健康賦權(quán)模式在老年腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

舒美春，俞月婷，林碎麗，洪顯釵

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325002

腦卒中是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致居民死亡的重要原因[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)告顯示，我國(guó)75%的腦卒中患者伴隨不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加之漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程、疾病的復(fù)雜性和不確定性以及患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏，使患者承受極大的壓力，更容易產(chǎn)生身體上和心理上的依賴，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力[2]。健康賦權(quán)理論是運(yùn)用多種方式讓患者自我掌控疾病，激發(fā)并增強(qiáng)患者自我管理的主觀能動(dòng)性，從而對(duì)疾病進(jìn)行有效的自我管理[3]。目前有研究者專門(mén)對(duì)老年慢性病患者的健康賦權(quán)進(jìn)行了積極的探索，并認(rèn)為健康賦權(quán)能促使患者主動(dòng)開(kāi)發(fā)和利用疾病知識(shí)，培養(yǎng)疾病管理能力，提高疾病治療信心[4]。本研究將健康賦權(quán)理論應(yīng)用于老年腦卒中患者護(hù)理中，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年10月至2018年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的224例老年腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦磁共振成像/CT確診為腦卒中；符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥60歲；住院時(shí)間≥72 h；肢體肌力≥Ⅲ級(jí)；文化程度小學(xué)及以上，能理解調(diào)查內(nèi)容者；意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，能配合本研究的干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重失語(yǔ)，認(rèn)知能力低下。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中途退出研究者。按入院日期的單雙數(shù)分成對(duì)照組和觀察組各112例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士按內(nèi)科疾病知識(shí)教育途徑進(jìn)行床頭一對(duì)一口頭宣教，內(nèi)容包括常規(guī)飲食、用藥、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，并每日詢問(wèn)患者對(duì)宣教知識(shí)的掌握情況。病情穩(wěn)定后由康復(fù)師專人指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，包括癱瘓肢體的手法鍛煉，以及理療，每天30～50 min。出院后每周五電話回訪，詢問(wèn)患者飲食、用藥、活動(dòng)情況，直至干預(yù)周期滿6個(gè)月。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行健康賦權(quán)模式干預(yù)，干預(yù)周期6個(gè)月。成立健康賦權(quán)干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)1人、持有二級(jí)心理咨詢師資格證的護(hù)士1人、神經(jīng)專科護(hù)士1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師2人組成，神經(jīng)?？谱o(hù)士和主管護(hù)師負(fù)責(zé)查找健康賦權(quán)模式的相關(guān)文獻(xiàn)，與持有二級(jí)心理咨詢師資格證的護(hù)士共同制定干預(yù)措施，并與其余護(hù)士一起落實(shí)各項(xiàng)措施，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)措施的監(jiān)督和質(zhì)量管理。參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，從信念和態(tài)度、知識(shí)和能力、行動(dòng)和表現(xiàn)、支持和資源4個(gè)方面著手，并結(jié)合患者實(shí)際情況，制定老年腦卒中患者干預(yù)措施。

1.2.2.1 明確問(wèn)題

由小組成員在患者入組當(dāng)天以訪談形式了解病情，與患者及家屬進(jìn)行共情交流訪談，訪談內(nèi)容一般為“您對(duì)您所患的疾病有所了解嗎？”“疾病給您帶來(lái)最大的問(wèn)題是什么？”“您目前的健康狀況如何？”等，時(shí)間30～40 min，傾聽(tīng)疾病給患者及家屬帶來(lái)的生活改變，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的感受，傾聽(tīng)其擔(dān)憂和顧慮，明確患者目前存在的健康問(wèn)題，通過(guò)傾聽(tīng)和理解，了解患者的需要。

1.2.2.2 鼓勵(lì)情感表達(dá)

明確患者的健康問(wèn)題后，以患者為中心，進(jìn)一步加強(qiáng)交流溝通，認(rèn)真解答患者的疑慮，患者若存在消極思想，給予積極正能量的支持，鼓勵(lì)患者積極看待疾病對(duì)外界的影響，改變疾病對(duì)患者造成的不正確認(rèn)知，樹(shù)立克服困難和戰(zhàn)勝疾病的決心和信念。同時(shí)告知患者碰到問(wèn)題后，要學(xué)會(huì)與家人交流，提出合理的訴求，讓家人共同參與到問(wèn)題的解決中。

1.2.2.3 確立目標(biāo)

從患者實(shí)際情況出發(fā)，指導(dǎo)患者設(shè)定切實(shí)可行的患肢功能鍛煉目標(biāo)，即在病情穩(wěn)定的情況下，患者在家屬協(xié)助下進(jìn)行被動(dòng)的床上患肢功能鍛煉，并逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，再由床上鍛煉過(guò)渡到床邊鍛煉。

1.2.2.4 擬定計(jì)劃并實(shí)施

患者住院期間小組成員每天下午開(kāi)展針對(duì)患肢鍛煉的韻律操，時(shí)間30 min。向患者分發(fā)韻律操的健康管理小冊(cè)子，主要包括運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，協(xié)助患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，比如第1天由陪護(hù)人員協(xié)助鍛煉10 min過(guò)渡到第2天陪護(hù)人員協(xié)助鍛煉5 min，然后患者自己健側(cè)幫助患側(cè)鍛煉5 min，隨著耐受性增加逐漸增加鍛煉時(shí)間，學(xué)會(huì)將目標(biāo)與計(jì)劃串聯(lián)，在每日完成的項(xiàng)目上打勾，使患者能主動(dòng)參與到健康管理中。根據(jù)患者的情況，將日常生活功能訓(xùn)練如洗臉、梳頭、刷牙、剃須等，分解為幾個(gè)小步驟，從易到難，指導(dǎo)患者自主完成，提高患者健康行為。住院期間每天對(duì)患者進(jìn)行健康教育，每周一、周三進(jìn)行PPT授課，用方言講解腦卒中相關(guān)知識(shí)，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。出院后每周二、周四在釘釘群開(kāi)通直播，講解康復(fù)鍛煉知識(shí)，督促患者鍛煉，詢問(wèn)患者康復(fù)鍛煉中遇到的問(wèn)題，解答患者的疑慮，無(wú)法使用網(wǎng)絡(luò)的患者，采用電話溝通。建立微信群，在患者住院期間及出院后，每周組織30 min的醫(yī)患互動(dòng)討論會(huì)，討論疾病康復(fù)過(guò)程自己的想法和疑慮，如“要持續(xù)鍛煉多久，我的患側(cè)肢體還能康復(fù)嗎，疾病還會(huì)復(fù)發(fā)嗎”，以培養(yǎng)患者自我照護(hù)能力。干預(yù)期間醫(yī)護(hù)人員充分尊重和信任患者，不斷鼓勵(lì)患者，使患者擁有自主權(quán)，隨著目標(biāo)逐步實(shí)現(xiàn)不斷增強(qiáng)自信心。

1.2.2.5 效果評(píng)價(jià)

住院期間鼓勵(lì)患者每隔3 d進(jìn)行1次自我評(píng)估，針對(duì)未完成的目標(biāo)和計(jì)劃，與醫(yī)護(hù)人員交流問(wèn)題和想法，學(xué)會(huì)分析其中的原因，做到獨(dú)立思考、努力改進(jìn)，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，并在計(jì)劃表內(nèi)做好必要的批注?；颊叱鲈汉笮〗M成員每周1次電話隨訪，詢問(wèn)患者鍛煉情況，傾聽(tīng)患者感受，并通過(guò)微信、釘釘?shù)攘奶旃ぞ唠S時(shí)在線指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者不言放棄，發(fā)掘自我潛能，并及時(shí)總結(jié)康復(fù)訓(xùn)練情況，與醫(yī)護(hù)人員探討問(wèn)題，積極完成康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)與計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1感知賦權(quán)能力

干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月、6個(gè)月采用腦卒中患者賦能護(hù)理評(píng)價(jià)量表[7]評(píng)價(jià)患者感知賦權(quán)能力，該量表包括獲取信息(4個(gè)條目)、設(shè)立達(dá)到目標(biāo)(5個(gè)條目)、尋求支持(5個(gè)條目)、應(yīng)對(duì)壓力(5個(gè)條目)4個(gè)維度，共19個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，1～3分分別表示 “從不”至“經(jīng)常”，總分19～57分，分?jǐn)?shù)越高表示患者感知賦權(quán)能力越強(qiáng)。量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.948。

1.3.2日常生活活動(dòng)能力

干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月采用改良Barthel指數(shù)[8]評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，包括自理性活動(dòng)(進(jìn)食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、大便控制和小便控制)和移動(dòng)性活動(dòng)(床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯)10項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.969。

1.3.3疾病管理積極度

干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月采用中文版患者積極度量表(PAM)[9]評(píng)價(jià)患者疾病管理的積極度。該量表包括13個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0～4分分別表示“不適用”至“非常同意”，將所有條目得分相加后再參照積分對(duì)照表?yè)Q算為PAM得分，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疾病管理積極度越高。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.835。

1.3.4自我管理能力

干預(yù)后6個(gè)月采用王艷嬌[10]的中風(fēng)自我管理行為評(píng)定量表評(píng)價(jià)患者自我管理能力，該量表分為疾病管理(11個(gè)條目)、用藥管理(5個(gè)條目)、飲食管理(9個(gè)條目)、日常生活起居管理(8個(gè)條目)、情緒管理(5個(gè)條目)、社會(huì)功能和人際管理(6個(gè)條目)、康復(fù)鍛煉管理(7個(gè)條目)7個(gè)維度，共51個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別表示“沒(méi)有”至“總是”，總分51～255分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我管理能力越好。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.835。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中患者賦能護(hù)理評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較

干預(yù)后2個(gè)月、6個(gè)月兩組腦卒中患者賦能護(hù)理評(píng)價(jià)量表評(píng)分均升高，但觀察組腦卒中患者賦能護(hù)理評(píng)價(jià)量表評(píng)分提升速度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中患者賦能護(hù)理評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較

2.2 兩組改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較

干預(yù)前兩組改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月觀察組改良Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較

2.3 兩組PAM評(píng)分比較

干預(yù)前兩組PAM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月觀察組PAM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組PAM評(píng)分比較

2.4 兩組中風(fēng)自我管理行為評(píng)定量表評(píng)分比較

干預(yù)后6個(gè)月觀察組中風(fēng)自我管理行為評(píng)定量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組中風(fēng)自我管理行為評(píng)定量表評(píng)分比較

3 討論

3.1 健康賦權(quán)模式護(hù)理能提高老年腦卒中患者感知賦權(quán)能力

腦卒中常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員處于主導(dǎo)地位，患者處于被動(dòng)依從的地位，由護(hù)士講解，患者及家屬傾聽(tīng)，期間忽略患者的心理感受和活動(dòng)，導(dǎo)致患者缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，同時(shí)由于患者及家屬疾病知識(shí)和康復(fù)經(jīng)驗(yàn)不足，常規(guī)健康教育模式未能達(dá)到理想效果。健康賦權(quán)模式是通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患合作，倡導(dǎo)患者自我照護(hù)，以達(dá)到改善慢性病患者生活質(zhì)量及健康結(jié)局的一種新型的理念。通過(guò)健康賦權(quán)，鼓勵(lì)患者開(kāi)發(fā)自身潛能，增強(qiáng)自信，提高自我決策能力，最終達(dá)到重塑自我、促進(jìn)健康的目的。健康賦權(quán)模式倡導(dǎo)老年患者的主體地位，護(hù)理人員和家屬處于協(xié)助地位，注重患者的心理感受，傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的表述，協(xié)助患者制定康復(fù)計(jì)劃，解決現(xiàn)存的問(wèn)題，使患者自我掌控疾病，獲得主觀能動(dòng)性，主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)疾病的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2個(gè)月、6個(gè)月兩組腦卒中患者賦能護(hù)理評(píng)價(jià)量表評(píng)分均升高，但觀察組患者評(píng)分提升速度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 健康賦權(quán)模式護(hù)理能改善老年腦卒中患者日常生活能力

老年患者自身功能衰退，腦卒中后導(dǎo)致功能障礙，尤其肢體癱瘓，使老年患者的自我行動(dòng)能力大幅度減弱。常規(guī)護(hù)理中家屬和陪護(hù)會(huì)習(xí)慣性為其代勞，容易使患者角色強(qiáng)化，減慢康復(fù)進(jìn)程，甚至加重疾病帶來(lái)的后遺癥。健康賦權(quán)模式通過(guò)明確問(wèn)題、鼓勵(lì)情感表達(dá)、確立目標(biāo)、擬定計(jì)劃并實(shí)施、效果評(píng)價(jià)，分步驟地進(jìn)行日常生活能力鍛煉，促使患者增強(qiáng)自我掌控疾病的信念，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，同時(shí)指導(dǎo)家屬和陪護(hù)人員作為協(xié)助者參與到患者的康復(fù)過(guò)程中，能讓患者更有信心完成下一個(gè)鍛煉，從而有效提高患者對(duì)康復(fù)鍛煉的積極性，逐步通過(guò)參加各種運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)提高日常生活能力，實(shí)現(xiàn)自我照顧。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月觀察組改良Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 健康賦權(quán)模式護(hù)理能促進(jìn)老年腦卒中患者疾病管理的積極度

常規(guī)護(hù)理缺乏明確的目標(biāo)，更沒(méi)有擬定計(jì)劃與實(shí)施的過(guò)程，患者的每次進(jìn)步得不到及時(shí)肯定，患者在漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生怠倦和消極的思想。健康賦權(quán)模式鼓勵(lì)患者接受自身的帶病狀況及退行性改變的現(xiàn)狀，在康復(fù)過(guò)程中逐漸感受病情改變的趨勢(shì)，并不斷地對(duì)患者的努力和進(jìn)步給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，使患者在疾病管理的過(guò)程中感受到自己的力量，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其疾病管理積極性[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月觀察組PAM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 健康賦權(quán)模式護(hù)理能提升老年腦卒中患者自我管理行為

腦卒中因肢體癱瘓、感覺(jué)障礙等原因容易引起負(fù)性情緒，缺乏康復(fù)鍛煉的信心?；颊呦麡O對(duì)待康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致疾病自我管理低效性，從而影響預(yù)后。常規(guī)護(hù)理中護(hù)士口頭進(jìn)行健康宣教，并未了解患者的內(nèi)心感受，缺乏對(duì)患者的個(gè)性化疏導(dǎo)，患者處于被動(dòng)的地位。健康賦權(quán)模式在健康教育的基礎(chǔ)上，重視患者的自身需求，強(qiáng)調(diào)患者對(duì)自身健康的責(zé)任所在，通過(guò)給予患者認(rèn)識(shí)疾病、主動(dòng)參與疾病管理的機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其在此過(guò)程中正視疾病，避免躲避和自暴自棄，并制定目標(biāo)和計(jì)劃，在目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中增強(qiáng)自尊感和自信心，對(duì)未完成的目標(biāo)和計(jì)劃，學(xué)會(huì)分析其中的原因并改進(jìn)，從而提高了患者自我管理行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月觀察組自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。