權(quán)聯(lián)姣，安當(dāng)華，秦婧婧

（1.3.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，2.慶陽(yáng)市西峰區(qū)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

弱視是一種嚴(yán)重危害身心健康和生活質(zhì)量的眼科疾患，在我國(guó)的發(fā)病率約為2%～4%[1]。弱視治療難度較大，其中如何鞏固療效和促進(jìn)視功能恢復(fù)是關(guān)鍵[2]。治愈弱視不僅要使患者的視力達(dá)到正常，還需擁有良好的雙眼視功能，建立全面的視覺(jué)功能[3]。如何提高弱視治療效果，恢復(fù)雙眼視功能一直是眼科醫(yī)務(wù)人員探討的重要問(wèn)題。既往研究指出，視力下降與眼睛的調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)[4-5]，調(diào)節(jié)痙攣可致矯正視力不良。一旦出現(xiàn)調(diào)節(jié)和集合功能障礙，必然會(huì)出現(xiàn)視物模糊，導(dǎo)致視力下降[6]。本文以屈光參差性弱視患者為研究對(duì)象，分析屈光參差性弱視患者集合功能和調(diào)節(jié)功能特點(diǎn)，探討長(zhǎng)時(shí)間弱視治療對(duì)屈光參差性弱視患者的療效，以期為臨床治療該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年12 月入慶陽(yáng)市人民醫(yī)院眼科就診的屈光參差性弱視患者100 例100眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合屈光參差性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均為遠(yuǎn)視性；②治療依從性好且有一定耐受能力；③年齡≥6 歲；④無(wú)眼部手術(shù)史或眼部器質(zhì)性病變；⑤均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙患者；②斜視患者；③中途退出者；④其他原因所致弱視；⑤精神疾病或腫瘤患者。100 例患者中男54 例，女46 例；年齡6～16（9.49±2.56）歲；立體視覺(jué)分級(jí)：0 級(jí)43 眼，Ⅰ級(jí)46 眼，Ⅱ級(jí)8 眼，Ⅲ級(jí)3 眼。

1.2 方法

采用遮蓋療法結(jié)合綜合訓(xùn)練治療：（1）遮蓋療法：以眼罩遮擋視力較好眼，每日持續(xù)遮蓋4h，4d后開(kāi)放1d，如此反復(fù)15d 后復(fù)查雙眼裸眼視力、矯正視力與眼位。治療2mo 后每月復(fù)診1 次。治療期間注意監(jiān)測(cè)非患眼視力，如視力≥1.0 則繼續(xù)遮蓋，如視力下降則停止，待其恢復(fù)正常后再行遮蓋?；佳鄢C正視力升至0.8～1.0 后或經(jīng)治療后矯正視力不再提高時(shí)遮蓋3mo。后每月復(fù)查，6mo 后調(diào)整為每3月復(fù)查1 次。結(jié)束治療后如視力再下降則再行遮蓋療法。（2）綜合訓(xùn)練：①自律空間頻率刺激：矯正鏡佩戴后遮蓋檢眼，以DV-100 視覺(jué)誘發(fā)電位圖檢測(cè)。參考電極片置于額部，記錄電極置于枕骨粗隆上2cm 處，檢距1m，患眼平行于刺激野中央，告知患者注視屏中紅點(diǎn)，選取最佳刺激頻率，刻制光盤(pán)。按提示開(kāi)展并完成訓(xùn)練，時(shí)間15min。密切監(jiān)測(cè)視力變化情況，酌情調(diào)整方案，據(jù)視力狀況配置矯正鏡。②精細(xì)目力訓(xùn)練：指導(dǎo)開(kāi)展描圖、海丁格刷、描繪、穿紙、剪紙等精細(xì)操作。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

屈光度標(biāo)準(zhǔn)：將近遠(yuǎn)視與散光分為輕中重三個(gè)不同等級(jí)：≤±3.00D 為輕度，＞±3.0D～＜±6.0D 為中度，≥±6.0D 為重度。視力測(cè)試：采用ETDRS 視力表測(cè)試患者視力改善情況，測(cè)試時(shí)距測(cè)試表4m，確認(rèn)5 個(gè)字母最小行相對(duì)應(yīng)的正確數(shù)。視覺(jué)敏感度：以VCTS6500 測(cè)試卡檢測(cè)單眼敏感度，分別在不同空間頻率（1.5、3、6、12、18c/d）上檢測(cè)。集合功能與調(diào)節(jié)功能：分析治療前后患者眼部集合功能和調(diào)節(jié)功能的變化情況。集合功能指標(biāo)：正融像性集合破裂點(diǎn)數(shù)值（PRV 破）、正融像性集合恢復(fù)點(diǎn)數(shù)值（PRV恢）；調(diào)節(jié)功能指標(biāo)：調(diào)節(jié)幅度（AMP）、正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后視力及視覺(jué)敏感度變化情況比較

治療前后患者視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后不同空間頻率敏感度均顯著高于治療前（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后視力及視覺(jué)敏感度變化情況比較（,n=100）

表1 治療前后視力及視覺(jué)敏感度變化情況比較（,n=100）

2.2 治療前后集合功能和調(diào)節(jié)功能變化

治療后PRV 破、PRV 恢均較治療前明顯增加（P＜0.05）。治療后調(diào)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)均較治療前顯著改善（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后集合功能和調(diào)節(jié)功能變化（）

表2 治療前后集合功能和調(diào)節(jié)功能變化（）

3 討論

視覺(jué)是一種發(fā)育性感知功能，新生兒視覺(jué)功能通常較弱，經(jīng)適當(dāng)刺激可促進(jìn)視覺(jué)細(xì)胞正常發(fā)育。如在發(fā)育過(guò)程中不能接受足夠刺激，則會(huì)對(duì)視覺(jué)功能的發(fā)育和進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響，久之可進(jìn)展至弱視[8]。屈光參差性弱視屬單眼性弱視，兩眼間存在屈光參差（正球鏡度、柱鏡度差分別≥1.5D、1D），屈光度高者形成弱視。屈光參差性弱視具體表現(xiàn)為：患者屈光度較低的眼能清晰視物，而另一側(cè)則視物模糊，雙眼同時(shí)視物時(shí)在視網(wǎng)膜上形成的物象其清晰度和大小均不等，同時(shí)大腦無(wú)法將上述物象融合，因此視覺(jué)中樞主動(dòng)抑制模糊物象，僅對(duì)清晰物象有反應(yīng)，久之導(dǎo)致屈光度較高側(cè)眼形成弱視[9]。兩眼屈光度差距越大時(shí)弱視形成的風(fēng)險(xiǎn)也越高，且弱視嚴(yán)重程度更高，因此屈光度相差2.00D 以上時(shí)極易形成弱視。弱視的治療效果與年齡密切相關(guān)，其中3 歲以?xún)?nèi)是視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，12 歲以?xún)?nèi)是視覺(jué)發(fā)育的敏感期，同時(shí)也是弱視治療的理想時(shí)期[10]。目前治療弱視主要通過(guò)消除形成該病的因素并行屈光矯正。

遮蓋療法是一種通過(guò)遮蓋非患眼阻斷優(yōu)勢(shì)眼抑制作用，迫使視覺(jué)中樞使用弱視眼，進(jìn)而調(diào)整視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系，充分刺激患眼視覺(jué)細(xì)胞并調(diào)整其視力差距。既往研究指出，全遮蓋治療是矯正弱視患者視力的理想手段，且隨訪(fǎng)2a 未發(fā)現(xiàn)視力下降病例[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)遮蓋療法結(jié)合綜合訓(xùn)練治療后本組100 例患者的視力較治療前明顯提升，視覺(jué)敏感度高于治療前，且隨空間頻率增加而呈降低趨勢(shì)，與研究結(jié)論一致[8]。既往研究認(rèn)為弱視眼對(duì)比敏感度下降，且與視力增加密切相關(guān)，但視力正常與對(duì)比敏感度是否正常并無(wú)直接聯(lián)系，對(duì)比敏感度可反映一定亮度下眼睛對(duì)某種空間頻率正弦條柵的識(shí)別能力，是眼球光學(xué)與神經(jīng)視網(wǎng)膜系統(tǒng)對(duì)比敏感度的統(tǒng)一，同時(shí)也是評(píng)價(jià)視覺(jué)分辨力的有效指標(biāo)[8]。因此，眼球一旦出現(xiàn)神經(jīng)視網(wǎng)膜系統(tǒng)異常變化，則可能導(dǎo)致其函數(shù)曲線(xiàn)出現(xiàn)變化。本研究顯示同一空間頻率下治療前后有明顯差異，治療后的對(duì)比敏感度明顯升高，提示該療法能改善視力，提高弱視患者視覺(jué)分辨力。眼睛所具備的調(diào)節(jié)功能使其能看清物體，足夠大的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備才能保證近距離注視物體時(shí)能動(dòng)用調(diào)節(jié)。同時(shí)，集合功能可使接收到的物象落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹上，以維持雙眼單視。集合與調(diào)節(jié)功能異?？蓪?dǎo)致視物模糊，嚴(yán)重時(shí)可致視力明顯下降，其中調(diào)節(jié)痙攣者常有遠(yuǎn)視力下降等表現(xiàn)，調(diào)節(jié)麻痹者則近視力下降。本組患者經(jīng)弱視眼視功能檢查發(fā)現(xiàn)均有雙眼協(xié)調(diào)力不佳、立體視銳度明顯偏差和調(diào)節(jié)異常等表現(xiàn)，可能提示屈光參差性弱視與弱視眼集合功能、調(diào)節(jié)功能不良有關(guān)。調(diào)節(jié)功能異常可導(dǎo)致視力下降，而集合不足時(shí)也可能導(dǎo)致視力下降，其機(jī)制在于：為維持不同距離下雙眼單視，集合不足患者需動(dòng)用融像性集合與近感性集合以保證眼睛所接受物象落在黃斑中心凹，如上述集合運(yùn)動(dòng)不足則會(huì)掉用更多調(diào)節(jié)性集合補(bǔ)償，進(jìn)而增加調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)，早期會(huì)出現(xiàn)調(diào)節(jié)過(guò)度，久之可能引起眼肌張力下降或誘發(fā)調(diào)節(jié)麻痹，導(dǎo)致眼肌性視疲勞。過(guò)度代償調(diào)節(jié)功能時(shí)調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定或出現(xiàn)痙攣時(shí)均可導(dǎo)致矯正視力下降[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間治療后受融像范圍增加等因素影響患者的調(diào)節(jié)功能顯著改善，集合功能和調(diào)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)較治療前改善，因而視力恢復(fù)較好。

綜上所述，屈光參差性弱視患者多伴有集合功能和調(diào)節(jié)功能不良，長(zhǎng)時(shí)間弱視治療可提高視力，改善集合功能和調(diào)節(jié)功能，值得推廣。