袁丙陽

(舞鋼市人民醫(yī)院 CT室，河南 平頂山 462500)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指顱內(nèi)動(dòng)脈壁向管腔外發(fā)出的異常膨出，好發(fā)于30～60歲人群，其中80%患者發(fā)生于顱底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))。大部分患者為先天性動(dòng)脈瘤，呈囊狀表現(xiàn)；后天性動(dòng)脈瘤主要由動(dòng)脈硬化引起，外傷性與感染性較為少見[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，以劇烈頭痛、意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)，常伴有惡心嘔吐、精神失常，腦膜刺激征陽性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高和腦血管痙攣。直徑<3 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤稱為顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤(very small aneurysm，VSA)，大多呈橢圓狀或扁平狀，較難診斷，以往常通過三維數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診，但該檢查方式需通過動(dòng)脈穿刺完成，為有創(chuàng)檢查方法，風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。三維CT血管造影(CT angiography，CTA)具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢，逐漸用于臨床。本研究分析三維CTA在VSA診斷中的應(yīng)用價(jià)值。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月至2020年1月舞鋼市人民醫(yī)院收治的單發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者93例，所有患者均行三維CTA檢查。其中男51例，女42例；年齡33～67歲，平均(45.76±5.93)歲；體質(zhì)量52～67.5 kg，平均(61.43±3.83)kg；預(yù)估出血量低于500 mL 64例，介于500～1 000 mL 29例；接受介入栓塞術(shù)治療71例，接受動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療22例；合并癥狀(可合并2種以上)：惡心、嘔吐71例，意識(shí)障礙29例，言語不清18例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹7例。本研究經(jīng)舞鋼市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)介入栓塞或夾閉術(shù)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；術(shù)前均行三維CTA及三維DSA檢查；患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性動(dòng)脈瘤；伴有全身急慢性感染。

1.3 檢查方法

1.3.1三維CTA檢查 患者取仰臥位，選擇美國GE公司的64排螺旋CT對頭部進(jìn)行定位掃描，參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，螺距0.969，層厚0.625 mm，速度0.5 s·rad-1。將對比劑碘海醇(GE Healthcare AS，國藥準(zhǔn)字HJ20160027)以3～4 mL·s-1的速度，用高壓注射器注入患者肘靜脈進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以15～23 s作為延長時(shí)間，自頸2水平向上掃描至頂結(jié)節(jié)，并保證掃描線與顱底平行，時(shí)間15～20 s，圖像重建層厚、間隔分別為1、0.5 mm，函數(shù)為10/43；將獲得的原始數(shù)據(jù)傳輸并經(jīng)工作站處理，使用遮蓋容積重建(shaded volume reconstruction，SVR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)及仿真內(nèi)鏡對圖像進(jìn)行處理，并將SVR、MIP圖像用切割工具進(jìn)行切割，將瘤體解剖結(jié)構(gòu)及周圍組織最大程度顯影。

1.3.2三維DSA檢查 取右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，用20 g·L-1利多卡因(江蘇朗歐藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H32023259)行局部麻醉，并行常規(guī)消毒，采用5F腦動(dòng)脈導(dǎo)管行雙側(cè)椎動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈穿刺，將碘海醇注射液注入后行正位、側(cè)位造影；在頭部放置C臂機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置，旋轉(zhuǎn)DSA覆蓋角度，以55°·s-1的速度從-120°旋轉(zhuǎn)至120°，采集旋轉(zhuǎn)造影數(shù)據(jù)并傳送至工作站進(jìn)行重建和三維處理。

1.4 評價(jià)指標(biāo)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生對三維DSA、三維CTA進(jìn)行閱片，若判定結(jié)果不一致，則經(jīng)上級(jí)醫(yī)生診斷。比較兩種檢查方法檢出VSA的例數(shù)，以三維DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分析三維CTA的診斷效能；比較兩種方法對不同部位VSA檢出情況，包括前、后交通動(dòng)脈，大腦前、中動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈C3～7；比較兩種方法測量的VSA瘤頸寬度及最大徑。

2 結(jié)果

2.1 三維DSA檢出結(jié)果93例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中經(jīng)三維DSA確診為VSA(動(dòng)脈瘤直徑<3 mm)者49例，占52.69%，非VSA者(動(dòng)脈瘤直徑介于3～5 mm)44例，占47.31%。

2.2 三維CTA診斷效能三維CTA檢出VSA者47例，對VSA診斷靈敏度為95.92%(47/49)，特異度為93.02%(40/43)，準(zhǔn)確度為93.55%(87/93)。見表1。

表1 三維CTA檢查結(jié)果(n)

2.3 兩種檢查對不同部位VSA檢出情況三維CTA與三維DAS對不同部位VSA檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩種檢查不同部位VSA檢出情況比較 [n(%)]

2.4 兩種檢查測得瘤頸寬度及最大徑三維CTA與三維DAS測得的瘤頸寬度及最大徑測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩種檢查測得瘤頸寬度及最大徑比較

3 討論

VSA占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的6.2%～18.2%，屬于特殊類型。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)與瘤體大小密切相關(guān)，與非VSA比較，VSA因其瘤體頸較寬、瘤壁較薄而發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)更大[3-4]。手術(shù)治療VSA的指征為：(1)隨訪發(fā)現(xiàn)瘤體最大徑增加、形態(tài)不規(guī)則或發(fā)生變化；(2)VSA位置發(fā)生在交通運(yùn)輸部位引起頭痛、眼神經(jīng)麻痹；(3)既往有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、合并高血壓或有較長時(shí)間的吸煙史等[5]。VSA的術(shù)前診斷至關(guān)重要。既往臨床上常通過三維DSA作為VSA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有特異度、靈敏度高的優(yōu)勢，通過對圖像進(jìn)行多角度旋轉(zhuǎn)采集并進(jìn)行三維重建，可清晰顯示周圍血管與VSA的空間結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系，并且能顯示復(fù)雜病例的瘤頸寬度、最大徑及其與載瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系，從而為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)[6-7]。但三維DSA需要進(jìn)行股動(dòng)脈或雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈穿刺以完成造影顯影，對機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，且檢查費(fèi)用昂貴，因此，部分患者不容易接受。

本研究結(jié)果顯示，三維CTA對VSA診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均>90%，三維CTA、三維DSA兩種檢查方法對不同部位VSA檢出率、瘤頸寬度及瘤體最大徑測量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明與三維DSA比較，三維CTA對VSA具有較高的診斷效能，對不同部位VSA、瘤頸寬度及最大徑均能進(jìn)行較好的判斷，其原因在于三維CTA是基于CT技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來并與三維重建技術(shù)相結(jié)合，并通過采集多個(gè)數(shù)據(jù)、與多角度旋轉(zhuǎn)相結(jié)合，使獲取的圖形具有三維立體感，從而清晰地顯示載瘤動(dòng)脈的形態(tài)、走行及血管壁鈣化情況，并且對載瘤動(dòng)脈、VSA與周圍組織、骨質(zhì)的空間結(jié)構(gòu)顯示清晰，有利于臨床醫(yī)生對手術(shù)方式的選擇[8-9]。三維CTA通過支持向量回歸(support vector regression，SVR)和MIP技術(shù)，能夠清晰顯示病變血管的位置、走向和形態(tài)，并通過多層面重建將病變血管在不同層面進(jìn)行顯示，從而清晰顯示病變血管與周圍的關(guān)系。同時(shí)三維CTA能通過SVR技術(shù)進(jìn)行多角度旋轉(zhuǎn)，將瘤體寬度、最大徑進(jìn)行準(zhǔn)確測量，且測量值與三維DSA并無明顯差異[10]。三維CTA與三維DSA相比，僅需要進(jìn)行肘靜脈穿刺，創(chuàng)傷極小，風(fēng)險(xiǎn)更低，且操作更加便捷，費(fèi)用較低，患者更容易接受。在進(jìn)行三維CTA檢查時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格控制對比劑注入速度，避免對比劑外滲，并選擇對比劑峰值時(shí)間作為參照，選擇觸發(fā)時(shí)間，可使檢測結(jié)果更加準(zhǔn)確。

綜上所述，三維CTA對VSA具有較高的診斷效能，對顱內(nèi)不同部位VSA、瘤頸寬度及最大徑均能進(jìn)行較好的判斷，可為臨床診療的選擇提供有價(jià)值的參考依據(jù)。