藺莉 閆小寧 李文彬 趙一丁

摘 要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中成藥復(fù)方制劑聯(lián)合常規(guī)治療用于尋常型銀屑病療效與安全性的差異，為臨床用藥提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane 圖書(shū)館、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集不同中成藥復(fù)方制劑聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療用于尋常型銀屑病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2020年2月。篩選文獻(xiàn)，提取資料后采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Stata 15.0軟件、Addis 1.16.6軟件以及馬爾科夫鏈-蒙特卡洛方法進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果：共納入41項(xiàng)RCT，共計(jì)4 122例患者;涉及復(fù)方青黛膠囊、消銀顆粒、克銀丸、郁金銀屑片、常規(guī)治療等5種干預(yù)措施。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在提高總有效率方面，與常規(guī)治療比較，4種不同中成藥復(fù)方制劑聯(lián)合常規(guī)治療均可顯著提高患者的總有效率（P<0.05）;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療。在降低治療后銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分方面，與常規(guī)治療比較，克銀丸、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療均顯著可降低患者的PASI評(píng)分（P<0.05），而復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療。在降低血清炎性因子水平方面，與常規(guī)治療比較，復(fù)方青黛膠囊、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療均可顯著降低患者的白細(xì)胞介素17水平（P<0.05），而克銀丸、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療。在安全性方面，4種中成藥復(fù)方制劑聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療。結(jié)論：與常規(guī)治療比較，加用4種中成藥復(fù)方制劑均可提高尋常型銀屑病血熱證患者的療效，以克銀丸最佳;在降低患者皮損程度及血清炎性因子方面，以消銀顆粒最佳;加用4種中成藥復(fù)方制劑的安全性均較好，以復(fù)方青黛膠囊最佳。

關(guān)鍵詞 中成藥復(fù)方制劑;尋常型銀屑病;貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析;療效;安全性

中圖分類(lèi)號(hào) R751 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）06-0750-08

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically evaluate the therapeutic efficacy and safety of Chinese patent medicine compound preparation combined with conventional therapy for psoriasis vulgaris， and to provide evidence-based reference for clinical drug use. METHODS： Retrieved from CNKI， Wanfang database， VIP， CBM， PubMed， the Cochrane Library and Web of Science， RCTs about Chinese patent medicine compound preparation combined with conventional therapy versus conventional therapy in the treatment of psoriasis vulgaris were collected during the inception to Feb. 2020. After literature retrieval and data extraction， the quality of the included studies was evaluated with risk bias assessment tool recommended by the Cochrane evaluation manual handbook 5.1. Bayesian network Meta-analysis was performed by using Stata 15.0 software， Addis 1.16.6 software and Markov Chain Monte Carlo method. RESULTS： A total of 41 RCTs were included， involving 4 122 patients. 5 kinds of interven- tion measures included Compound qingdai capsule， Xiaoyin granule， Keyin pill， Yujin yinxie tablet and conventional therapy. Results of network Meta-analysis showed that in terms of improving the total effective rate， compared with conventional therapy， 4 kinds of Chinese patent medicine compound preparations combined with conventional therapy could significantly improve the total effective rate （P<0.05）; the results of network Meta-analysis were as follows： Keyin pill combined with conventional therapy>Compound qingdai capsule combined with conventional therapy>Xiaoyin granule combined with conventional therapy>Yujin yinxie tablet combined with conventional therapy>conventional therapy. In terms of reducing psoriasis area and severity index （PASI） score after treatment， compared with conventional therapy， Keyin pill and Xiaoyin granule combined with conventional therapy could significantly reduce the PASI score （P<0.05）， while Compound qingdai capsule and Yujin yinxie tablet combined with conventional treatment had no significant difference （P>0.05）; the results of network Meta-analysis showed that Xiaoyin granule combined with conventional therapy>Keyin pill combined with conventional therapy>Compound qingdai capsule combined with conventional therapy>Yujin yinxie tablet combined with conventional therapy>conventional therapy. In terms of reducing serum inflammatory factor level， compared with conventional therapy， Compound qingdai capsule and Xiaoyin granule combined with conventional therapy could significantly reduce the level of IL-17 （P<0.05）， but Keyin pill and Yujin yinxie tablet combined with conventional therapy had no significant difference （P>0.05）; the results of network Meta-analysis showed that Xiaoyin granule combined with conventional therapy>Compound qingdai capsule combined with conventional therapy>Yujin yinxie tablet combined with conventional therapy>Keyin pill combined with conventional therapy>conventional therapy. In terms of safety， there was no statistical significance in the incidence of ADR between 4 kinds of Chinese patent medicine combined with conventional therapy and conventional therapy （P>0.05）; the results of network Meta-analysis showed that Compound qingdai capsule combined with conventional therapy>Xiaoyin granule combined with conventional therapy>Keyin pill combined with conventional therapy>conventional therapy>Yujin yinxie tablet combined with conventional therapy. CONCLUSIONS： Compared with conventional therapy， additional use of 4 kinds of Chinese patent medicine compound preparations can improve the curative effect of psoriasis vulgaris patients with blood heat syndrome， and Keyin pill is the best; Xiaoyin granule is the best in reducing the degree of skin lesions and serum inflammatory factors; additional use of 4 kinds of Chinese patent medicine compound preparations show good safety， and Compound qingdai capsule is the best.

KEYWORDS? ?Chinese patent medicine compound preparation; Psoriasis vulgaris; Bayesian network Meta-analysis; Therapeutic efficacy; Safety

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱(chēng)其為“白疕”。經(jīng)各個(gè)時(shí)代對(duì)該癥病因病機(jī)的不斷補(bǔ)充，醫(yī)家將其致病因素歸為外感、血熱、毒蘊(yùn)等3個(gè)方面[1]。現(xiàn)代中醫(yī)則將其分為血熱、血瘀、血燥等3種分型[2]。不同發(fā)展階段的銀屑病有不同的臨床特點(diǎn)，需根據(jù)不同辨證分型而采用不同的治療原則，如銀屑病進(jìn)行期血熱證治療應(yīng)以清熱涼血解毒為原則，血瘀證治療應(yīng)以活血化瘀解毒為原則，血燥證治療應(yīng)以養(yǎng)血潤(rùn)燥為原則[3]。

尋常型銀屑病為最常見(jiàn)的銀屑病類(lèi)型，多為急性發(fā)病，西醫(yī)常采用抗感染藥物、生物制劑、光療等治療手段，而中醫(yī)則常以口服中藥湯劑或中成藥，或配合中醫(yī)外治法如中藥藥浴、中藥涂擦、刺絡(luò)放血拔罐等為治療手段，經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)踐已形成獨(dú)特的治療方法，且療效顯著[4]。隨著中醫(yī)藥在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，治療銀屑病的中成藥也越來(lái)越多，但其療效和安全性尚存在一定的爭(zhēng)議[5-6]，且目前并無(wú)同類(lèi)中成藥間的系統(tǒng)比較與評(píng)價(jià)，這給治療藥物的選擇造成了困擾。

網(wǎng)狀Meta分析是基于間接比較的一種新型Meta分析方法，可同時(shí)比較多項(xiàng)干預(yù)措施間的療效及安全性等指標(biāo)，并根據(jù)不同指標(biāo)的分析結(jié)果對(duì)各干預(yù)措施效能進(jìn)行排序，在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[7]。本研究前期對(duì)治療尋常型銀屑病的中醫(yī)治療藥物進(jìn)行檢索后發(fā)現(xiàn)，復(fù)方青黛膠囊、消銀顆粒、克銀丸、郁金銀屑片均具有清熱解毒之功效，臨床應(yīng)用較廣[5-6]?；诖?，本研究采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析的方法對(duì)中成藥復(fù)方制劑聯(lián)合常規(guī)治療用于尋常型銀屑病療效與安全性進(jìn)行比較，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）;語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)診斷為尋常型銀屑病;均符合《中國(guó)皮膚性病學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)中醫(yī)證型[9];患者性別、年齡不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組患者給予復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片、消銀顆粒、克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)治療。常規(guī)治療包括甲氨蝶呤、維A酸類(lèi)藥物治療和光療等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①總有效率;②治療后銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分;③治療后白細(xì)胞介素17（IL-17）水平;④不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)——痊愈：PASI評(píng)分減少>95%;顯效：PASI評(píng)分減少60%～95%;有效：PASI評(píng)分減少30%～59%;無(wú)效：PASI評(píng)分減少<30%;總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[10]。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非RCT;②綜述、基礎(chǔ)研究;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④療效判定標(biāo)準(zhǔn)不明確、治療措施涉及其他方法且影響最終治療結(jié)果的文獻(xiàn);⑤數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane圖書(shū)館、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“銀屑病”“白疕””牛皮癬”“復(fù)方青黛膠囊”“消銀顆?！薄翱算y丸”“郁金銀屑片”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”;英文檢索詞為“Psoriasis”“Fufangqingdai capsules”“Xiaoyin granules”“Keyin pills”“Yujinyinxie pills”“Randomized controlled trial”。采用關(guān)鍵詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索;檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2020年2月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

采用Note Express V3.2.0.7629軟件篩除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要后判斷是否滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，再閱讀全文進(jìn)一步篩選。以上操作均由2位研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如遇分歧則由第3位研究者協(xié)助解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、患者例數(shù)、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè) 5.1推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇報(bào)告、其他偏倚來(lái)源，每個(gè)項(xiàng)目分為“高風(fēng)險(xiǎn)”、“低風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用馬爾科夫鏈-蒙特卡洛（MC-MC）方法以及Addis 1.16.6軟件進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。采用3條馬爾科夫鏈進(jìn)行模擬，迭代次數(shù)設(shè)定為50 000次（前20 000次用于退火以消除初始值的影響，后30 000次用于抽樣）。采用Stata 15.0軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖以呈現(xiàn)不同干預(yù)措施間存在的直接比較與間接比較關(guān)系。若一致性檢驗(yàn)的P大于0.05，表明直接比較與間接比較間一致性較好，采用一致性模型進(jìn)行分析;通過(guò)潛在尺度縮減因子（PSRF）評(píng)價(jià)迭代收斂性，若該值為1～1.05則表示達(dá)到滿意的收斂[12]。

二分類(lèi)數(shù)據(jù)采用比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）表示;連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示;采用Addis 1.16.6軟件進(jìn)行概率累積排序，其中臨床療效為有益結(jié)局，概率排序以Rank1最好、RankN最差，PASI評(píng)分、IL-17水平及不良反應(yīng)發(fā)生率為不利結(jié)局，概率排序以RankN最好、Rank1最差。采用Stata 15.0軟件對(duì)研究結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行敏感性分析并繪制倒漏斗圖以評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究基本信息

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)516篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及進(jìn)一步閱讀全文后，最終納入文獻(xiàn)41篇[13-53]，均為中文文獻(xiàn)，共計(jì)4 122例患者，其中試驗(yàn)組2 073例、對(duì)照組2 049例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究基本信息見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

41篇文獻(xiàn)均為RCT[13-53]，均提及隨機(jī)分組，其中15篇文獻(xiàn)報(bào)道了具體的隨機(jī)方法[13-14，17，19-21，25，27-28，30，33，47-50]，其中9篇采用隨機(jī)數(shù)字表法[13，17，19，27，30，33，47-48，50]，6篇采用就診順序、單雙號(hào)等[14，20-21，25，28，49];2篇文獻(xiàn)提及盲法[26，49]，其中1篇為雙盲[26]、1篇為單盲[49];所有研究均未提及分配隱藏、是否存在其他偏倚來(lái)源，但均不存在選擇性報(bào)告風(fēng)險(xiǎn);3篇文獻(xiàn)可能存在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整的風(fēng)險(xiǎn)[27，44，50]，詳見(jiàn)圖2、圖3。

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 納入研究證據(jù)關(guān)系及一致性檢驗(yàn)結(jié)果 分別對(duì)4個(gè)結(jié)局指標(biāo)的一致性進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，PSRF值均為1，表明數(shù)據(jù)收斂性良好;一致性檢驗(yàn)結(jié)果均顯示，P大于0.05，故均采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。本研究納入文獻(xiàn)均為直接比較，各項(xiàng)指標(biāo)證據(jù)圖無(wú)明顯差異，所有指標(biāo)的證據(jù)關(guān)系圖均見(jiàn)圖4（圖中，圓點(diǎn)表示干預(yù)措施，圓點(diǎn)越大表示接受該干預(yù)措施的患者越多;直線表示兩種干預(yù)措施之間存在直接比較證據(jù)，直線越粗表示兩種干預(yù)措施進(jìn)行直接比較的研究數(shù)量越多[49]）。

2.3.2 總有效率 40項(xiàng)研究報(bào)道了總有效率[13-17，19-53]。本次研究共涉及5種干預(yù)措施，包括復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片、消銀顆粒、克銀丸、常規(guī)治療，其證據(jù)關(guān)系圖見(jiàn)圖4。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療[OR=4.40，95%CI（2.61，7.17），P<0.05]、克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療[OR=4.65，95%CI（1.35，16.96），P<0.05]、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療[OR=3.54，95%CI（2.83，4.45），P<0.05]、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療[OR=3.44，95%CI（1.10，14.65），P<0.05]均可顯著提高患者的總有效率;各試驗(yàn)組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果顯示，克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療（0.35）>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療（0.31）>消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療（0.27）>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療（0.08）>常規(guī)治療（0），詳見(jiàn)表3。

2.3.3 治療后PASI評(píng)分 17項(xiàng)研究報(bào)道了治療后PASI評(píng)分[13，18，20-22，24-25，27-28，30，32，34，37，44-45，49-50]。本次研究共涉及5種干預(yù)措施，包括復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片、消銀顆粒、克銀丸、常規(guī)治療，其證據(jù)關(guān)系圖見(jiàn)圖4。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療[MD=-3.20，95%CI（-6.14，-0.21），P<0.05]、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療[MD=-3.66，95%CI（-5.04，-2.36），P<0.05]均可顯著降低患者的治療后PASI評(píng)分;而復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療[MD=? ? ?-1.93，95%CI（-4.39，0.56），P>0.05]、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療[MD=-1.85，95%CI（-4.66，1.06），P>0.05]與常規(guī)治療比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各試驗(yàn)組之間比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表4。

網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果顯示，消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療（0）>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療（0.02）>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療（0.05）>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療（0.09）>常規(guī)治療（0.85），詳見(jiàn)表3。

2.3.4 治療后IL-17水平 10項(xiàng)研究報(bào)道了治療后IL-17水平[13-16，18，20，23，28，30，32]。本次研究共涉及5種干預(yù)措施，包括復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片、消銀顆粒、克銀丸、常規(guī)治療，其證據(jù)關(guān)系圖見(jiàn)圖4。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療[MD=-13.16，95%CI（-24.51，? -2.01），P<0.05 ]、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療[MD=? ? -10.03，95%CI（-17.22，-4.82），P<0.05]均可顯著降低患者的IL-17水平;而克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療[MD=? -2.01，95%CI（-16.43，13.03），P>0.05]、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療[MD=-7.37，95%CI（-22.50，7.45），P>0.05]與常規(guī)治療比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各試驗(yàn)組之間比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表5。

網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果顯示，消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療（0）>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療（0.01）>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療（0.09）>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療（0.31）>常規(guī)治療（0.59），詳見(jiàn)表3。

2.3.5 不良反應(yīng) 32項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況[14-16，18-20，23-25，27-28，30-35，37-40，43-53]，包括口干，皮膚瘙癢、胃腸反應(yīng)、肝功能損害等。本次研究共涉及5種干預(yù)措施，包括復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片、消銀顆粒、克銀丸、常規(guī)治療，其證據(jù)關(guān)系圖見(jiàn)圖4。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療[OR=0.56，95%CI（0.12，2.36），P>0.05]、克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療[OR=0.68，95%CI（0.11，4.01），P>0.05]、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療[OR=0.84，95%CI（0.44，1.62），P>0.05]、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療[OR=0.76，95%CI（0.05，11.16），P>0.05]與常規(guī)治療比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各試驗(yàn)組之間比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表6。

網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果顯示，復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療（0.11）>消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療（0.12）>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療（0.21）>常規(guī)治療（0.23）>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療（0.34），詳見(jiàn)表3。

2.4 敏感性分析

以總有效率為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果，納入研究的臨床相似性和方法學(xué)相似性均較好，分析結(jié)果可信，提示本研究結(jié)果穩(wěn)健、可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析

以總有效率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，結(jié)果見(jiàn)圖5。由圖5可知，各研究散點(diǎn)分布于倒漏斗圖兩側(cè)，大致呈對(duì)稱(chēng)分布，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較?。▓D中，A表示復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療，B表示克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療，C表示常規(guī)治療，D表示消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療，E表示郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療）。

3 討論

銀屑病為皮膚科極具代表性的難治性疾病[3]。西醫(yī)認(rèn)為，銀屑病是由人體自身抗原、免疫及環(huán)境等因素導(dǎo)致，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為關(guān)節(jié)型、膿皰型、尋常型和紅皮病型，常用治療措施有抗感染藥物、生物制劑、調(diào)節(jié)免疫和光療等[54]。目前有研究證實(shí)，中醫(yī)治療尋常型銀屑病的療效較好，常用中成藥包括克銀丸、消銀顆粒、復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片[55]。其中，克銀丸由土茯苓、白鮮皮、北豆根、拳參等藥材組成，具有清熱解毒、祛風(fēng)止癢的功效[56];消銀顆粒包括地黃、牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸、玄參等藥材，可抑制角質(zhì)細(xì)胞增殖，具有抗炎、增強(qiáng)細(xì)胞免疫等作用[57];復(fù)方青黛膠囊由青黛、紫草、貫眾、蒲公英、丹參等藥材組成，是血熱型銀屑病的推薦中成藥，可通過(guò)抑制病原微生物、調(diào)節(jié)微循環(huán)、激發(fā)免疫功能而達(dá)到治療銀屑病的效果[58-59];郁金銀屑片由郁金、紅花、秦艽、莪術(shù)、玄明粉、土鱉蟲(chóng)、皂角刺、雄黃、石菖蒲、關(guān)黃柏等藥材組成，可降低表皮細(xì)胞蛋白合成，促進(jìn)細(xì)胞正常角化，使表皮組織的血管新生處于正常水平[60]。

本研究結(jié)果顯示，在提高總有效率方面，與常規(guī)治療比較，4種不同中成藥復(fù)方制劑聯(lián)合常規(guī)治療均可顯著提高患者的總有效率;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療。在治療后PASI評(píng)分方面，與常規(guī)治療比較，克銀丸、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療均顯著可降低患者的PASI評(píng)分，而復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療。在治療后IL-17水平方面，與常規(guī)治療比較，復(fù)方青黛膠囊、消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療均可顯著降低患者的IL-17水平，而克銀丸、郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療。在安全性方面，4種不同中成藥復(fù)方制劑聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;網(wǎng)狀Meta排序結(jié)果為復(fù)方青黛膠囊聯(lián)合常規(guī)治療>消銀顆粒聯(lián)合常規(guī)治療>克銀丸聯(lián)合常規(guī)治療>常規(guī)治療>郁金銀屑片聯(lián)合常規(guī)治療。

綜上所述，與常規(guī)治療比較，加用4種不同中成藥復(fù)方制劑均可提高尋常型銀屑病患者的療效，以克銀丸最佳;在降低患者皮損程度及血清炎性因子方面，以消銀顆粒最佳;加用4種不同中成藥復(fù)方制劑的安全性均較好，以復(fù)方青黛膠囊最佳。本研究的局限性：（1）納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在地域局限及語(yǔ)言偏倚風(fēng)險(xiǎn);（2）部分中成藥納入的文獻(xiàn)較少，未能納入更多高質(zhì)量的中成藥之間兩兩比較的文獻(xiàn)，可能會(huì)影響本結(jié)論的可靠性。故此結(jié)論尚需高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-09-12 修回日期：2021-01-10）

（編輯：陳 宏）