黃建春, 王朝紅

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 廣西 南寧, 530031)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠后又為前置胎盤，且胎盤附著在原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，導(dǎo)致胎盤在分娩過程中無法自行脫落，而人工剝離又十分棘手，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的主要原因之一[1-2]。研究[3]表明，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率與孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、不孕治療史有關(guān)，且近年來臨床上剖宮產(chǎn)率呈升高趨勢，這也導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率增高。大多數(shù)兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦術(shù)中會發(fā)生大量出血，需要及時(shí)輸血以保證母嬰安全，但異體血存在血源缺乏、感染、輸血不良反應(yīng)等問題，相關(guān)研究[4]建議采用自體血回輸模式來解決剖宮產(chǎn)術(shù)中的輸血問題。目前，自體血回輸包括回收式與稀釋式2種模式，且均具有一定的臨床療效。本研究比較回收式自體血回輸與稀釋式自體血回輸對兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)孕婦凝血功能及新生兒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)(第4版)》[5]中前置胎盤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)B超或核磁共振成像(MRI)等檢查證實(shí)為前置胎盤者; ② 符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征及輸血指征者; ③ 妊娠前有剖宮產(chǎn)史者; ④ 單胎妊娠者; ⑤ 術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L, 紅細(xì)胞比容(Hct)≥0.34, 血小板計(jì)數(shù)(PLT)≥100×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 高齡、多胎孕婦; ② 凝血功能障礙孕婦; ③ 心、腦、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者; ④ 合并惡性腫瘤患者; ⑤ 術(shù)中輸注外源性血液孕婦; ⑥ 血型為Rh(-)的孕婦[6]; ⑦ 精神疾病孕婦; ⑧ 不能配合完成本研究的孕婦。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共選取本院婦科2018年8月—2020年8月收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦90例為研究對象，均符合剖宮產(chǎn)和自體血回輸?shù)呐R床指征，年齡24～38歲，平均(28.14±3.07)歲; 體質(zhì)量51～74 kg, 平均(68.31±4.67) kg; 孕周31～36周，平均(33.59±0.67)周; 前置胎盤類型包括中央型46例，邊緣型29例，部分型15例。將90例孕婦依據(jù)輸血模式的不同分為回收組和稀釋組，每組45例。2組孕婦年齡、體質(zhì)量、孕周、前置胎盤類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

1.2 研究方法

術(shù)前告知孕婦自體輸血的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。首先，開放外周靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液，指導(dǎo)孕婦采取左傾15°體位，于L2～3間隙硬膜外頭端置管3 cm。實(shí)施局部麻醉，橈動脈穿刺置管，靜脈滴注7 mL/kg乳酸鈉林格氏液后連接一次性封閉管(Haemoneties公司，美國)進(jìn)行采血，同時(shí)靜脈輸注與采血等速率的6%羥乙基淀粉溶液[7]。采血過程中嚴(yán)密監(jiān)測孕婦表現(xiàn)，出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)處理。采血完成后行硬膜外麻醉，實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，輸血同時(shí)要加強(qiáng)輸液管理及血管活性藥物的應(yīng)用，保證孕婦有足夠、有效的循環(huán)血量，維持孕婦生命體征平穩(wěn)。

回收組采用BW-8200A自體血液回收機(jī)及專用一次性全封閉管道(Haemoneties公司)通過橈動脈留置針采血，以手控模式分離血小板，抗凝劑選用枸緣酸鈉-枸櫞酸-葡萄糖溶液，將血液分離為富血小板血漿、貧血小板血漿及濃縮紅細(xì)胞，共2個(gè)循環(huán)，速度控制在60～80 mL/min。室溫下保存貧血小板血漿、濃縮紅細(xì)胞，若放置時(shí)間超過6 h, 存于貯血袋中4～6 ℃保存。

稀釋組經(jīng)橈動脈留置針采集600 mL自體血，全程使用微電腦采液控制器搖擺稱重，并靜脈滴注與采血量等量的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，保存方法與回收組相同，輸血時(shí)優(yōu)先輸注最后采集的稀釋血。

1.3 觀察指標(biāo)

血液成分及凝血功能: 比較2組孕婦治療前后血液成分(PLT、Hct、Hb)、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)]。血流動力學(xué)參數(shù): 比較2組孕婦心率、平均動脈壓、血氧飽和度。新生兒Apgar評分及不良反應(yīng): 比較2組新生兒1 min和5 min的Apgar評分及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組孕婦血液成分及凝血功能比較

2組孕婦治療前PLT、Hct、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組孕婦PLT、Hct、Hb水平均較治療前降低，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組孕婦治療前PT、APTT、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組PT、APTT均較治療前升高, FIB較治療前降低，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組孕婦血液成分指標(biāo)比較

表3 2組孕婦凝血功能指標(biāo)比較

2.2 2組孕婦血流動力學(xué)參數(shù)比較

2組孕婦治療前心率、平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組心率較治療前略微升高，平均動脈壓、血氧飽和度均較治療前略微降低，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組孕婦血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 2組新生兒Apgar評分及不良反應(yīng)比較

治療后，回收組新生兒 1 min、5 min Apgar評分分別為(9.23±0.53)、(9.87±0.61)分，稀釋組新生兒1 min、5 min的Apgar評分分別為(9.31±0.57)、(9.89±0.60)分, 2組新生兒1 min、5 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.379、0.673,P=0.681、0.482)。2組術(shù)后常見的不良反應(yīng)有過敏、發(fā)熱等，其中回收組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%, 低于稀釋組的22.22%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)是兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要治療手段，而兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的處理十分棘手，因胎盤附著在子宮切口瘢痕處，為獲得充分血供，胎盤內(nèi)粗大血管可達(dá)其周圍組織甚至盆壁，增大了剖宮產(chǎn)術(shù)難度，使大出血發(fā)生概率提高，孕婦術(shù)中也不可避免地要接受輸血[8-9]。目前，臨床上多于術(shù)前進(jìn)行異體血備血，但異體血存在血源緊張、輸血感染、未輸血而造成血源浪費(fèi)等問題，因而自體血回輸治療越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。

自體血回輸是將患者自身血液經(jīng)過特殊處理后再回輸給患者的輸血手段，其具有血源充足、采集方便、較異體輸血安全性高等優(yōu)點(diǎn)，血液成分與自體血高度同源，能明顯降低對孕婦機(jī)體的不良影響[10-11]?；厥帐阶泽w血回輸與稀釋式自體血回輸是臨床上常用的2種輸血模式，其中回收式自體血是將血液中的凝血因子、組織碎屑、游離血紅蛋白等物質(zhì)清除后再輸注給孕婦，可以明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。稀釋式自體血是采集孕婦適量的自體血后，補(bǔ)充等容量的膠體液或者晶體液以確保血容量在正常范圍內(nèi)，之后再輸注給孕婦，明顯縮短了回輸時(shí)間，可減少術(shù)后出血，改善組織缺血、缺氧狀況，同時(shí)還能降低血液黏稠度，增加心肌血流量及血容量，發(fā)揮一定的心肌保護(hù)作用[13]。本研究結(jié)果顯示，2組孕婦治療后PLT、Hct、Hb均較治療前降低，且2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明回收式與稀釋式自體血回輸效果相當(dāng)，均能改善孕婦術(shù)后失血癥狀，穩(wěn)定機(jī)體血容量及血流量，保證孕婦生命安全。

PT是反映血漿中凝血因子活性的有效指標(biāo), APTT是臨床上最常用的反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活性的敏感篩選指標(biāo), PT、APTT偏高提示患者有出血傾向或存在凝血功能障礙[14]。FIB是參與凝血和止血過程中的重要蛋白質(zhì)，其水平異常升高可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，更易產(chǎn)生血栓[15]。本研究中, 2組孕婦治療后PT、APTT均較治療前升高，F(xiàn)IB較治療前降低，考慮與自體血回輸導(dǎo)致部分凝血因子及PLT受損有關(guān)，但均在正常值范圍內(nèi)，提示2種輸血模式均能有效補(bǔ)充機(jī)體循環(huán)血量，維持機(jī)體凝血功能，降低出血發(fā)生概率。平均動脈壓可反映心臟的功能以及外周大動脈的阻力情況，其數(shù)值過低提示機(jī)體臟器供血不足[16]。導(dǎo)致心率增快的因素較多，其中急性失血、低血壓和休克在剖宮產(chǎn)孕婦中較為多見。血氧飽和度是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，可以反映機(jī)體血液中血紅蛋白的攜氧能力[17]。本研究2組孕婦治療后心率較治療前略微升高，平均動脈壓、血氧飽和度略微降低，考慮與術(shù)中失血有關(guān)，但2種輸血模式均高效地補(bǔ)充了機(jī)體總血量，其回輸血成分與自體血高度同源，并未明顯影響孕婦血流動力學(xué)參數(shù)，保證了孕婦生命安全。

Apgar評分是評估新生兒出生后身體狀況的有效指標(biāo)，其評分越低提示新生兒窒息情況越嚴(yán)重[18]。本研究回收組與稀釋組新生兒 1 min、5 min的Apgar評分均在9分以上，提示2種輸血模式能改善母體失血情況，保證充足血液與氧供給，進(jìn)而保證新生兒生命安全。本研究顯示，回收式與稀釋式自體血回輸?shù)男Ч喈?dāng)，但回收式更具優(yōu)勢。① 回收式自體血經(jīng)處理后有效清除了血液中的游離血紅蛋白、凝血因子、血小板聚集的釋放物等，回輸至體內(nèi)后的不良反應(yīng)更少。② 回收式自體血經(jīng)處理后可分離出富血小板血漿、貧血小板血漿及濃縮紅細(xì)胞，針對不同孕婦凝血狀況可以更為靈活地應(yīng)用，適用指征更為寬泛。③ 本研究回收組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%, 顯著低于稀釋組的22.22%, 表明經(jīng)特殊處理的回收式自體血更為安全。

綜上所述，自體血回收與稀釋回輸模式治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)孕婦均安全、有效，對孕婦血液成分、凝血功能、血流動力學(xué)及新生兒生理活動的影響均較小，但自體血回收輸血模式更為靈活，不良反應(yīng)更少。