肌瘤分碎聯(lián)合收漁網(wǎng)取標(biāo)本法在經(jīng)臍三孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

黃達(dá)元 陳海晏 孫 莉 陳學(xué)紅

(重慶市梁平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 405200)

子宮肌瘤剔除術(shù)首選腹腔鏡手術(shù)，通常肌瘤組織經(jīng)腹腔鏡電動(dòng)分碎器分碎后從穿刺口取出。隨著腹腔鏡電動(dòng)分碎器相關(guān)問題的顯現(xiàn)，無瘤技術(shù)成為取出肌瘤組織的安全保障[1,2]。我院腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)四孔、經(jīng)臍單孔以及經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)再延長相鄰兩切口采用標(biāo)本袋取出標(biāo)本等方法，需要專用平臺(tái)及一次性內(nèi)窺鏡標(biāo)本取物袋等特殊耗材，且操作繁瑣費(fèi)時(shí)[3～5]。我們?cè)诮?jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)“收漁網(wǎng)式取標(biāo)本”基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，將自主設(shè)計(jì)的肌瘤分碎聯(lián)合收漁網(wǎng)取標(biāo)本法(簡稱“黃氏取標(biāo)本法”)用于常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)臍三孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，2020年8～10月完成11例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，年齡32～48歲，(40.4±4.6)歲。下腹包塊6例，下腹疼痛進(jìn)行性加重2例，下腹墜脹3例；伴經(jīng)量增多5例。婦科檢查子宮孕8～12周大小，(9.8±1.6)孕周。B超提示子宮肌壁間或漿膜下肌瘤，單發(fā)7例，多發(fā)4例(2個(gè)3例，3個(gè)1例)，肌瘤最大徑5～8 cm，(6.2±1.8)cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征，術(shù)前超聲檢查提示子宮肌瘤，個(gè)數(shù)≤3個(gè)，肌瘤最大徑5～8 cm；②術(shù)前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)陰道鏡檢查及診刮，排除婦科惡性腫瘤等疾??；③排除心肺疾病、腹部手術(shù)史、盆腔嚴(yán)重粘連，無原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥；④無全身麻醉、腹腔鏡手術(shù)禁忌證，臍部皮膚完整。

本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高傾斜30°。2%利多卡因5 ml注射于臍周，臍輪上緣12點(diǎn)10 mm弧形切口，常規(guī)建立CO2氣腹(腹內(nèi)壓12～14 mm Hg)，盲穿法置入10 mm trocar，置入0°腹腔鏡探查盆腹腔情況，臍輪4點(diǎn)、8點(diǎn)做第2、3個(gè)5 mm弧形切口，平行置2個(gè)5 mm trocar。術(shù)者站在患者左側(cè)，扶鏡助手站在術(shù)者右側(cè)或?qū)?cè)，舉宮助手站在患者兩腿之間。

垂體后葉素6 U加生理鹽水20 ml稀釋后注射宮體部，使宮體血管收縮。單極電凝鉤經(jīng)5 mm trocar切開肌瘤表面漿肌層及假包膜，用大抓鉗鉗夾肌瘤左右旋轉(zhuǎn)并向外牽拉，配合撥棒鈍性分離，剝離肌瘤時(shí)用單極電凝鉤邊切邊剝離肌瘤假包膜，完整剔除肌瘤組織，活動(dòng)出血處以雙極電凝止血，用可吸收線分2層連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面。

在普通標(biāo)本袋線尾系7號(hào)絲線(圖1)，經(jīng)10 mm trocar送入腹腔，絲線位于trocar側(cè)方并固定在腹腔外；肌瘤裝入標(biāo)本袋內(nèi)，將3個(gè)trocar在腹腔鏡指引下移入標(biāo)本袋內(nèi)，排空腹腔內(nèi)CO2，牽引絲線收緊標(biāo)本袋口讓標(biāo)本袋處于密閉狀態(tài)，再通氣保持10～12 mm Hg，肌瘤組織與腹腔臟器完全隔離；將5 mm腹腔鏡(或?qū)m腔鏡代替)置入5 mm trocar內(nèi)，經(jīng)10 mm trocar置入10 mm肌瘤分碎器(桐廬優(yōu)視，DZ型)，手術(shù)鉗協(xié)助下取出肌瘤組織(圖2)；拔出trocar及器械，牽引絲線取出標(biāo)本袋，檢查標(biāo)本袋完整性。消毒皮膚，2-0可吸收線縫合切口恢復(fù)臍部形態(tài)。

圖1 普通標(biāo)本袋線尾系一根7號(hào)絲線 圖2 黃氏取標(biāo)本法示意圖

2 結(jié)果

11例手術(shù)均成功完成，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)采用無瘤技術(shù)分碎取出，標(biāo)本袋完整，術(shù)中無漏氣，無鄰近器官損傷。手術(shù)時(shí)間130～245(180.6±65.4)min，術(shù)中出血50～200(150.7±45.3)ml，術(shù)后24小時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)1～4(3.2±0.8)分，無出血、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥。病理診斷均為子宮平滑肌瘤。術(shù)后住院時(shí)間4～5 d。術(shù)后隨訪1～2個(gè)月，腹壁無明顯瘢痕，復(fù)查超聲，無腹腔、腹壁種植，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 討論

經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)利用天然皺褶的臍部手術(shù)，腹壁無明顯瘢痕，子宮肌瘤剔除術(shù)后保留生育能力，維持盆底結(jié)構(gòu)完整性，患者的滿意度和生活質(zhì)量高[5]。

與經(jīng)臍單孔專用平臺(tái)或單一切口置入多個(gè)器械相比，經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)切口小，微創(chuàng)效果更好。經(jīng)臍單孔手術(shù)幾個(gè)器械在一孔，器械沒有支點(diǎn)，容易移位，穩(wěn)定性差，而經(jīng)臍三孔手術(shù)器械固定，易操作，我們更接受經(jīng)臍三孔手術(shù)。腹腔鏡及兩操作鉗形成“三足鼎立”，要求術(shù)者必須具備嫻熟的單孔腹腔鏡操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[5,6]，trocar在臍部平行穿刺，trocar頭端不要在同一平面，利用長短不一的器械或左右手采用正反抓取操作鉗進(jìn)行操作可避免器械相互干擾。手術(shù)人員密切配合尤顯重要，如扶鏡助手靈活變換鏡頭角度和手術(shù)視野，舉宮助手靈活變換子宮方位，將手術(shù)部位充分暴露在術(shù)者器械之下。

通常肌瘤分碎后從穿刺口取出。隨著電動(dòng)分碎器相關(guān)問題的出現(xiàn)，2014年美國FDA提出了反對(duì)采取腹腔鏡電動(dòng)分碎術(shù)取出子宮或子宮肌瘤的通告，其使用一直存在爭議[2]。2020年中國專家共識(shí)[7]：無瘤原則與無瘤技術(shù)是腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術(shù)的安全保障，只有在密閉環(huán)境中實(shí)施分碎術(shù)，才能使腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術(shù)達(dá)到無瘤原則的要求?！包S氏取標(biāo)本法”將腫瘤標(biāo)本置入標(biāo)本袋，收緊袋口充氣后形成密閉式分碎袋，使腫瘤標(biāo)本與腹腔內(nèi)器官完全隔離，用常規(guī)方式實(shí)施分碎術(shù)。這種方式減少手術(shù)視野干擾，降低手術(shù)復(fù)雜程度，有效防止肌瘤組織在腹腔內(nèi)播散的潛在風(fēng)險(xiǎn)，保障腹腔鏡子宮肌瘤分碎術(shù)的安全性，符合無瘤原則[8]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)中都應(yīng)該遵循無瘤原則。

我院從2017年5月開展經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)，由于操作三角消失，取標(biāo)本成一大難題。2018年9月自主設(shè)計(jì)“收漁網(wǎng)式”取標(biāo)本方法，解決了經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本困難的技術(shù)瓶頸，但僅限于標(biāo)本較小的如輸卵管妊娠、卵巢囊腫等手術(shù)[5]。對(duì)較大標(biāo)本的子宮次全切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)，先行經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)，再延長相鄰兩切口利用“削蘋果式”方法取出標(biāo)本。遵循“用最小的成本辦最好的事情”、“將復(fù)雜問題簡單化規(guī)范化”原則，自主設(shè)計(jì)“黃氏取標(biāo)本法”，破解了經(jīng)臍三孔腹腔鏡采用無瘤技術(shù)取大標(biāo)本困難的技術(shù)瓶頸，也解決了經(jīng)臍單孔腹腔鏡采用“削蘋果式”取大標(biāo)本時(shí)間超過手術(shù)時(shí)間以及延長切口取標(biāo)本的尷尬局面。雖然使用10 mm肌瘤分碎器較15 mm肌瘤分碎器所需時(shí)間長，但10 mm肌瘤分碎器可直接通過10 mm trocar進(jìn)行手術(shù)，不需延長切口，可將腹壁損傷降到最低。順利開展此手術(shù)需一定的學(xué)習(xí)曲線，為保證患者安全，如果術(shù)中遇到困難，術(shù)者應(yīng)該選擇最有利于患者的手術(shù)方式[9,10]。

采用黃氏取標(biāo)本法完成經(jīng)臍三孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)符合無瘤原則，不增加特殊耗材符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，腹壁無瘢痕符合女性心理需求[5]，安全可行，具有臨床推廣價(jià)值。