公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用變化的Meta分析

楊燕萍，馬東平

（1.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041；2.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；3.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東 濰坊 261053；4.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032）

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案中明確規(guī)定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一，公立醫(yī)院改革的效果如何，將直接關(guān)系到醫(yī)改的最終成敗。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）中明確指出，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，使醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，是公立醫(yī)院改革的一個(gè)基本目標(biāo)。

近年來(lái)“看病貴”問(wèn)題已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的關(guān)注重點(diǎn)與研究熱點(diǎn)。住院費(fèi)用與患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)，是衡量“看病貴”問(wèn)題是否得到有效緩解的關(guān)鍵指標(biāo)之一[1]。同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)，因此，本研究通過(guò)分析公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用總額和結(jié)構(gòu)的變化情況，系統(tǒng)探討公立醫(yī)院改革對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生的影響，為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中所用到的數(shù)據(jù)主要來(lái)自于文獻(xiàn)。以“公立醫(yī)院改革”和“住院費(fèi)用”等為檢索主題詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。與此同時(shí)，結(jié)合文獻(xiàn)追溯法，系統(tǒng)收集2009-2020年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

根據(jù)嚴(yán)格的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的初步篩選。其中，文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：提供了公立醫(yī)院改革前后患者的病例數(shù)、住院費(fèi)用均數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)差的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)的剔除標(biāo)準(zhǔn)為：因缺少關(guān)鍵數(shù)據(jù)而無(wú)法進(jìn)行分析的文獻(xiàn)、相關(guān)數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)以及綜述性文獻(xiàn)。然后，按照Cochrane圖書(shū)館的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)初步篩選納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]，進(jìn)而按照質(zhì)量由高到低將文獻(xiàn)分為 A、B、C三等。本研究最終納入7篇質(zhì)量為A等的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[3-9]。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的收集與整理采取雙機(jī)錄入的方式，在最大程度上保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。

1.2 研究方法

運(yùn)用RevMan 5.0軟件對(duì)最終納入文獻(xiàn)中的患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。由于本研究所收集的患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)屬于連續(xù)型變量資料，因此選擇均數(shù)差（MD）及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)并繪制相應(yīng)的森林圖。

本研究利用異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量I2和P值來(lái)分析不同研究之間存在的異質(zhì)性，其中，I2是指效應(yīng)估計(jì)總變異中由各研究間的異質(zhì)性而導(dǎo)致的變異所占的比例[10]，若I2＞50%，則可認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性。在異質(zhì)性顯著時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；異質(zhì)性不顯著時(shí)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[11]。

2 研究結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

根據(jù)本研究制定的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)以及Cochrane圖書(shū)館的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)篩選后，最終納入7篇相關(guān)文獻(xiàn)，均為國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)涵蓋全國(guó)東、中、西部5個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），文獻(xiàn)發(fā)表年份從2012年到2019年，代表性較好。具體情況詳見(jiàn)表1。

2.2 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用總額的變化情況

本研究以公立醫(yī)院改革前的患者住院費(fèi)用水平作為對(duì)照，將公立醫(yī)院改革后的患者住院費(fèi)用水平與公立醫(yī)院改革前相比較，進(jìn)而計(jì)算患者住院費(fèi)用的合并統(tǒng)計(jì)量均數(shù)差（MD）及其95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，x2=260.16，I2＞50%，P＜0.00001，不能認(rèn)為 7項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

運(yùn)用隨機(jī)效用模型對(duì)公立醫(yī)院改革前后的患者住院費(fèi)用情況進(jìn)行比較，MD=-326.69，95%CI為（-1102.95，449.57），說(shuō)明公立醫(yī)院改革后患者的住院費(fèi)用平均下降了326.69元，公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.82，P＞0.01）。具體結(jié)果見(jiàn)表2和圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表 2 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用的均數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)差情況 單位：元

圖1 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用的Meta分析森林圖

2.3 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中藥品費(fèi)的變化情況

因最終納入文獻(xiàn)中有1篇未提及公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中藥品費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)差，故將該文獻(xiàn)剔除。不能認(rèn)為各研究間存在同質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.00001），因此同樣運(yùn)用隨機(jī)效用模型對(duì)公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)情況進(jìn)行比較，MD=-1028.99，95%CI為（-1475.16，-582.83），表明公立醫(yī)院改革后患者住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)平均下降了1028.99元（Z=4.52，P＜0.00001）。詳見(jiàn)表3和圖2。

表 3 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中藥品費(fèi)的均數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)差情況 單位：元

圖2 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中藥品費(fèi)的Meta分析森林圖

2.4 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中治（診）療費(fèi)的變化情況

同樣將未提及公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中治（診）療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差的1篇文獻(xiàn)剔除。因不能認(rèn)為各研究間存在同質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.00001），故運(yùn)用隨機(jī)效用模型對(duì)公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中的治（診）療費(fèi)情況進(jìn)行比較，MD=229.26，95%CI為（80.04，378.48），提示公立醫(yī)院改革后患者住院費(fèi)用中的治（診）療費(fèi)平均增長(zhǎng)了229.26元（Z=3.01，P＜0.01）。詳見(jiàn)表4和圖3。

表 4 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中治（診）療費(fèi)的均數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)差情況 單位：元

圖3 公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用中治（診）療費(fèi)的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 公立醫(yī)院改革后患者的住院費(fèi)用總額呈下降趨勢(shì)

控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是公立醫(yī)院改革一直以來(lái)的重點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)之一。公立醫(yī)院改革中控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的措施手段主要包括取消藥品加成、醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)保支付方式改革等[12]。本研究結(jié)果顯示，公立醫(yī)院改革后患者的住院費(fèi)用總額出現(xiàn)下降（MD=-326.69），提示公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的控制已經(jīng)初見(jiàn)成效，這與劉靜[13]等學(xué)者的研究結(jié)論一致。因此，下一步的深化公立醫(yī)院改革應(yīng)繼續(xù)鞏固控費(fèi)效果，抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

3.2 公立醫(yī)院改革后患者的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)漸趨合理

在控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，公立醫(yī)院改革也致力于優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，著重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。本研究以患者住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)和治（診）療費(fèi)為例，對(duì)患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示，公立醫(yī)院改革后患者住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)平均下降了1028.99元，而治（診）療費(fèi)則較改革前平均增長(zhǎng)了229.26元。提示改革后公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制基本破除，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值也在一定程度上得到了體現(xiàn)，患者的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)逐漸趨于合理。姚業(yè)楠[14]等學(xué)者得出了與本研究相同的結(jié)論。患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的這一變化也符合公立醫(yī)院改革的“三個(gè)回歸”目標(biāo)，反映出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性得到了進(jìn)一步體現(xiàn)。與此同時(shí)，需要引起注意的是，部分研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)，但檢查費(fèi)用卻出現(xiàn)了不同程度的增長(zhǎng)[4,7]，這也提示未來(lái)政府在深化公立醫(yī)院改革時(shí)需對(duì)該問(wèn)題給予足夠的關(guān)注。

3.3 公立醫(yī)院改革成效顯著，但仍有諸多問(wèn)題亟需解決

如前述研究結(jié)果所示，我國(guó)的公立醫(yī)院改革取得了顯著的成效，患者住院費(fèi)用下降明顯，尤其體現(xiàn)在藥品費(fèi)用方面。與此同時(shí)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的公立醫(yī)院改革存在著一些問(wèn)題，如：羅建章等人[3]發(fā)現(xiàn)，臨床路徑實(shí)施后，醫(yī)務(wù)人員因擔(dān)心影響科室收入而積極性不高；陳鐘濤等人[4]和沈瓊等人[5]認(rèn)為，當(dāng)前實(shí)施的按病種付費(fèi)政策存在不科學(xué)不合理之處，如付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性不夠強(qiáng)等問(wèn)題；陳理等人[7]和趙琳[8]的研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院在取消藥品加成和醫(yī)藥分開(kāi)改革后，雖然患者住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)下降較為明顯，但材料費(fèi)卻出現(xiàn)了不同程度的增長(zhǎng)等問(wèn)題。這些均提示公立醫(yī)院改革過(guò)程中出現(xiàn)了一些新問(wèn)題，而這些新問(wèn)題亟需通過(guò)針對(duì)性的措施加以解決，確保公立醫(yī)院改革效果不受影響。

4 政策建議

通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院改革前后患者住院費(fèi)用總額和結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)分析可知，公立醫(yī)院改革初步實(shí)現(xiàn)了控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、優(yōu)化調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)的政策目標(biāo)，但仍存在不足之處?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，提出如下政策建議：

4.1 落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任

全面落實(shí)政府的各項(xiàng)辦醫(yī)責(zé)任，如領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任等，建立完善常態(tài)化財(cái)政保障機(jī)制。加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，確保取消藥品加成后的價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償?shù)轿籟15]，進(jìn)一步破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，降低患者的住院費(fèi)用。

4.2 推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格優(yōu)化調(diào)整

繼續(xù)優(yōu)化調(diào)整相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，尤其是要重點(diǎn)調(diào)整反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，如治（診）療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性勞務(wù)所得，從而提升醫(yī)務(wù)人員的自我價(jià)值感和服務(wù)積極性[16]，促使其努力提高自身的技術(shù)水平，進(jìn)而更好地為患者服務(wù)。

4.3 深化醫(yī)保支付方式改革

全面加強(qiáng)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保的支付方式改革。努力推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，做好按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）改革試點(diǎn)工作，不斷完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等醫(yī)保支付方式。與此同時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管作用，抑制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，從而減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.4 采取有效手段解決公立醫(yī)院改革中出現(xiàn)的新問(wèn)題

針對(duì)公立醫(yī)院改革過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題，應(yīng)在充分調(diào)研了解情況的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性措施加以解決，如：通過(guò)建立合理的獎(jiǎng)勵(lì)制度和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的積極性；修訂完善現(xiàn)有的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)按病種付費(fèi)的科學(xué)性、可行性和實(shí)用性；加強(qiáng)部門(mén)監(jiān)管，合理控制耗材使用，避免材料費(fèi)的不合理上漲等。