王曉琳 吳孫堅(jiān) 吳 穎 張葉萍 劉 兵 曹西友 王翠華

隨著我國社會(huì)逐漸邁入老齡化，由惡性腫瘤、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病為代表的多種慢性疾病引發(fā)死亡的患者數(shù)逐年上升[1]。因此，安寧療護(hù)作為讓疾病終末期患者在臨終前減少痛苦和不適癥狀，并有尊嚴(yán)地迎接死亡的專業(yè)醫(yī)學(xué)照護(hù)和人文服務(wù)[2]，越來越得到社會(huì)的廣泛關(guān)注和重視。

當(dāng)前安寧療護(hù)的服務(wù)準(zhǔn)入評估及相關(guān)研究，多針對晚期腫瘤患者開展[3]，對大量患有非腫瘤類疾病，卻希望接受安寧療護(hù)服務(wù)的終末期患者有一定忽視[4]，相關(guān)研究開展較少，也無臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這就迫切需要安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)在接收臨終對象時(shí)必須有嚴(yán)格的準(zhǔn)入評估標(biāo)準(zhǔn)，并且準(zhǔn)入范圍應(yīng)該在符合要求的情況下盡量涵蓋全面[5]，為各種終末期患者提供適當(dāng)?shù)陌矊幆熥o(hù)服務(wù)。

安寧療護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)適用人群可以分為兩類：一類是適用于任何臨終患者的普遍適用標(biāo)準(zhǔn)；另一類是針對某種疾病患者而制定的標(biāo)準(zhǔn)。目前，國內(nèi)還沒有形成統(tǒng)一的安寧療護(hù)準(zhǔn)入和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)[3]。2017年，原國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》也沒有對安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)如何判定患者進(jìn)入和退出安寧療護(hù)提出規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[2]，導(dǎo)致安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)難以判斷患者是否適合轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)、何時(shí)轉(zhuǎn)入或退出安寧療護(hù)、是否需要轉(zhuǎn)診接受其他治療等[5-6]。此外，國內(nèi)目前使用的安寧療護(hù)評估工具雖然各不相同，但都只適用于單一的安寧療護(hù)場所，給安寧療護(hù)在綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的轉(zhuǎn)診帶來了不確定性[7-8]。

上述問題進(jìn)一步致使安寧療護(hù)的準(zhǔn)入過程混亂、安寧療護(hù)資源未能得到充分利用，因此，構(gòu)建安寧療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是目前發(fā)展安寧療護(hù)的基礎(chǔ)。

本研究立足項(xiàng)目組所在利群醫(yī)院的區(qū)域性安寧療護(hù)中心建設(shè)，通過設(shè)計(jì)、研制“非腫瘤類患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入”評估工具，擬通過專家咨詢，征詢?nèi)珖_展安寧療護(hù)單位的資深專家和管理者的意見，建立“安寧療護(hù)”各級服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入體系?；谠擉w系形成的工具將是一套適用于綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護(hù)綜合準(zhǔn)入評估工具，能夠滿足從醫(yī)院到社區(qū)的連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)的評估工具。

1 對象與方法

1.1 咨詢對象

2020年8月～2020年9月，邀請全國開展安寧療護(hù)單位的資深專家和管理者，共計(jì)20人參與本次專家咨詢。

專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院安寧療護(hù)中心專家，是綜合醫(yī)院安寧療護(hù)科或安寧療護(hù)病房的負(fù)責(zé)人，從事臨床工作超過10年，其中參與安寧療護(hù)工作不少于3年；(2)社區(qū)安寧療護(hù)專家，是安寧療護(hù)病房的負(fù)責(zé)人或者中心管理層，且從事臨床工作超過10年，其中參與安寧療護(hù)工作不少于3年；(3)知曉咨詢目的后自愿參與本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 咨詢工具

專家咨詢問卷是由項(xiàng)目組根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)果自行編制。咨詢問卷包括3部分內(nèi)容：(1)專家基本信息，包括姓名、年齡、單位、崗位、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)領(lǐng)域及其工作年限等。(2)非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的專家評分表，包括4個(gè)一級指標(biāo)、9個(gè)二級指標(biāo)、18個(gè)三級指標(biāo)和50個(gè)四級指標(biāo)。一級指標(biāo)的權(quán)重占比采用百分制進(jìn)行打分；四級指標(biāo)的適宜程度評判標(biāo)準(zhǔn)采用6級量表法設(shè)計(jì)，按0分～5分記，評分越高，對應(yīng)的適宜性越高，也意味著該指標(biāo)的權(quán)重越高。(3)針對本次咨詢內(nèi)容的專家權(quán)威程度(Cr)自我評價(jià)表，對本研究內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行打分，其中判斷依據(jù)的取值范圍為0.6分～1分，熟悉程度的取值范圍為0.2分～1分。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集方法

本次專家咨詢通過電子問卷(問卷星)以手機(jī)或電子郵件的方式進(jìn)行咨詢問卷的發(fā)放和回收。咨詢前提示咨詢對象間互不交流，獨(dú)立填寫。

1.2.3 準(zhǔn)入指標(biāo)的篩選辦法

本次咨詢的非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入指標(biāo)采用界值法進(jìn)行篩選，即根據(jù)各位專家對各條準(zhǔn)入指標(biāo)的適宜性評分結(jié)果，計(jì)算每條指標(biāo)的算數(shù)平均值、變異系數(shù)和滿分頻率，根據(jù)它們的界值考慮剔除和修改指標(biāo)。當(dāng)且僅當(dāng)指標(biāo)的算數(shù)平均值、變異系數(shù)和滿分頻率均不符合界值準(zhǔn)入條件時(shí)，刪除該條準(zhǔn)入指標(biāo)。

計(jì)算相同層級指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)，表示不同專家的意見一致性程度，取值范圍為0分～1分。取值越高，說明不同專家在各個(gè)層級的整體意見越一致。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析在SPSS 24.0和Excel 2016 環(huán)境下進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，咨詢對象基本情況采用頻數(shù)+頻率、均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)算每個(gè)準(zhǔn)入指標(biāo)的必要程度評分均值、變異系數(shù)、滿分頻率。適用于綜合醫(yī)院安寧療護(hù)中心病房的非腫瘤類安寧療護(hù)患者服務(wù)準(zhǔn)入指標(biāo)，已標(biāo)注出均值>4.06分、變異系數(shù)>0.26分、滿分頻率<42.42%的準(zhǔn)入指標(biāo)。適用于社區(qū)安寧療護(hù)病房的非腫瘤類安寧療護(hù)患者服務(wù)準(zhǔn)入指標(biāo)，已標(biāo)注出均值>3.21分、變異系數(shù)>0.45分、滿分頻率<19.20%的準(zhǔn)入指標(biāo)，以上為專家認(rèn)為必要性低和專家意見分歧大的項(xiàng)目。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

兩輪專家咨詢問卷的發(fā)放數(shù)均為20份，有效回收數(shù)為20份，專家積極系數(shù)為100.0%。共有20位專家參與，來自16家不同的工作單位，平均年齡為(44.65±9.06)歲，平均工作年限為(21.00±6.87)年；其中中級職稱2人，副高級職稱14人，高級職稱4人；20人均從事安寧療護(hù)工作，平均從事年限為(6.85±2.32)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，20位咨詢對象在本次非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方面的權(quán)威程度為0.8，熟悉程度為0.75，判斷依據(jù)為0.85，均值均在0.7以上，代表咨詢結(jié)果具有較好的參考性。

2.2 非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入指標(biāo)篩選結(jié)果

在本次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入指標(biāo)的適宜程度評分表中，四級指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)：第一輪為0.420(χ2=3.678，P=0.005)，第二輪為0.525(χ2=2.154，P=0.002)，表明經(jīng)過兩輪咨詢后，咨詢的專家意見存在部分不一致，但總體結(jié)果可接受。

本次咨詢共有4個(gè)一級指標(biāo)、9個(gè)二級指標(biāo)、18個(gè)三級指標(biāo)和50個(gè)四級指標(biāo)，20位專家對每一項(xiàng)準(zhǔn)入指標(biāo)都進(jìn)行了評分。根據(jù)界值篩選標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合專家修改意見，綜合醫(yī)院刪除1條指標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心刪除3條指標(biāo)，見表1。

表1 專家咨詢的指標(biāo)剔除結(jié)果

最終形成49個(gè)四級指標(biāo)的適用于綜合醫(yī)院安寧療護(hù)中心病房的準(zhǔn)入指標(biāo)體系，47個(gè)四級指標(biāo)的適用于社區(qū)安寧療護(hù)病房的準(zhǔn)入指標(biāo)體系。

2.2.2 非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)一級指標(biāo)

一級指標(biāo)的定義及其權(quán)重見表2。一級指標(biāo)權(quán)重分別為37.08、24.33、17.07、21.52，非腫瘤患者適合進(jìn)入安寧療護(hù)服務(wù)體系接受服務(wù)的總分至少需要達(dá)到73.05分。

表2 一級指標(biāo)定義及其權(quán)重

2.2.3 非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入指標(biāo)體系

最終形成的適用于綜合醫(yī)院安寧療護(hù)中心病房和社區(qū)安寧療護(hù)病房的準(zhǔn)入指標(biāo)體系以及指標(biāo)權(quán)重見表3。

表3 服務(wù)準(zhǔn)入指標(biāo)體系及其權(quán)重

(續(xù)表3)

2.3 服務(wù)準(zhǔn)出原則

專家認(rèn)為適用于綜合醫(yī)院安寧療護(hù)中心和社區(qū)安寧療護(hù)病房的準(zhǔn)出指標(biāo)評估結(jié)果見表4。針對適用于綜合醫(yī)院安寧療護(hù)中心的準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，有12位專家認(rèn)為滿足任意一條準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)即可，有5位專家認(rèn)為必須滿足第一條和其他任意一條(即患者本人和家屬都同意退出)，有3位專家認(rèn)為只需要滿足第一條(患者本人同意退出)。針對適用于社區(qū)安寧療護(hù)病房的準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，有13位專家認(rèn)為滿足任意一條準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)即可，有5位專家認(rèn)為必須滿足第一條和其他任意一條(即患者本人和家屬都同意退出)，有2位專家認(rèn)為只需要滿足第一條(患者本人同意退出)。

結(jié)合專家意見，本研究針對綜合醫(yī)院安寧療護(hù)中心和社區(qū)安寧療護(hù)病房的準(zhǔn)出原則建議為：準(zhǔn)出或終止安安療護(hù)服務(wù)首先以患者本人意見為準(zhǔn)，患者本人無法表達(dá)意愿時(shí)以家屬或其他委托代理人的意見為準(zhǔn)，且患者或委托代理人都須簽署退出承諾書。

表4 非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)出原則

3 討論

3.1 本研究的可信程度

本研究針對非腫瘤患者安寧療護(hù)的服務(wù)準(zhǔn)入評估標(biāo)準(zhǔn)，邀請了全國20位來自安寧療護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資深專家和管理者參與本次專家咨詢，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)病房負(fù)責(zé)人、機(jī)構(gòu)主任或行政主管、科主任等，并且20位專家目前均在從事安寧療護(hù)相關(guān)工作，平均從事年限為(6.85±2.32)年，充分體現(xiàn)了國內(nèi)安寧療護(hù)實(shí)踐層面、政策和理論層面對患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建要求，且Cr為0.82(>0.70)，因此所獲得的咨詢結(jié)果具有較好的代表性和權(quán)威性[9]。

3.2 非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的意義

3.2.1 安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)在我國的實(shí)踐意義

《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》提出，要實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康。著眼于整個(gè)健康服務(wù)體系，對安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的戰(zhàn)略研究，全面有效地長遠(yuǎn)規(guī)劃和科學(xué)布局。安寧療護(hù)最初是為了照護(hù)終末期的腫瘤患者而發(fā)展的[10]，這一點(diǎn)也延續(xù)至今。安寧療護(hù)服務(wù)包括準(zhǔn)入、實(shí)施、效果評價(jià)三個(gè)階段。準(zhǔn)入是實(shí)施服務(wù)及評價(jià)服務(wù)效果的基礎(chǔ)。規(guī)范的準(zhǔn)入既可以減少疾病終末期患者過度治療，加快治愈性床位的周轉(zhuǎn)率，又能保證亟需安寧療護(hù)服務(wù)的人群接受該服務(wù)，提高安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)床位利用率，有利于醫(yī)療資源整合，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。然而，目前國內(nèi)有關(guān)安寧療護(hù)患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)還未完全統(tǒng)一，開展安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)往往根據(jù)患者的病情進(jìn)展、主觀感受、結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者是否適合納入安寧療護(hù)。雖然上海等地區(qū)通過服務(wù)規(guī)范的制定初步厘定了生存期預(yù)估、患者主觀訴求等的準(zhǔn)入條目，但這些條目更接近于原則性的指導(dǎo)意見，到具體實(shí)踐時(shí)，安寧療護(hù)的評估者往往無法給出量化的評估結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)建議，鑒于我國普遍對于死亡較為避諱的文化背景，缺乏共識(shí)性的評估指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致許多實(shí)際應(yīng)當(dāng)享受到安寧療護(hù)服務(wù)的患者無法得到服務(wù)，降低臨終期的生命質(zhì)量。

3.2.2 構(gòu)建非腫瘤患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的必要性

多位學(xué)者建議，通過提煉臨床判斷方法中的關(guān)鍵內(nèi)容，進(jìn)一步采用專家咨詢法對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，既可以保留當(dāng)前判斷方法中科學(xué)性、合理性的內(nèi)容，使安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)貼近臨床且易于實(shí)踐，又能避免當(dāng)前方法主觀性過強(qiáng)、不夠客觀的弊端[3,6]。根據(jù)適用人群，安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可分為兩大類：一大類為普遍適用的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，適用于任何臨終患者，如利茲安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，這類標(biāo)準(zhǔn)往往適用于單個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立收治原則，而不具有良好的外部效度；另一類則為針對某種疾病的患者而制定的安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如腫瘤患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)科患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等。

由于安寧療護(hù)的理念源自于對晚期腫瘤患者的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，在我國實(shí)際臨床工作中，接受安寧療護(hù)的患者也大多是晚期腫瘤患者，因此，大量研究及臨床實(shí)踐得到的安寧療護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)都是圍繞晚期腫瘤患者展開的。多個(gè)國家的回顧性研究也表明，在申請住院安寧療護(hù)時(shí)，腫瘤患者相比非腫瘤患者更常被接納，非腫瘤患者似乎由于缺乏代表性，很少被轉(zhuǎn)診或納入到安寧療護(hù)[11-12]，在我國如繆俊等[8]構(gòu)建的安寧療護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)研究中，也只考慮到晚期腫瘤患者這一群體，對于其他的非腫瘤類別患者則未提及。

研究證明，非腫瘤患者的安寧療護(hù)需求與腫瘤患者是相似的，甚至更多，有系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明慢性病臨終期患者優(yōu)逝的期望與需求包括生理、心理、精神、社會(huì)四個(gè)方面[13]，與終末期腫瘤患者的需求保持一致[14]。安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)癥狀控制和緩解疼痛的需要來考慮非腫瘤患者的準(zhǔn)入與否，而不是根據(jù)其診斷就做出決定。因此，盡管安寧療護(hù)對非腫瘤患者有明顯的益處，但絕大多數(shù)可以從安寧療護(hù)獲益的患者在他們的疾病過程中從未被發(fā)現(xiàn)或轉(zhuǎn)診[15]。在中國，由于目前并沒有相關(guān)法律對“慢性病臨終患者不積極搶救治療延長生命”這一醫(yī)療不干預(yù)的選擇提供保障，大部分安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)為了避免醫(yī)療糾紛，在收治患者時(shí)仍以腫瘤晚期患者為主，其他非腫瘤疾病終末期患者大多在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病房接受常規(guī)診療[4]。隨著近年來安寧療護(hù)醫(yī)療資源漸趨豐富，以及安寧療護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積，很多機(jī)構(gòu)呼吁對更多非腫瘤患者提供安寧療護(hù)。他們獲得安寧療護(hù)的途徑往往受到嚴(yán)重限制，患有晚期非腫瘤疾病(如心力衰竭、肝衰竭、腎衰竭等)患者的生理和心理痛苦往往未得到充分認(rèn)識(shí)，與癌癥患者相比，這些患者接受安寧療護(hù)的可能性較小。

在所有情況下，這些患者納入安寧療護(hù)服務(wù)的準(zhǔn)入率仍然很低，部分原因是由于服務(wù)提供機(jī)構(gòu)/醫(yī)護(hù)人員既往的偏見和知識(shí)差距。因此，本研究的目標(biāo)是開發(fā)一種工具，在可能的情況下通過解決偏見的來源來增加適當(dāng)?shù)姆?wù)準(zhǔn)入率。

3.2.3 本研究的價(jià)值

本研究結(jié)合發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合不同疾病特點(diǎn)構(gòu)建了針對終末期心臟病(心力衰竭)、終末期肝病(肝衰竭)、終末期肺病、終末期腎病(腎衰竭)、終末期腦病患者的個(gè)性化的安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[16]。能夠幫助安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的非腫瘤疾病終末期患者，讓他們享受到應(yīng)有的規(guī)范服務(wù)，以提高其生命質(zhì)量、維護(hù)家屬身心健康，并且保證患者在生命的最后階段能夠有尊嚴(yán)、無痛苦?；谝陨系脑颍狙芯繕?gòu)造以主要的終末期慢性臟器疾病為單元的安寧療護(hù)準(zhǔn)入評估工具，其將明顯地讓安寧療護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到，許多患有晚期疾病的患者也應(yīng)該被評估為具有未滿足的安寧療護(hù)需求，這是本研究的核心立足點(diǎn)之一。

安寧療護(hù)作為臨床醫(yī)療的一部分，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)深受醫(yī)療制度的影響。當(dāng)前，國內(nèi)研究的安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究主要集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護(hù)病房的服務(wù)準(zhǔn)入，還未考慮到綜合醫(yī)院參與到安寧療護(hù)服務(wù)體系后，不同的機(jī)構(gòu)間在分級診療的政策背景中開展患者轉(zhuǎn)介、會(huì)診分診制度的政策框架下服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的具體應(yīng)用問題。

本研究立足于以綜合醫(yī)院為中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立“安寧療護(hù)服務(wù)體系”的政策背景，充分考慮到機(jī)構(gòu)的硬件配置水平、服務(wù)能力、患者實(shí)際在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)訴求情況，建立不同的非腫瘤類患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)更重視在不同準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)下的轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)、流程和形式，這是因?yàn)榘矊幆熥o(hù)服務(wù)的分級診療、轉(zhuǎn)介與其他疾病的分級診療系統(tǒng)截然不同：不管是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是安寧療護(hù)中心的入住患者，其分級診療的意義更在于利用更好的醫(yī)療資源緩解患者的可逆性癥狀、減低患者痛苦，而非治愈疾病。因此，建立不同機(jī)構(gòu)間的安寧療護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)給下一步建立轉(zhuǎn)介指標(biāo)(可控可逆指標(biāo))提供了依據(jù)，本研究的結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)：專家對于安寧療護(hù)服務(wù)在社區(qū)和安寧療護(hù)中心的服務(wù)準(zhǔn)入指標(biāo)內(nèi)容、權(quán)重判斷上具有一定差異，也從側(cè)面體現(xiàn)了專業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)為不同的機(jī)構(gòu)在安寧療護(hù)服務(wù)中的具體職能定位具有差別，其轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)則是在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究的方向。

3.3 展望

綜上所述，本研究的主要貢獻(xiàn)是：充分考慮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同的服務(wù)范疇和服務(wù)能力[17]，提供了非腫瘤患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、安寧療護(hù)中心病房的服務(wù)準(zhǔn)入、準(zhǔn)出方面的量化評估工具，為綜合醫(yī)院安寧療護(hù)和社區(qū)安寧療護(hù)及兩者間的有序轉(zhuǎn)診奠定了基礎(chǔ)，能夠滿足非腫瘤患者在疾病終末期接受從綜合醫(yī)院到社區(qū)的連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，有利于最大限度地節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源并優(yōu)化醫(yī)療資源配置[5]。

本研究的下一步方向，一方面是通過實(shí)踐研究評估標(biāo)準(zhǔn)的可行性、有效性；另一方面在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，以生理狀態(tài)的相關(guān)生物標(biāo)記物指標(biāo)體系為基礎(chǔ)構(gòu)建不同服務(wù)機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)及具體的操作辦法，使得區(qū)域的安寧療護(hù)服務(wù)體系能夠成為連續(xù)有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系。