]。及時(shí)有效地對(duì)閉塞血管進(jìn)行機(jī)械開通、恢復(fù)缺血灶的血流供應(yīng)是治療的關(guān)鍵。早在荷蘭開展的一項(xiàng)針對(duì)500例患者的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)，機(jī)械取栓術(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能影響具有積極作用，證實(shí)了機(jī)械取栓治療對(duì)急性大血管卒中有益[13]。本研究中共有120例顱內(nèi)急性前循環(huán)大血管閉塞患者行機(jī)械取栓治療，其良好預(yù)后率為61.67%(74/120)，也說(shuō)明機(jī)械取栓對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞患者療效顯著，可使患者獲益。

側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)某些原因?qū)е履骋谎芮粌?nèi)發(fā)生重度狹窄或閉塞時(shí)，其分支血管可以與周圍大血管相連通形成新的通路向缺血區(qū)域提供代償供血[14-15]。目前，普遍認(rèn)為可將顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況分為3級(jí)，一級(jí)側(cè)支循環(huán)為大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)),是連接左右大腦半球和前后循環(huán)的多邊形吻合環(huán)，主要由前交通動(dòng)脈連接左右大腦半球，后交通動(dòng)脈溝通前循環(huán)與后循環(huán)系統(tǒng)；當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈因閉塞或狹窄等原因?qū)е卵髁堪l(fā)生改變時(shí)，可通過(guò)Willis環(huán)重新分配血流以保障代償供血。二級(jí)側(cè)支循環(huán)為眼動(dòng)脈和軟腦膜側(cè)支，頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈靠眼動(dòng)脈連通，大腦前、中、后動(dòng)脈多由軟腦膜側(cè)支相吻合。三級(jí)側(cè)支循環(huán)為新生血管，如一、二級(jí)循環(huán)無(wú)法代償時(shí)，便可促進(jìn)新生血管形成，但這一代償過(guò)程形成緩慢，常見于血管慢性閉塞，在急性閉塞中作用有限[16-17]。目前在多種血管側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法當(dāng)中，數(shù)字減影血管造影作為側(cè)支循環(huán)水平評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確、直觀地顯示出血管及其側(cè)支的結(jié)構(gòu)模式。良好的側(cè)支循環(huán)可以向缺血區(qū)域供應(yīng)側(cè)支血流，恢復(fù)缺血腦組織的部分灌注，減少缺血半暗帶范圍，降低對(duì)神經(jīng)功能的損傷[18]。

目前，有國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)水平是影響缺血性腦卒中患者預(yù)后的重要因素之一[19-21]。本研究中術(shù)前評(píng)估為側(cè)支循環(huán)良好的患者術(shù)后24 h、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分結(jié)果均明顯低于側(cè)支循環(huán)較差的患者；與側(cè)支循環(huán)較差患者相比，具有良好側(cè)支循環(huán)患者取栓術(shù)后的預(yù)后結(jié)局更好，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及病死率更低。側(cè)支循環(huán)水平越好的患者，缺血區(qū)域灌注代償情況越好，腦組織神經(jīng)功能受損程度也越低，行機(jī)械取栓治療后隨訪NIHSS評(píng)分明顯降低，患者預(yù)后情況越好。對(duì)于側(cè)支循環(huán)水平良好的患者來(lái)說(shuō)，其可通過(guò)閉塞血管周圍多條側(cè)支途徑形成的吻合支向缺血梗死區(qū)域提供不同程度的代償血流，以保證梗死區(qū)域及周圍半暗帶內(nèi)腦細(xì)胞的血液供應(yīng)，維持神經(jīng)元功能，對(duì)患者預(yù)后有積極意義。相反，側(cè)支循環(huán)水平較差的患者缺血腦組織發(fā)生梗死的面積更大，缺血半暗帶范圍更廣，往往造成不可逆性神經(jīng)功能損傷，預(yù)后情況不佳。DAWN試驗(yàn)對(duì)107例行機(jī)械取栓治療的患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于側(cè)支循環(huán)較差的患者，擁有良好側(cè)支循環(huán)的患者在癥狀發(fā)作后24 h仍能從機(jī)械取栓治療中獲益[22]。Derraz等[23]和Conrad等[24]的研究證實(shí)，側(cè)支循環(huán)質(zhì)量與顱內(nèi)急性大血管閉塞預(yù)后關(guān)系密切，良好的側(cè)支循環(huán)可減緩梗死灶的生長(zhǎng)，進(jìn)而影響患者預(yù)后。此外，本研究還對(duì)影響機(jī)械取栓預(yù)后的影響因素進(jìn)行了單因素及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者側(cè)支循環(huán)水平較差是急性前循環(huán)大血管閉塞行機(jī)械取栓預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步證實(shí)了患者側(cè)支循環(huán)水平與急性前循環(huán)大血管閉塞機(jī)械取栓預(yù)后結(jié)果的相關(guān)性，這與上述相關(guān)研究結(jié)果相一致。術(shù)前評(píng)估側(cè)支循環(huán)水平在一定程度上對(duì)血管內(nèi)取栓的療效及預(yù)后有重要預(yù)測(cè)意義，從評(píng)估結(jié)果中選擇能從血管再通中獲益的患者進(jìn)行個(gè)體化的機(jī)械取栓治療，能使患者得到有效治療并改善預(yù)后。

綜上所述，急性前循環(huán)大血管閉塞行機(jī)械取栓的預(yù)后結(jié)局與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)水平緊密相關(guān)聯(lián)，較差的側(cè)支循環(huán)是經(jīng)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，良好的側(cè)支循環(huán)質(zhì)量可減少梗死面積，縮小缺血半暗帶范圍，減輕對(duì)神經(jīng)功能的損傷，往往能獲得良好預(yù)后。但是，如何更加精準(zhǔn)快速評(píng)估側(cè)支循環(huán)水平以及如何促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立仍需進(jìn)一步深入研究。本研究也具有樣本量小、納入因素不足等局限性，還需大樣本量、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。