吳冀，張亞弟

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211)

臨床中40%～70%的橈骨遠(yuǎn)端骨折合并有尺骨莖突骨折[1]。合并尺骨莖突骨折是否會(huì)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，目前尚無定論[2-4]。為明確合并尺骨莖突骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)功能的影響，本研究通過循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)現(xiàn)有的相關(guān)臨床研究進(jìn)行了分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照或非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為合并(尺骨莖突骨折組)或不合并尺骨莖突骨折(無尺骨莖突骨折組)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，且年齡≥18歲；③治療方式為切開復(fù)位掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定或跨關(guān)節(jié)的外固定架固定；④結(jié)局指標(biāo)中至少記錄了上肢功能障礙(disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH)評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度)、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度(前臂旋前活動(dòng)度、前臂旋后活動(dòng)度)中的1項(xiàng)；⑤隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①樣本量<10例的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrance library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫至2019年8月31日。中文檢索詞為尺骨莖突、尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折，英文檢索詞為ulnar styloid、ulnar styloid fracture、distal radius fracture。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取依據(jù)檢索策略檢索文獻(xiàn)后，篩選出符合要求的文獻(xiàn)。由2名研究人員獨(dú)立提取文獻(xiàn)中的信息，主要包括第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，意見出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究者判定。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究之間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型Meta分析；若各研究之間不具有同質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果初檢共得到416篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后共得到349篇文獻(xiàn)。通過閱讀文獻(xiàn)題名、摘要，初篩后得到31篇文獻(xiàn)。通過閱讀全文后排除26篇，最終納入5篇文獻(xiàn)[5-9]。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 5篇文獻(xiàn)[5-9]均比較了2組患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[屈曲活動(dòng)度：P=0.850，I2=0%；WMD=-0.05，95%CI(-1.99，1.88)，P=0.960。背伸活動(dòng)度：P=0.990，I2=0%；WMD=-0.67，95%CI(-1.35，2.68)，P=0.520]。見圖1、圖2。

2.3.2前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度 5篇文獻(xiàn)[5-9]均比較了2組患者的前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者前臂旋前活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.090，I2=51%；WMD=-1.56；95%CI(-4.64，1.53)，P=0.320]。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者前臂旋后活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.620，I2=0%；WMD=-0.39，95%CI(-2.19，1.40)，P=0.670]。見圖3、圖4。

2.3.3DASH評(píng)分 2篇文獻(xiàn)[8-9]比較了2組患者的DASH評(píng)分。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的DASH評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.270，I2=19%；WMD=3.72，95%CI(-0.20，7.65)，P=0.060]。見圖5。

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度Meta分析森林圖

圖2 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度Meta分析森林圖

圖3 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者前臂旋前活動(dòng)度Meta分析森林圖

圖4 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者前臂旋后活動(dòng)度Meta分析森林圖

圖5 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者上肢功能障礙評(píng)分Meta分析森林圖

3 討 論

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折是否會(huì)影響橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的功能，目前仍存在爭議[10]。趙亮等[11]的研究表明，合并或不合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其Garlant-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分無明顯差異。但Ploegmakers等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與不合并尺骨莖突骨折的患者相比，合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和力量均有所減弱。Sawada等[13]認(rèn)為，對(duì)于已采用掌側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，沒有必要再對(duì)尺骨莖突骨折進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。Kazemian等[14]研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折合并未經(jīng)處理的穩(wěn)定尺骨莖突骨折或有輕度移位的尺骨莖突骨折，并不會(huì)對(duì)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。Chen等[7,15]認(rèn)為，尺骨莖突骨折移位超過2 mm可能會(huì)導(dǎo)致橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。我們的研究結(jié)果顯示，合并尺骨莖突骨折不會(huì)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及DASH評(píng)分造成影響。

尺骨莖突骨折與三角形纖維軟骨復(fù)合體損傷之間存在相關(guān)性[16]。三角形纖維軟骨復(fù)合體與尺骨莖突基底部相連[17]，是維持下橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[18]。因此，尺骨莖突骨折發(fā)生明顯移位可能會(huì)損害三角形纖維軟骨復(fù)合體的完整性，進(jìn)而導(dǎo)致橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10,19]。李曉等[20]的研究表明，累及肌間溝的基底型尺骨莖突骨折，如果不行內(nèi)固定治療會(huì)發(fā)生骨折不愈合，最終出現(xiàn)不同程度的腕部功能障礙。Fujitani等[21]研究發(fā)現(xiàn)，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與是否存在尺骨莖突骨折并無明顯相關(guān)性。Almedghio等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)，是否合并尺骨莖突骨折不會(huì)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果產(chǎn)生影響。Sachar等[24-25]認(rèn)為，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定性不僅僅依賴于三角形纖維軟骨復(fù)合體，還依賴于次級(jí)穩(wěn)定器，即遠(yuǎn)端骨間膜。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，合并尺骨莖突骨折不會(huì)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。本研究存在一些局限性：①未能排除年齡、尺骨莖突骨折程度及隨訪時(shí)間等因素對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響；②納入研究的治療方式包括掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定或跨關(guān)節(jié)的外固定架固定，這可能會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生影響；③納入研究的數(shù)量較少，整體質(zhì)量較差。