歐陽容蘭 黃書潤

[摘要]目的：探究基于美學理念的足底內(nèi)側島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損的臨床療效。方法：選取2013年8月-2016年8月筆者醫(yī)院進行足跟部軟組織缺損修復的患者50例，患者缺損面積2.7cm×3.6cm～5.3cm×6.5cm，皮瓣面積3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm。隨訪36個月，隨訪過程中，采用視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）評估皮瓣修復后患者的滿意度，利用兩點辨別覺評估感覺的敏感性，觀察患者皮瓣的成活與否，同時與對側健康足比較修復足的外觀、溫痛感、足部功能、神經(jīng)感覺、并發(fā)癥等癥狀。結果：全部患者足底內(nèi)側島狀皮瓣全部成活，與健側足比較，患者在3～9個月后皮瓣色澤正常，質(zhì)地與健側足相似，外形美觀，溫感、痛感正常，患者負重行走穩(wěn)定，足部功能恢復正常。患者行走過程中腳底無磨損、潰瘍，足底部與足趾無發(fā)麻現(xiàn)象，且供區(qū)無并發(fā)癥，神經(jīng)感覺恢復較好。患者術后18個月，兩點辨別覺30～40mm，平均（32.83±1.04）mm，外觀評分為（9.03±0.78）分，患者滿意度較高。結論：基于美學理念的足底內(nèi)側島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損既能保證足跟部性能恢復的穩(wěn)定性，又能保證外觀的滿意度，值得在臨床推廣使用。

[關鍵詞]美學理念;足底內(nèi)側島狀皮瓣;足跟部軟組織缺損;創(chuàng)面修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0048-03

Repair of Soft Tissue Defect of Heel by Medial Plantar Island Flap Based on Aesthetic Concept

OUYANG Rong-lan，HUANG Shu-run

（Department of Burn and Plastic Surgery，910 Hospital of PLA Joint Service Support Force，Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of repairing soft tissue defect of heel with medial plantar island flap based on aesthetic concept. Methods? From August 2013 to August 2016， 50 patients with soft tissue defect of heel were selected. The area of defect was 2.7cm×3.6cm-5.3cm×6.5cm， and the size of flap was 3.5cm×4.6cm-7.5cm×9.4cm.? Patients were followed up for 36 months. during the follow-up， visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the satisfaction of patients after flap repair， and two points of discrimination were used to evaluate the sensitivity of sensation. the survival of the skin flap was evaluated. at the same time， the appearance， warm pain， foot function， sensation， complications and other symptoms of the repaired foot were compared with the contralateral healthy foot. Results? Compared with the healthy side foot， the skin flap was normal in color， similar in texture to the healthy side foot after 3 to 9 months， beautiful in appearance， temperature and pain were normal， stable in weight bearing and normal in foot function. In the course of walking， the patients had no wear， ulcers， no numbness in the foot and toe， no complications in the donor area， and good nerve recovery. patients 18 months after operation， two-point sense of discrimination 30-40mm， average （32.83±1.04）mm. The appearance score was （9.03±0.78）， patients satisfaction was high. Conclusion? The medial plantar island flap based on aesthetic concept repairing the soft tissue defect of the heel cannot only guarantee the stability of the heel， but also guarantee the satisfaction of the appearance.

Key words： aesthetic concept; medial plantar island flap; heel soft tissue defect; wound repair

足跟部是人體的主要負重器官，其常常由于凍傷、燒傷等外源因素導致，創(chuàng)面常伴有肌腱、關節(jié)與跟骨的外露，導致足跟部軟組織的缺損[1-2]。目前足跟部軟組織的修復是創(chuàng)傷修復外科的一大難題，選擇合適的治療手段進行軟組織缺損修復及足部功能的恢復是臨床急需解決的難題。由于足跟部軟組織缺損難以使用游離皮片進行移植，而游離皮瓣移植修復手術在操作上較為復雜，足底內(nèi)側島狀皮瓣皮下組織較為耐磨、致密性好，皮膚堅韌，彈性較好，與實物形體感相近且位于非負重區(qū)[3]。足底內(nèi)側島狀皮瓣修復操作簡單，供血量高，適用于足跟部，故足底內(nèi)側島狀皮瓣修復是修復足跟部軟組織缺損的首選，而基于美學理念的足底內(nèi)側島狀皮瓣修復在保證恢復跟部功能的基礎上，又能夠保證修復后的外形美觀度[4]。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年8月-2016年8月于筆者醫(yī)院進行足跟部軟組織缺損修復的患者50例，納入標準：①符合足跟部軟組織缺損特征;②創(chuàng)面局限于足跟部;③臨床資料完整;④所有患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重心腎疾病;②患有免疫缺陷疾病;③不配合治療。男性24例，女性26例，年齡15～78歲，平均年齡（35.09±8.92）歲，其中燒傷17例，凍傷7例，慢性皮膚潰瘍13例，腫瘤7例，其他原因6例，缺損面積2.7cm×3.6cm～5.3cm×6.5cm，皮瓣面積3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm，所有手術均為擇期手術。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面清創(chuàng)：用驅(qū)血帶于患肢驅(qū)血，大腿位置上止血帶，足跟部清創(chuàng)至健康組織，如為惡性腫瘤，行術中冰凍檢查至切緣及基底無腫瘤細胞殘留為準，電凝、壓迫止血，利用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，并利用生理鹽水潤濕后的紗布濕敷創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣設計、切取及轉(zhuǎn)移：利用美學原理對皮瓣進行設計，術前利用印泥對患者的足印進行檢查，并利用彩色多普勒超聲對足底內(nèi)側血管的走向進行探查，以此為根據(jù)確定患者的皮瓣大小，并且確定皮瓣的選擇位于足底部內(nèi)側島狀位置，為非負重區(qū)域。于內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足內(nèi)側緣焦點為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點，由該點向第1、2跖骨頭之間畫一條線，該線作為皮瓣設計的軸心線，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，足底內(nèi)側進行設計旋轉(zhuǎn)點及軸心線設計。用手術刀先切開皮瓣前緣與兩側，即切開皮瓣遠端皮膚和跖腱膜，探查足底內(nèi)側動脈并切斷，于跖筋膜下由遠端至近端掀起皮瓣，直至皮支血管與足底內(nèi)側動脈結合，保留皮瓣的神經(jīng)分支，切斷拇短屈肌，將血管向近端的脛后動靜脈分離至足夠長度，皮瓣切取3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm。 皮瓣供區(qū)以生理鹽水紗布覆蓋，加壓包扎，松開止血帶，檢查皮瓣血液循環(huán)，好的標準為皮瓣邊緣滲血明顯。打開供區(qū)敷料，皮瓣供區(qū)進行電凝止血，將皮瓣轉(zhuǎn)移至繼發(fā)創(chuàng)面，對周邊進行縫合固定，在皮瓣下放置1條引流管進行充分引流。

1.2.3 供區(qū)創(chuàng)面處理：利用可吸收線對拇短屈肌進行縫合，用足底肌肉縫合覆蓋外露神經(jīng)與肌腱。于腹部用手術刀切取大全厚皮片修復創(chuàng)面，腹部供區(qū)直接拉攏縫合，無需敷料覆蓋，將皮層移植于足底皮瓣供區(qū)創(chuàng)面上，進行縫合固定，檢查皮下有無活動性出血，打包加壓包扎。

1.2.4 術后處理：術后患者應用擴血管、抗凝藥物1周，給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物4周，根據(jù)患者具體情況，給予抗生素治療?；颊咧辽?周以后進行行走與足底負重。

1.3 觀察指標：術后定期對50例患者進行電話或來院隨訪，隨訪時間為36個月。采用視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）[5]評價患者對皮瓣外觀的滿意度，該量表包含1～10分，分數(shù)越高，患者滿意度越高，≥8分表示患者比較滿意，<8分表示患者不滿意。隨訪時，觀察統(tǒng)計患者皮瓣的成活率及皮瓣外觀顏色與腫脹程度，感覺、功能恢復情況以及供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2? 結果

全部患者足底內(nèi)側島狀皮瓣全部成活，47例患者切口均一期愈合，僅3例患者切口處出現(xiàn)感染現(xiàn)象，經(jīng)復診進行換藥引流，切口為二期愈合。與健側足比較，患者在3～9個月后皮瓣色澤正常，質(zhì)地與健側足相似，受傷足外形美觀，質(zhì)地柔軟，溫感、痛感正常，患者負重行走穩(wěn)定，足部功能恢復正常，不受影響。患者在行走過程中腳底無磨損、潰瘍等癥狀出現(xiàn)，且供區(qū)無并發(fā)癥，未出現(xiàn)足底部與足趾發(fā)麻現(xiàn)象，神經(jīng)感覺恢復較好?；颊咝g后18個月，兩點辨別覺30～40mm，平均（32.83±1.04）mm，足底內(nèi)側島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損后患者對外觀評分為（9.03±0.78）分，患者滿意度較高。

3? 典型病例

某男，15歲，患者5歲時不慎左足跟被車輪絞傷，創(chuàng)面愈合后瘢痕生長，影響外觀與行走。左足跟部體征：左足跟部圓鈍形態(tài)消失，較右跟部小，左足跟部可見片狀瘢痕及多條瘢痕，瘢痕凹陷，基底白色，質(zhì)地韌，可見一直徑為0.1cm潰瘍創(chuàng)面，干燥，創(chuàng)緣無充血，行走時呈跛行。入院后行左足跟瘢痕切除松解+足底內(nèi)側島狀皮瓣修復術，皮瓣大小為7.5cm×9.0cm。術后皮瓣成活良好，15d后拆線，術后18個月皮瓣質(zhì)地柔軟，患者可以正常行走，外形滿意度較高。患者術前、術中皮瓣設計、術后9d、術后15d及術后18個月圖片見圖1。

4? 討論

足跟部是人體主要最主要的負重部位，具有耐壓、耐磨、不易滑動等優(yōu)點[6]。足跟部軟組織缺損后，該處組織彈性較差，承受的緩沖作用較弱，在跟腱缺損與暴露的狀態(tài)下造成縫合困難，游離植皮較難進行[7]。足底內(nèi)側島狀皮瓣修復是目前修復足跟部軟組織缺損的手段[8]。但是皮瓣的選擇以及修復后患者足跟部的美觀度成為醫(yī)護人員考慮的一大問題之一，基于美學理念的足底內(nèi)側島狀皮瓣修復足跟部組織缺損成為研究的熱點所在。

足底內(nèi)側島狀皮瓣解剖學基礎：足底內(nèi)側動脈作為其中一支脛后動脈的終末支，該動脈被分裂韌帶下方、舟骨粗隆后方分成深、淺兩個分支[9];深分支分為脛、腓兩支側支，腓側支經(jīng)過腓骨長肌穿向足底，在第1趾骨基底止點背側與足底深弓向吻合;而脛側支與足脛側緣骨緊密相鄰而向遠端行走，并與第1跖底動脈遠端向吻合[10]。淺分支又在趾展肌與趾短屈肌間分成內(nèi)、外兩個分支。其中，內(nèi)側分支沿著短屈肌表面進行延伸，經(jīng)第1跖骨頸平面與趾屈肌腱的縫隙與第1底跖骨動脈向吻合[11]。足底內(nèi)側動脈有2條伴行靜脈，而皮瓣被3條皮神經(jīng)所支配，足底內(nèi)側島狀皮瓣與足跟部軟組織的結構較為相似，并且該皮瓣位于非負重區(qū)，血管解剖較為恒定，皮瓣血運較為可靠[12]。根據(jù)皮瓣的解剖學結構為基礎，按照美學理念，以患者足跟部軟組織受損傷大小，受損傷位置設計個性化的理念，保證患者預后的美觀度。

足底內(nèi)側皮膚厚度、皮膚構造及組織結構與足跟部軟組織較為接近，皮神經(jīng)較為豐富且密集，脂肪層較少，耐摩擦，血液運輸較為豐富，供血穩(wěn)定[13]。足底內(nèi)側島狀皮瓣所處位置較為隱匿，皮瓣切除后對患者供血、正常行走、負重行走影響較小，并且能夠保持美觀度。足底內(nèi)側島狀皮瓣厚薄較為適中，避免再次進行整形術[14]。并且其位置與足跟部較為接近，方便移位[15]。足底內(nèi)側島狀皮瓣無需再次進行血管吻合，能夠有效避免各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，在給予神經(jīng)生長因子的作用下，皮瓣生長更為迅速，皮瓣感覺功能恢復更為敏感，患者恢復加速[16]。手術操作較為簡單，手術時間短，安全性好，成功率高，且能滿足患者對移植后外觀美的追求。

為保證手術成功率，操作過程中需注意以下幾點[3，10]：①術前根據(jù)患者的組織受損部位與大小，定制個性化方案，保證患者恢復后損傷部位的美觀度;②足底創(chuàng)面必須清除干凈瘢痕、壞死組織直至創(chuàng)面有鮮血滲出;③皮瓣在切取過程中先循脛后動脈、脛神經(jīng)尋找到足底內(nèi)側血管神經(jīng)束，避免損傷其他血管;④避免對足底內(nèi)側神經(jīng)干造成損傷，保證皮瓣的感覺功能;⑤皮瓣旋轉(zhuǎn)點與足跟創(chuàng)面間的皮下隧道應足夠?qū)挸ǎぐ昵腥『笠藦钠は滤淼肋M行轉(zhuǎn)移，避免蒂部受壓，造成皮瓣缺血壞死;⑥患者術后不宜較早進行行走，特別是負重行走;⑦主要觀察皮瓣修復處是否出現(xiàn)腫脹等現(xiàn)象，如若出現(xiàn)需及時就醫(yī)。做到以上幾點能夠保證皮瓣移植的成功率，且對外觀影響較小，能夠保證美學理念，基于美學理念的足底內(nèi)側島狀皮瓣是修復足跟部軟組織缺損的良好方法，值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期]2020-03-25

本文引用格式：歐陽容蘭，黃書潤.基于美學理念的足底內(nèi)側島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（3）：48-50.