惡性腫瘤患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素

姜淑娟 付曉可 郭俊曉

心血管疾病和惡性腫瘤均是引起人類死亡的主要病因，而且發(fā)病率較高[1-4]。惡性腫瘤的治療目前主要以手術(shù)、化療、放療等綜合治療措施為主，在治療期間或者術(shù)后，部分患者也可能會(huì)發(fā)生其他疾病，尤其是惡性腫瘤和心血管疾病共存現(xiàn)象在臨床較為多見[5-6]。急性冠脈綜合征是心血管疾病中最常見的疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是冠心病常見的治療措施，通過PCI可使狹窄或堵塞的冠狀動(dòng)脈再通，延長(zhǎng)患者的生命周期。目前，對(duì)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素研究較多[7-8]，但是惡性腫瘤患者并發(fā)急性冠脈綜合征進(jìn)行PCI術(shù)后其遠(yuǎn)期預(yù)后及因素影響的研究仍然較少，因此，本研究對(duì)我院近年來診治的惡性腫瘤患者經(jīng)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2016年12月期間在我院就診的惡性腫瘤并發(fā)急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的208例患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤均通過病理確診，包括癌癥、惡性血液病、肉瘤等，同時(shí)接受了手術(shù)、化療、放療等抗腫瘤治療。②患者急性冠脈綜合征的診斷包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬髙型心肌梗死。③均行PCI治療。④臨床資料完整，有完整的隨訪信息，隨訪時(shí)間截至2020年6月30日。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身存在心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病。②在隨訪期間妊娠或妊娠分娩。③合并有神經(jīng)疾病或精神認(rèn)知障礙性疾病。④臨床資料及隨訪資料不完整者。

1.2 方法

對(duì)納入研究的患者臨床資料進(jìn)行整理，資料包括患者的性別、年齡、所患腫瘤及臨床分期、抗腫瘤措施、PCI手術(shù)情況、后期隨訪情況、次要終點(diǎn)事件及主要終點(diǎn)事件的發(fā)生情況等信息。次要終點(diǎn)事件包括全因死亡、腫瘤死亡、心血管原因再入院和再次血運(yùn)重建(PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、心源性休克，主要終點(diǎn)時(shí)間主要包括心血管死亡、靶血管血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、腦卒中和心肌梗死溶栓試驗(yàn)大出血，以全因死亡作為最終終點(diǎn)事件，專人對(duì)以上資料進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行后期醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比或率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料

208例患者，其中男性112例、女性96例，年齡平均為(68.13±11.56)歲，其中消化系統(tǒng)腫瘤42例、呼吸系統(tǒng)腫瘤57例、其他部位腫瘤109例。腫瘤臨床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期54例，Ⅲ期102例，Ⅳ期32例?？鼓[瘤治療：放化療66例，手術(shù)32例，綜合治療110例。急性冠脈綜合征型：不穩(wěn)定型心絞痛86例，ST段抬高型心肌梗死37例，非ST段抬髙型心肌梗死85例。HYHA分級(jí)：Ⅰ期68例，Ⅱ期64例，Ⅲ期54例，Ⅳ期22例。腎功能不全者33例。病變血管數(shù)目：1支63例，2支114例，≥3支31例。置入支架數(shù)目：1支118例，2支76例，≥3支14例。

2.2 患者隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后

隨訪時(shí)間平均為(3.48±0.67)年。主要終點(diǎn)事件發(fā)生率前三位分別為靶血管血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、心肌梗死溶栓試驗(yàn)大出血，發(fā)生率分別為13.46%(28/208)、3.37%(7/208)、3.37%(7/208)，其次為心血管死亡2.88%(6/208)、腦卒中1.44%(3/208)。次要終點(diǎn)事件發(fā)生率前三位分別為心血管原因再入院、全因死亡、再次血運(yùn)重建，發(fā)生率分別為35.58%(74/208)、14.90%(31/208)、13.94%(29/208)，其次為腫瘤死亡9.13%(19/208)、心源性休克0.96%(2/208)。

2.3 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素單因素分析

單因素分析，患者性別、年齡、腫瘤類型、抗腫瘤治療措施、急性冠脈綜合征類型、病變血管數(shù)目、置入支架的數(shù)目等因素與患者最終全因死亡無關(guān)(P>0.05)，腫瘤臨床分期、HYHA分級(jí)、腎功能不全不同時(shí)患者全因死亡率明顯不同，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素單因素分析(例，%)

2.4 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素Logistic多因素回歸分析

以患者腫瘤臨床分期(Ⅰ期0分、Ⅱ期1分、Ⅲ期3分、Ⅳ期4分)、HYHA分級(jí)(Ⅰ級(jí)0分、Ⅱ級(jí)1分、Ⅲ級(jí)3分、Ⅳ級(jí)4分)、腎功能狀況(腎功能正常為0分、腎功能不全為1分)作為自變量，以出現(xiàn)全因死亡為因變量，Logistic 多因素回歸分析顯示腫瘤臨床分期、HYHA分級(jí)、腎功能狀況是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

心血管疾病和惡性腫瘤是威脅人類健康的兩大主要慢性疾病，而且發(fā)病率均有升高趨勢(shì)[1-4]。惡性腫瘤患者容易合并有心血管疾病，這是因?yàn)橐韵乱恍┮蛩厮拢孩賽盒阅[瘤和心血管疾病具有相同的一些危險(xiǎn)因素，如高齡、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等等，既是惡性腫瘤的致病因素也是心血管疾病的發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素；②惡性腫瘤患者自身使用的抗腫瘤藥物如鉑類等藥物的心臟毒性也會(huì)增加血管損傷[9-11]，增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性；③惡性腫瘤患者血液多呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[12-14]，導(dǎo)致惡性腫瘤治療相關(guān)的心血管事件的發(fā)生率也與日俱增；④冠心病等心血管疾病和惡性腫瘤有共同的生物學(xué)機(jī)制-嚴(yán)重?fù)p傷[15-17]。炎癥的存在及介導(dǎo)的血管損傷，使得斑塊在冠狀動(dòng)脈更容易沉積，同時(shí)也容易引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引發(fā)急性心肌梗死等急性心血管事件發(fā)生。同時(shí)，心血管疾病患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性也會(huì)更高，而且心血管疾病引起的死亡也是惡性腫瘤患者遠(yuǎn)期死亡的主要病因之一。

PCI目前是治療急性冠脈綜合征的主要手段，可將堵塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈重建，延長(zhǎng)患者的生命，但是由于惡性腫瘤自身疾病等因素的影響，往往患者術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后并不是很讓人滿意。臨床報(bào)道顯示[18-19]，惡性腫瘤合并冠心病的患者相對(duì)于單純冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后更差，尤其是血運(yùn)重建率更低，遠(yuǎn)期的全因死亡及非致死性的心肌梗死發(fā)生率也較未患腫瘤的患者更高。本研究對(duì)惡性腫瘤并發(fā)急性冠脈綜合征的患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，從研究結(jié)果來看，患者發(fā)生率前三位的主要終點(diǎn)事件分別為靶血管血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、心肌梗死溶栓試驗(yàn)大出血，發(fā)生率分別為13.46%、3.37%、3.37%，發(fā)生率前三位的次要終點(diǎn)事件分別為心血管原因再入院、全因死亡、再次血運(yùn)重建，發(fā)生率分別為35.58%、14.90%、13.94%，可以看出，遠(yuǎn)期的靶血管的血運(yùn)重建率較高，而且因心血管原因再入院的發(fā)生率也較高，均表明患者在PCI術(shù)后血運(yùn)重建率較低，和上述相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符[18-19]。同時(shí)，分析患者的全因死亡率為13.90%，其中腫瘤死亡率為9.13%，可以看出腫瘤因素是導(dǎo)致患者全因死亡的主要原因。

臨床報(bào)道顯示[7-8]，冠心病患者PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素較為復(fù)雜，與患者的心功能、心臟的射血分?jǐn)?shù)、年齡、術(shù)后用藥等均有關(guān)系，但是對(duì)惡性腫瘤PCI術(shù)后的預(yù)后影響因素研究仍然較少。本研究對(duì)惡性腫瘤患者PCI遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素進(jìn)行了分析，將全因死亡作為最終判斷預(yù)后的指標(biāo)和終點(diǎn)事件，研究結(jié)果顯示患者性別、年齡、腫瘤類型、抗腫瘤治療措施、急性冠脈綜合征類型、病變血管數(shù)目、置入支架的數(shù)目等因素與患者最終全因死亡無關(guān)，單因素和Logistic 多因素回歸分析顯示腫瘤臨床分期、HYHA分級(jí)、腎功能狀況是與全因死亡密切相關(guān)的影響因素。腫瘤患者臨床分期越差，病情越嚴(yán)重，即使進(jìn)行放化療等治療仍然預(yù)后較差，這主要與惡性腫瘤自身疾病的進(jìn)展有關(guān)，也有與放化療等措施對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的持續(xù)損傷有關(guān)，腫瘤自身增加了心血管疾病和術(shù)后再次病情的進(jìn)展。大部分的急性冠脈綜合征患者合并有心功能不全的發(fā)生，抗腫瘤的化療藥物可引起心功能不全，抗腫瘤相關(guān)心功能不全也是抗腫瘤治療的常見并發(fā)癥[9-11]，如蒽環(huán)類藥物通過誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡而引起不可逆且劑量累積性的心臟功能障障礙的發(fā)生[20-22]，即使PCI術(shù)后，也可能成為引起心臟猝死和心源性休克的原因。腎功能不全與冠心病關(guān)系密切[23-25]，冠心病患者如果合并有腎功能不全，往往會(huì)同時(shí)出現(xiàn)血脂異常、水鹽代謝異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，以上因素均會(huì)加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，同時(shí)引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，而且也會(huì)引起心臟發(fā)生形態(tài)學(xué)和功能性的異常，腎功能不全的患者，預(yù)后更差。

綜上所述，惡性腫瘤患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)較差，血運(yùn)重建率較低，影響全因死亡的因素主要為腫瘤的臨床分期、HYHA分級(jí)、腎功能狀況。