彭 煒，宋 海，王扶騫，趙文泳，南元軍

（1.武威市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 武威 733000；2.武威市人民醫(yī)院醫(yī)調(diào)辦，甘肅 武威 733000）

帕金森病患者的認(rèn)知功能隨著病程的進(jìn)展會在短時間內(nèi)呈進(jìn)行性下降，和同齡健康人群相比其存在較高的癡呆風(fēng)險，PD 患者的認(rèn)知功能障礙及其特有的癡呆臨床癥狀均與神經(jīng)系統(tǒng)功能退行性的病變表現(xiàn)有一定的密切相關(guān)性[1]。PD 的神經(jīng)系統(tǒng)病理認(rèn)知功能改變及其特點主要表現(xiàn)是患者黑質(zhì)多巴胺的失能導(dǎo)致神經(jīng)元的缺失。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為帕金森病引起患者認(rèn)知功能神經(jīng)系統(tǒng)損害的原因和機(jī)制分析如下[2]：①在患者與多巴胺認(rèn)知功能蛋白的神經(jīng)元介導(dǎo)的前額葉-紋狀體神經(jīng)元功能的缺陷；②與蛋白質(zhì)相關(guān)的皮質(zhì)和邊緣小體在后頭部皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)形成路易小體，與PDD 患者認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)；③改變患者的升序單胺能系統(tǒng)；④患者上行膽堿能脂肪酸酶通路的神經(jīng)系統(tǒng)損害。目前用于治療帕金森癡呆的受體抑制藥物主要包括有興奮性的氨基酸受體拮抗劑:美金剛；可逆性的上行膽堿能和脂肪酸酶受體抑制劑:鹽酸多奈哌齊等。本研究將重點討論在治療老年帕金森癡呆患者時，聯(lián)合運用高壓氧和安理申在臨床中的實際療效，并作出如下報道：

1 資料與方法

1.1 研究對象

按照美國國立神經(jīng)疾病及卒中研究所的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2019 年1 月～2019 年12 月期間來武威市人民醫(yī)院就診并經(jīng)MRI 確診的68 例帕金森癡呆患者納入研究范圍，并采用隨機(jī)分組法將全體研究樣本劃分為對照組和觀察組。其中，觀察組的樣本總量為34 例，男性和女性的病例數(shù)量均為17，最小年齡為63 歲，最大年齡為74 歲；對照組的樣本總量為34，男性患者18 例，女性患者16 例，最小年齡為61歲，最大年齡為78 歲，兩組別在性別、年齡等人口統(tǒng)計學(xué)變量人無顯著差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故可作為對比分析的樣本。

1.2 治療方法

對照組的患者接受每日2 次、每次5mg 的安理申治療；觀察組的患者除去每日2 次、每次5mg 的安理申治療外，每天還將接受持續(xù)2h 的高壓氧治療，兩組患者均治療1 個療程（42d）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）蒙特利爾認(rèn)知量表：該量表的總分為30分，正常認(rèn)知水平為26 分以上；（2）簡易精神狀態(tài)量表：該量表的總分，正常認(rèn)知分?jǐn)?shù)區(qū)間為27 分至30 分。若患者評分低于26 分、大于21 分，則評價為輕度癡呆；若患者評分低于20 分，大于10 分，則評價為中度癡呆；若患者評分低于9 分，則評價為中度癡呆。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者符合英國腦庫確定的PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國疾病診斷和治療手冊第4 版確定的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)PD 病程≥1 年；(3)MOCA 評分10～26分；(4)患者認(rèn)知功能下降臨床表現(xiàn)足以造成正常生活障礙（如社交、家庭財務(wù)管理和藥物服用等）；（5）患者及其家屬簽署知情同意書；（6）幫助患者排除意識功能障礙及其他特定的原因可能導(dǎo)致的癡呆。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）臨床資料收集不完整或中途退出治療者。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MoCA 評分、MMSE 評分比較

在完成一個療程的治療后(為期8 周)，8 周后對患者的MOCA 評分、MMSE 評分進(jìn)行計算，得到如下結(jié)果，見表1。

表1 兩組治療前后MoCA 評分、MMSE 評分比較（，分）

表1 兩組治療前后MoCA 評分、MMSE 評分比較（，分）

注：兩組MoCA 評分比較，治療后6 周，t=2.7990，P

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者在服用安理申的同時接受高壓氧治療，在治療過程中2.9%的患者發(fā)生惡心的不良反應(yīng)，5.9%的患者發(fā)生頭昏的不良反應(yīng)，除此之外的患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，故將不良反應(yīng)率統(tǒng)計為8.8%。對照組患者在服用安理申的過程中，2.9%患者發(fā)生惡心的不良反應(yīng)，2.9%的患者出現(xiàn)頭昏的不良反應(yīng)，5.9%的患者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率為11.8%。對其不良反應(yīng)采取對癥治療手段進(jìn)行干預(yù)，兩組患者的不良反應(yīng)均顯著改善。經(jīng)過t 檢驗可知，兩組患者的不良反應(yīng)率無顯著差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義(χ2：=0.0000，P＞0.05)。

3 討論

帕金森為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退行性疾病，屬于原發(fā)性疾病的范疇。由于患者的腦內(nèi)的多巴胺神經(jīng)元變性細(xì)胞大量凋亡，紋狀體黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元含量顯著減少或激增，在臨床上出現(xiàn)運動遲緩、震顫、癡呆等癥狀[4-5]。大量的臨床研究表明帕金森病的發(fā)病與患者年齡、環(huán)境、遺傳、氧化應(yīng)激水平等因素有關(guān)，PD 的早期病理變化特點表現(xiàn)為小腦黑質(zhì)致密部的黑質(zhì)多巴胺能中樞神經(jīng)元變性及細(xì)胞脫失和黑質(zhì)殘留中樞神經(jīng)元變性細(xì)胞漿脫失時路易小體(lewybody)的出現(xiàn),同時腦內(nèi)路易小體的病理變化也會逐漸由小腦黑質(zhì)紋狀體向大腦皮質(zhì)紋狀體發(fā)展,多巴胺能中樞神經(jīng)遞質(zhì)相對缺乏、乙酰膽堿系統(tǒng)的功能相對明顯亢進(jìn)從而使紋狀體產(chǎn)生震顫、強(qiáng)直、運動遲緩減少等從而出現(xiàn)臨床相應(yīng)的癥狀,也是帕金森患者發(fā)病后早期產(chǎn)生認(rèn)知性神經(jīng)元功能發(fā)育障礙的重要病理基礎(chǔ)[6]。安理申是一種具有選擇性對乙酰膽堿酯酶的抑制劑[7]，是美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)的世界上首個主要用于預(yù)防和治療中重度癡呆的選擇性藥物，對于治療輕中度PDD 癡呆有十分肯定的療效。安理申的具體作用機(jī)制及其特點如下:(1)可逆性地通過抑制受體乙酰膽堿酯酶(ache),使受體的乙酰膽堿的水解含量減少,增加癡呆患者受體邊緣神經(jīng)部位的多巴胺和乙酰膽堿含量；(2)對rnmda 型膽堿受體進(jìn)行直接阻斷，從而對癡呆患者神經(jīng)細(xì)胞的凋亡機(jī)制進(jìn)行抑制，由此改善大腦的認(rèn)知水平；（3）增加癡呆患者大腦邊緣神經(jīng)細(xì)胞皮層中的腦源性多巴胺和神經(jīng)營養(yǎng)代謝因子mrna 的表達(dá)，對煙堿型膽堿受體與5-HT 型膽堿受體進(jìn)行抑制，由此產(chǎn)生為神經(jīng)細(xì)胞提供保護(hù)、改善患者的記憶能力、強(qiáng)化大腦認(rèn)知水平等多元化的功能；（4）刺激腦源性多巴胺受體，促使機(jī)體內(nèi)部釋放有助于增強(qiáng)大腦認(rèn)知功能的多巴胺。安理申在具備提升患者運動能力和記憶能力等多重功效的同時，并不會引發(fā)頭暈、惡心等不良副作用，耐受性及反應(yīng)性較好[8]。stubendorff 等的一項臨床研究報告結(jié)果顯示[9],盡早地給予安理申的治療對于延長許多PDD 患者的生存期有積極的影響。emar 等進(jìn)行的一項臨床研究報告和結(jié)論也是[10]，安理申能夠有效改善許多pdd 患者的生存期整體臨床認(rèn)知功能狀態(tài)和行為癥狀。最近,wesnes 等的一項臨床研究報告和結(jié)果顯示[11],安理申能明顯地提高其在PDD 患者的認(rèn)知能力測試中注意力和對情節(jié)的識別以及記憶能力方面的認(rèn)知測試成績。

而聯(lián)合高壓氧治療更能從多個方面對帕金森癡呆進(jìn)行治療。高壓氧近年來在帕金森癡呆的預(yù)防和治療過程中的研究和應(yīng)用日益增多，用高壓氧治療PDD 是目前醫(yī)學(xué)和臨床上常用的預(yù)防和治療癡呆的一種方法，高壓氧的應(yīng)用能夠有效提高患者血液組織中的蛋白質(zhì)含氧量和機(jī)體的血氧供應(yīng)張力,收縮患者全身毛細(xì)血管,提高組織的蛋白質(zhì)氧氣濃度和儲備量、病灶缺血部位的患者血液氧氣供應(yīng)量和患者外周血氧的供應(yīng)量,達(dá)到了預(yù)防和有效治療帕金森癡呆的良好效果。使用高壓氧進(jìn)行治療時，血液中壓力的升高，能夠有效促使大量的蛋白質(zhì)和氧氣充分溶解在血液中,增加了血液帶入的缺血組織和腦細(xì)胞中的蛋白質(zhì)氧氣濃度和含量[12]。通常來說在使用大量的高壓氧進(jìn)行治療改善了患者血液和腦細(xì)胞的功能時,還高壓氧會有效擴(kuò)張腦細(xì)胞和患者外周血管，提高血氧的濃度,增加了血氧彌散的距離，促進(jìn)大量氣體從一個高分壓的環(huán)境中向一個低分壓的環(huán)境中不斷的彌散，保持內(nèi)部溫度和環(huán)境的平衡，高壓氧的應(yīng)用能夠有效增加外周的血液和腦組織中的各種氧氣含量,使外周血液組織中的各種能量物質(zhì)和氧氣得到充分的氧化，為患者機(jī)體和腦細(xì)胞提供充足的蛋白質(zhì)和能量，同時高壓氧能夠有效增加外周的腦細(xì)胞組織和血液中的蛋白質(zhì)含氧量，改善患者腦細(xì)胞的正常功能和狀態(tài)。對其改善認(rèn)知功能的作用機(jī)制考慮有如下幾個方面：[13-14]:(1)由于患者血液中氧分壓的提升，促進(jìn)氧在機(jī)體內(nèi)的快速彌散，有效改變腦缺氧，并對腦內(nèi)三磷酸腺苷的生成產(chǎn)生促進(jìn)作用（2）降低患者腦部的血液粘稠度，改善血液的通透性，實現(xiàn)對腦部血液循環(huán)的調(diào)節(jié)；(3)對一氧化氮的釋放進(jìn)行抑制，避免腦部缺血再灌注機(jī)制栓造成的腦部缺血性損傷腦部神經(jīng)損傷和大腦組織內(nèi)紅細(xì)胞氧化性的損傷。通過以上一系列的病理變化，對帕金森病癡呆患者起到防治作用[15]。

臨床醫(yī)師在充分地認(rèn)真評價安理申有效藥物的臨床治療成果效益和其使用風(fēng)險后，對于各類帕金森病癡呆癥的患者如在使用安理申的有效藥物同時再加上使用高壓氧進(jìn)行治療，其病程的進(jìn)展將得到延緩，臨床各項生理指標(biāo)和生活質(zhì)量得以改善。與此同時，老年帕金森癡呆患者的大腦認(rèn)知水平和生活自理能力將通過治療將得以有效提升，具備在臨床實踐中推廣和運用的良好價值。