劉竹琴，莊一渝，姚金蘭

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000

ICU作為醫(yī)院救治危重患者的重要場(chǎng)所，ICU護(hù)士承擔(dān)的護(hù)理工作較復(fù)雜，與普通科室護(hù)士相比，工作負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)常經(jīng)歷倫理問(wèn)題，加之團(tuán)隊(duì)溝通不良、護(hù)士缺乏自主性等問(wèn)題，導(dǎo)致ICU護(hù)士面臨更多的道德困境(moral distress)問(wèn)題[1-3]。ICU護(hù)士的道德困境會(huì)使其產(chǎn)生沮喪、憤怒、挫敗等情緒，影響其護(hù)理質(zhì)量和患者預(yù)后，導(dǎo)致工作滿意度下降，甚至離職[4]。本文對(duì)ICU護(hù)士道德困境的現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)策略進(jìn)行綜述，為臨床減輕ICU護(hù)士道德困境提供參考。

1 道德困境概述

道德困境于1984年由Jameton[5]首次應(yīng)用到護(hù)理工作中，該學(xué)者提出道德困境是由于體制限制如護(hù)士缺少編制、法律法規(guī)約束、醫(yī)院政策程序約束等，個(gè)體無(wú)法做自認(rèn)為正確的事情時(shí)所產(chǎn)生的痛苦感受。此后不同學(xué)者都對(duì)道德困境的定義進(jìn)行了研究，比較權(quán)威的是美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)定義道德困境為“道德范圍內(nèi)允許個(gè)體采取某些行為時(shí)，個(gè)體做不到；或當(dāng)個(gè)人行為與專業(yè)價(jià)值相違背時(shí)，就會(huì)影響個(gè)人道德認(rèn)知的完整性和真實(shí)性”[6]。我國(guó)并沒(méi)有對(duì)護(hù)士道德困境做統(tǒng)一概念界定的研究，目前絕大多數(shù)研究中以孫霞等[7]對(duì)護(hù)士道德困境的定義作為標(biāo)準(zhǔn)，即“護(hù)士知道應(yīng)該采取正確行動(dòng)，但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無(wú)法實(shí)行時(shí)產(chǎn)生的痛苦感受和(或)心理失衡”。ICU收治的患者病情危重復(fù)雜、病死率高，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理時(shí)經(jīng)常由于各種倫理方面的沖突導(dǎo)致其面臨道德困境。道德困境的持續(xù)存在可導(dǎo)致護(hù)士情緒改變，如產(chǎn)生懊悔、挫敗感，自我價(jià)值感降低，工作滿意度下降，人際關(guān)系處理不佳等情況，同時(shí)伴有頭痛、心悸、腹瀉、睡眠障礙等生理反應(yīng)，最終影響護(hù)理質(zhì)量，甚至導(dǎo)致護(hù)士離職[8-11]。研究表明，ICU護(hù)士道德困境發(fā)生頻率和強(qiáng)度明顯高于其他科室[8,10]。因此，改善ICU護(hù)士道德困境現(xiàn)狀成為亟待解決的重要問(wèn)題之一[12]。

2 ICU護(hù)士道德困境的影響因素

2.1 個(gè)人因素

ICU護(hù)士道德困境受個(gè)人因素的影響，年齡、學(xué)歷、職稱等都會(huì)影響道德困境的產(chǎn)生[10,13]。孫霞等[7]的研究表明，高學(xué)歷、工作時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士經(jīng)歷的道德困境要明顯高于低學(xué)歷、工作時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)少的護(hù)士。武寧等[10]對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院413名ICU護(hù)士的調(diào)查顯示，工作時(shí)間、職稱、年齡也是影響護(hù)士道德困境的重要因素，年齡較大、職稱較高及ICU工作年限較長(zhǎng)者道德困境較嚴(yán)重。這可能是由于年齡較大、學(xué)歷高、工作時(shí)間長(zhǎng)的護(hù)士擁有較豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)事物的認(rèn)知有自己的主見(jiàn)，同時(shí)又易于識(shí)別出臨床不合理的醫(yī)療護(hù)理決策，其更容易陷入倫理問(wèn)題中，更容易遭遇道德困境[14-15]。職稱較高的ICU護(hù)士作為科室的骨干力量，其具有較強(qiáng)的個(gè)體責(zé)任感，且能夠識(shí)別無(wú)意義的治療和護(hù)理措施，當(dāng)面臨患者權(quán)益受損、患者治療護(hù)理效果較差等情況時(shí)，容易與自身的認(rèn)知和價(jià)值觀產(chǎn)生沖突，因此道德困境隨之產(chǎn)生。

2.2 組織因素

組織因素如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理管理層對(duì)ICU護(hù)士的關(guān)懷和支持不足、ICU治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員之間缺乏有效溝通等都會(huì)導(dǎo)致ICU護(hù)士遭遇道德困境[15]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理管理者是護(hù)士工作強(qiáng)有力的支持和依靠，ICU護(hù)士在臨床工作和生活中遇到無(wú)法解決的道德問(wèn)題時(shí)，如果管理層無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地了解并掌握護(hù)士面臨的倫理道德沖突，甚至忽略，則不能妥善解決護(hù)士的道德困境，進(jìn)而進(jìn)一步加劇護(hù)士的道德困境，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[16]。其次，ICU工作環(huán)境復(fù)雜，患者病情變化快且危重，當(dāng)患者病情突然變化時(shí)，護(hù)士之前所做的一系列護(hù)理措施可能收效甚微，從而使護(hù)士產(chǎn)生對(duì)患者的愧疚之情，或?qū)ψ陨砺殬I(yè)技能的懷疑，繼而面臨一系列道德困境問(wèn)題，當(dāng)處于曾對(duì)患者提供了積極暗示的情況時(shí)，護(hù)士的道德困境程度可能會(huì)更高[10,13]。此外，當(dāng)前先進(jìn)的醫(yī)療環(huán)境及臨床電子病歷等的應(yīng)用使ICU護(hù)士大部分時(shí)間無(wú)法與醫(yī)生面對(duì)面就患者治療護(hù)理進(jìn)行溝通和協(xié)商，使得ICU護(hù)士的自我存在感降低，更容易面對(duì)道德困境問(wèn)題[17-18]。

3 ICU護(hù)士道德困境的干預(yù)策略

3.1 反思性匯報(bào)

反思性匯報(bào)(reflective debriefing)是Browning等[19]于2018年提出的一種由社會(huì)工作者主導(dǎo)，結(jié)合小組反思、匯報(bào)的教育策略，其內(nèi)容是通過(guò)每月選取1個(gè)導(dǎo)致ICU護(hù)士道德困境的案例進(jìn)行會(huì)議討論，由具備護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等專業(yè)知識(shí)的社會(huì)工作者主持會(huì)議，引導(dǎo)ICU護(hù)士小組對(duì)道德困境案例進(jìn)行反思性匯報(bào)，回憶并反思護(hù)士在對(duì)某例患者的護(hù)理中道德困境的產(chǎn)生，以及自身如何進(jìn)行應(yīng)對(duì)的過(guò)程進(jìn)行匯報(bào)，從而形成了護(hù)士自己的一套應(yīng)對(duì)方法，由于不同個(gè)體應(yīng)對(duì)道德困境的方式可能不同，因此護(hù)士在進(jìn)行匯報(bào)和反思的過(guò)程中就有了不同的策略，在之后的工作中就能從容、有效應(yīng)對(duì)道德困境，從而提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局。Browning等[19]進(jìn)一步進(jìn)行了為期6個(gè)月的反思性匯報(bào)，每個(gè)月1次，會(huì)議前及結(jié)束后使用道德困境量表測(cè)量護(hù)士道德困境分?jǐn)?shù)，結(jié)果表明反思性匯報(bào)對(duì)緩解ICU護(hù)士道德困境起到了積極作用。從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，反思性匯報(bào)側(cè)重于對(duì)護(hù)士的內(nèi)在培養(yǎng)，通過(guò)讓護(hù)士反思自己的道德困境情況、回憶如何應(yīng)對(duì)并作出能否更好地應(yīng)對(duì)的反思，然后進(jìn)行匯報(bào)，這在一定程度上改善了護(hù)士的道德困境程度。Hunt[20]進(jìn)一步驗(yàn)證了反思性匯報(bào)可促進(jìn)護(hù)士和醫(yī)生之間的聯(lián)系，進(jìn)而減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量。Marie[21]進(jìn)行了基于循證的反思性匯報(bào)，招募了21名ICU護(hù)士，每?jī)芍芘e行4次30 min的反思性匯報(bào)，共持續(xù)8周。結(jié)果顯示，ICU護(hù)士反思性匯報(bào)結(jié)束后的1個(gè)月，其道德困境得分較干預(yù)前有所下降。

3.2 “4A”循環(huán)模型教育

“4A”循環(huán)模型(4A’s Model)是2004年美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)應(yīng)對(duì)ICU護(hù)士道德困境而制定的干預(yù)模式，包括Ask(詢問(wèn))、Affirm(肯定)、Assess(評(píng)估)、Act(行動(dòng))4個(gè)步驟的循環(huán)，以促進(jìn)護(hù)士克服護(hù)理工作中面臨的道德困境，為患者和家屬提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[22]。“4A”循環(huán)模型提議醫(yī)院建立專門的機(jī)構(gòu)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行再教育及解決道德困境帶來(lái)的負(fù)面影響，其內(nèi)容首先是詢問(wèn)ICU護(hù)士目前面臨的道德困境來(lái)源，明確了道德困境來(lái)源之后，鼓勵(lì)I(lǐng)CU護(hù)士做出積極應(yīng)對(duì)道德困境的承諾，進(jìn)一步評(píng)估ICU護(hù)士自身以及護(hù)理工作中的道德困境來(lái)源及嚴(yán)重程度，最終采取具體行動(dòng)來(lái)解決道德困境?！?A”循環(huán)模型在國(guó)外應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛。Molazem等[23]基于“4A”循環(huán)模型對(duì)CCU護(hù)士進(jìn)行了8 h角色扮演和小組討論教學(xué)方法，干預(yù)后1個(gè)月和2個(gè)月分別進(jìn)行道德困境得分評(píng)價(jià)，結(jié)果表明CCU護(hù)士道德困境有所改善。Shoorideh等[16]利用“4A”循環(huán)模型組織了危重癥道德教育講習(xí)研討會(huì)，在講習(xí)研討會(huì)期間，主持人界定了道德困境的概念，允許護(hù)士分享個(gè)人面對(duì)道德困境的經(jīng)驗(yàn)，探討應(yīng)對(duì)道德困境的方法和自我護(hù)理模式，講習(xí)研討會(huì)結(jié)束后護(hù)士的消極情緒明顯減少，且護(hù)士感覺(jué)自己與患者之間的距離感也明顯縮短，有足夠的能力應(yīng)對(duì)道德困境。盡管該模型的4個(gè)“A”是一個(gè)循環(huán)的流程，護(hù)士可自行循環(huán)使用，根據(jù)該模型框架，形成并鞏固其道德困境的應(yīng)對(duì)方式，但干預(yù)是要以該模型為基礎(chǔ)來(lái)形成干預(yù)方法，因此未來(lái)仍需要加強(qiáng)對(duì)“4A”循環(huán)模型的研究。

3.3 積極感知倫理氣氛

護(hù)士積極感知ICU中的倫理氣氛，營(yíng)造良好的醫(yī)院倫理氣氛，會(huì)緩解其面臨的道德困境，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[24]。醫(yī)院或科室營(yíng)造良好倫理氣氛，制定明確的規(guī)章制度和工作流程，提高對(duì)ICU護(hù)士的重視程度，弱化ICU護(hù)士在進(jìn)行決策時(shí)的利己主義原則，鼓勵(lì)護(hù)士在臨床工作中遇到道德困境時(shí)在尊重個(gè)人意愿并不違背法律和倫理的前提下采取應(yīng)對(duì)措施，緩解其道德困境[25]。此外，通過(guò)培養(yǎng)ICU護(hù)士的道德韌性來(lái)加強(qiáng)其對(duì)倫理氛圍的積極感知，護(hù)士在面對(duì)倫理沖突時(shí)，通過(guò)其良好的道德韌性積極感知倫理氣氛，進(jìn)而保持或恢復(fù)個(gè)人操守[26]。Dudainski[27]研制了道德困境流程圖，即識(shí)別情緒、資源、限制、責(zé)任、可能的和最終的措施，幫助個(gè)體感知倫理氣氛，進(jìn)而培養(yǎng)道德韌性，以緩解道德困境。Rushton等[28]則認(rèn)為護(hù)士在工作中需始終保持道德敏感性，積極感知倫理氣氛，培養(yǎng)分析解決倫理問(wèn)題的能力。

3.3.1提供道德資源支持

醫(yī)院管理層不能完全消除道德困境，但可建立正式和非正式的道德資源支持來(lái)應(yīng)對(duì)道德困境。目前臨床上尚未建立起完善的倫理保障機(jī)制，缺乏針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的倫理決策支持系統(tǒng)。為消除外部因素的限制，管理部門需進(jìn)一步加強(qiáng)政策層面的引導(dǎo)和支持，敦促監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，形成健康的倫理工作環(huán)境，提供道德資源支持。如建立正規(guī)的倫理咨詢機(jī)構(gòu)，由專業(yè)的倫理學(xué)家每天24 h為面臨道德困境的護(hù)士提供服務(wù)[29]。相較于世界范圍內(nèi)倫理咨詢機(jī)構(gòu)的發(fā)展，目前我國(guó)倫理委員會(huì)的發(fā)展起步較晚，自1987年首次提出設(shè)置醫(yī)院倫理委員會(huì)至今，我國(guó)倫理委員會(huì)不斷探索發(fā)展與完善，但依舊存在監(jiān)管方式不完善、監(jiān)管機(jī)構(gòu)職權(quán)不明確等問(wèn)題，對(duì)護(hù)士道德困境的相關(guān)咨詢有待進(jìn)一步完善[30-31]。然而，即便有類似途徑，仍有護(hù)士不愿意表達(dá)道德困境，因此管理者不僅要提供資源，還應(yīng)營(yíng)造良好的工作環(huán)境及道德氛圍，建立有針對(duì)性的道德困境支持系統(tǒng)，如積極關(guān)注ICU護(hù)士的工作情況和道德困境問(wèn)題，高度關(guān)注其情緒波動(dòng)情況，對(duì)于有道德困境的護(hù)士，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；同時(shí)科學(xué)、合理排班，降低ICU護(hù)士的工作強(qiáng)度和職業(yè)倦?。唤M織ICU護(hù)士外出進(jìn)行道德困境知識(shí)以及相關(guān)應(yīng)對(duì)方式等的學(xué)習(xí)和交流，從而減輕ICU護(hù)士道德困境[32]。

3.3.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)有效溝通

ICU護(hù)士在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中的聲音經(jīng)常被忽略，因此護(hù)士發(fā)出自己的聲音是緩解其道德困境的重要干預(yù)策略[32]。道德發(fā)聲于2013年被提出，是道德勇氣的組成部分，即以勇氣、信念和能力來(lái)發(fā)出自己的聲音[32]。有發(fā)言權(quán)的護(hù)士積極地發(fā)出自己的聲音，表明自己的立場(chǎng)和對(duì)道德問(wèn)題的態(tài)度，展示自己在面對(duì)道德困境時(shí)的想法和聲音，對(duì)緩解道德困境有積極作用。Jameton[33]提出道德困境咨詢服務(wù)的發(fā)展和評(píng)估，給未來(lái)研究減輕護(hù)士道德困境的研究者提供了方向和建議。因此，將患者、醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院管理者等納入溝通團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展ICU護(hù)士和ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員的對(duì)話，以尋求共同立場(chǎng)，相互尊重彼此的角色，就每個(gè)群體明確的道德問(wèn)題進(jìn)行溝通，一起商量對(duì)策，以減輕道德困境[17]。此外，開(kāi)展多學(xué)科合作，發(fā)揮護(hù)士在各個(gè)學(xué)科中的聯(lián)絡(luò)作用，與醫(yī)生共同討論患者的治療和護(hù)理，提高護(hù)士的參與度與存在感，更好地護(hù)理患者，能減少可能面臨的道德問(wèn)題[34-35]。研究表明，在新生兒ICU中，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)有效的溝通緩解了護(hù)士的道德困境，提高了護(hù)理質(zhì)量，改善了患兒臨床結(jié)局[36]。盡管許多研究者認(rèn)識(shí)到要進(jìn)行團(tuán)隊(duì)間良好的溝通對(duì)話，但目前尚無(wú)系統(tǒng)、具體的干預(yù)措施來(lái)有效指導(dǎo)護(hù)士和團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行良好的溝通，以緩解道德困境，今后應(yīng)制定跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的良好溝通策略，以減輕ICU護(hù)士道德困境。

3.4 開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)

敘事醫(yī)學(xué)是將理性的醫(yī)學(xué)變成感性的、更便于醫(yī)患之間相互理解的一種新方式[37]，由成功度過(guò)道德困境的護(hù)士敘述自身在遭遇倫理問(wèn)題時(shí)的應(yīng)對(duì)方式和處理結(jié)果，讓其他護(hù)士學(xué)習(xí)并模仿成功案例的經(jīng)驗(yàn)和模式，促進(jìn)護(hù)士對(duì)倫理情形的理解，可有效緩解道德困境[38]。這是改善護(hù)士道德困境較有前景的措施。Borhani等[38]采用敘事醫(yī)學(xué)的方式對(duì)ICU中存在道德困境的護(hù)士進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)的道德引導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組護(hù)士道德困境情況顯著減少，護(hù)理質(zhì)量有一定提升。ICU護(hù)士在進(jìn)行臨床護(hù)理決策時(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的成功案例，結(jié)合自身情景進(jìn)行理解，可有效避免因決策不當(dāng)而導(dǎo)致道德困境的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

本文介紹了ICU護(hù)士道德困境的現(xiàn)狀、影響因素，重點(diǎn)闡述了ICU護(hù)士道德困境的干預(yù)策略，包括反思性匯報(bào)、“4A”循環(huán)模型教育、積極感知倫理氣氛、開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)構(gòu)建ICU護(hù)士道德困境干預(yù)策略的研究，未建立系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)策略或方針，以緩解ICU護(hù)士的道德困境。因此，建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理管理者重視ICU護(hù)士面臨的道德困境問(wèn)題，深入了解其深層次原因，出臺(tái)相關(guān)政策或標(biāo)準(zhǔn)，做好針對(duì)性教育，積極引導(dǎo)ICU護(hù)士對(duì)其面臨的道德困境情況進(jìn)行反思，并培養(yǎng)其道德韌性，以及促進(jìn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員之間的有效溝通，合理地發(fā)出自己的聲音，以緩解道德困境。