王琪璋，沈紅亮

(浙江省湖州南潯區(qū)練市人民醫(yī)院·浙江 湖州 313013)

肝硬化最為常見的合并癥為腹水，約為50%的肝硬化患者會(huì)在10年以內(nèi)出現(xiàn)腹水癥狀，肝硬化腹水患者的5年生存率不到50%，腹水成為肝硬化進(jìn)入晚期的重要標(biāo)志[1]。對肝硬化腹水患者的治療，單純西醫(yī)治療雖然能夠取得一定的臨床效果，但難以顯著改善患者的生活質(zhì)量，且治療費(fèi)用昂貴，患者依從性較差。而采用中西醫(yī)結(jié)合療法可有效改善患者預(yù)后，延長生存期[2]。為進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水的臨床療效，筆者自擬扶正軟堅(jiān)消臌湯聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水39 例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2017年8月—2019年8月本院收治的78例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為2 組，每組為39例。對照組中男22例，女17例；年齡39～71歲，平均(55.69±12.12)歲；病程0.5～10年，平均(3.38±0.32)年；肝功能分級(Child-Pugh)[3]：A級21例，B級18例。觀察組中男23例，女例16例；年齡37～72歲，平均(55.87±12.09)歲；病程0.5～11年，平均(3.42±0.35)年；Child-Pugh分級：A級22例，B級17例。2 組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2000年西安全國肝炎肝病學(xué)會(huì)議制訂的肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和2011 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[4]標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)腹水程度均為中度及以上者；3)患者及其家屬均對本研究方案知情，且同意治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并肝腎綜合征、肝癌以及肝性腦病者；2)存在肝昏迷、出血以及感染等合并癥者；3)癌性腹水者；4)對本研究使用的藥物過敏者；5)合并肺、腎功能障礙及嚴(yán)重的精神疾病者；6)不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組：1)還原型谷胱甘肽(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司)護(hù)肝；2)聯(lián)合使用螺內(nèi)酯(浙江朗華制藥有限公司)與呋塞米(山東博山制藥有限公司)利尿，自低劑量(100 mg ∶40 mg)開始逐漸增加到最佳劑量；3)對白蛋白水平<30 g/L的患者輸注適當(dāng)?shù)陌椎鞍祝?)存在感染者給予抗感染治療；5)對腹水量過大，且存在壓迫癥狀者，則給予腹部穿刺，抽出腹水量一般≤1 000 mL/次，最多不能超過3 000 mL。并囑患者低鹽飲食，增加營養(yǎng)，注意休息。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬扶正軟堅(jiān)消臌湯進(jìn)行治療，具體組方包括：柴胡10 g、枳殼10 g、白芍10 g、當(dāng)歸15 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、山藥20 g、熟地黃20 g、補(bǔ)骨脂10 g、山萸肉10 g、丹參15 g、桃仁10 g、莪術(shù)10 g、鱉甲10 g、澤蘭10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、車前子10 g、炙甘草6 g。藥物加減：濕重有黃疸者，加茵陳20 g；口干、舌紅少苔者，去黨參，加太子參30 g，麥冬、五味子、石斛各10 g。用水煎煮，取藥汁300 mL，每次服用150 mL，2次/d。2組患者均為1個(gè)月治療。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝臟病學(xué)》[5]肝硬化腹水療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，分為顯效、有效、無效3級療效?？傆行?顯效率+有效率。

2.3 觀察指標(biāo) 1)2 組患者治療前后癥狀評分：將癥狀腹脹、少尿、乏力、納差按無、輕、中、重程度分別計(jì)為0、1、2、3分。2)觀察2 組患者治療前后腹水深度、24 h尿量變化。3)2 組患者治療前后肝功能指標(biāo)檢測：主要包括總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和血漿白蛋白(Alb)，均采用全自動(dòng)生化檢測儀(型號(hào)為：OLYMPUS AU-2700型)進(jìn)行檢測。

3 結(jié)果

3.1 2 組肝硬化腹水患者臨床療效比較 見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 2 組肝硬化腹水患者治療前后癥狀積分比較 見表2。

表2 2 組肝硬化腹水患者治療前后腹水深度和24 h尿量比較

表2 2組患者治療前后癥狀積分比較分)

3.3 2 組肝硬化腹水患者治療前后腹水深度和24 h尿量比較 結(jié)果見表3。

3.4 2 組肝硬化腹水患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果見表4。

表4 2 組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

4 討論

肝硬化腹水是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，門靜脈高壓是其形成的主要原因及始動(dòng)因素，RAAS(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))失衡及低蛋白血癥在腹水的形成中發(fā)揮重要作用。西醫(yī)多采用保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療，螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿劑聯(lián)合使用為一線治療用藥[6]。初起時(shí)，可緩解臨床癥狀，但長期應(yīng)用療效不理想，特別是長時(shí)間使用利尿劑，容易引起水電解質(zhì)紊亂。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化腹水屬“水臌”“臌脹”范疇，病位在肝，與脾腎關(guān)系密切。肝主疏泄，主藏血，調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，氣滯而血瘀，肝絡(luò)壅塞，瘀血內(nèi)阻，血瘀水停；脾胃主運(yùn)化，為氣血生化之源，水液代謝之樞，脾失健運(yùn)則水液轉(zhuǎn)輸失司，而致水濕內(nèi)蘊(yùn)，停聚中焦；久病及腎，腎病則氣化不利，開合失司，水液聚停。肝脾腎俱損，氣滯、血瘀、水停錯(cuò)雜為患，終致腹水難消。治療應(yīng)守扶正軟堅(jiān)消臌之大法。所擬扶正軟堅(jiān)消臌湯組方中，以柴胡、枳殼疏肝理氣、寬中除脹；白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血、斂陰柔肝；黨參、白術(shù)、山藥益氣補(bǔ)中健脾、運(yùn)化水濕、化生氣血精微；熟地黃、補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎氣、暖丹陽、添精髓，三藥相合益精補(bǔ)腎、溫脾養(yǎng)肝；丹參、桃仁、莪術(shù)、鱉甲活血化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)消癥；澤蘭、茯苓、澤瀉、車前子滲濕利水；炙甘草補(bǔ)脾和胃、和調(diào)諸藥。諸藥配伍調(diào)補(bǔ)肝脾腎以扶正固本，理氣化瘀利水以消臌，共奏補(bǔ)攻兼施、本標(biāo)兼治之功效。本研究結(jié)果顯示：觀察組顯效率和總有效率均較對照組高(P<0.05)，觀察組治療后與對照組比較，癥狀積分明顯降低，腹水明顯減少，尿量明顯增加，肝功能指標(biāo)明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示自擬扶正軟堅(jiān)消臌湯聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水療效顯著，優(yōu)于單純西藥治療，充分發(fā)揮了中醫(yī)治病求本的優(yōu)勢。