胡展，袁昕，杜娟，鳳瑋

對(duì)于冠心病患者，單一的肌鈣蛋白檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)急性心肌梗死、30 d死亡具有良好的陰性預(yù)測(cè)率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率[1-2]。但對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，肌鈣蛋白對(duì)圍術(shù)期心肌梗死或30 d死亡的預(yù)測(cè)效力并不明確。CABG后肌鈣蛋白升高是一個(gè)很常見(jiàn)的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)、心肌保護(hù)不理想、術(shù)中微栓子栓塞、罪犯血管開(kāi)通后心肌缺血再灌注損傷等諸多原因都有可能造成CABG后肌鈣蛋白升高。一般認(rèn)為，肌鈣蛋白小幅升高并不會(huì)對(duì)預(yù)后造成影響。有些文獻(xiàn)表明，CABG后肌鈣蛋白大幅升高才具有臨床意義[3-6]。但是這些研究樣本量小、設(shè)計(jì)存在缺陷，故難以提供較高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。不僅如此，既往研究并未給出心肌肌鈣蛋白I（cTnI）預(yù)測(cè)術(shù)后不良事件的明確界值。本研究擬探討接受CABG的患者術(shù)后cTnI水平變化對(duì)術(shù)后心肌梗死及術(shù)后30 d死亡的預(yù)測(cè)作用，并探討cTnI預(yù)測(cè)不良事件的界值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性收集 2009年1月至 2019年12月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行CABG的患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ l8歲；（2）單純CABG；（3）術(shù)前7 d內(nèi)、術(shù)后48 h內(nèi)均抽血檢測(cè)cTnI水平。共7 826例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并被納入本研究。

數(shù)據(jù)收集及終點(diǎn)事件：通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院信息中心數(shù)據(jù)庫(kù)查詢患者的基線資料、手術(shù)資料及術(shù)后早期結(jié)果。記錄術(shù)前7 d內(nèi)cTnI峰值水平及術(shù)后48 h內(nèi)cTnI峰值水平[7]。計(jì)算術(shù)后cTnI相對(duì)術(shù)前cTnI升高倍數(shù)（cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值）。本研究主要終點(diǎn)事件為術(shù)后新發(fā)心肌梗死、術(shù)后30 d死亡以及術(shù)后新發(fā)心肌梗死+術(shù)后30 d死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。其中術(shù)后新發(fā)心肌梗死定義參考第四版心肌梗死通用定義[7]：術(shù)前cTnI在正常范圍內(nèi)，術(shù)后cTnI大于正常值上限99%分位數(shù)的10倍以上；術(shù)前cTnI已高于正常值或正在回落，術(shù)后cTnI值大于術(shù)前水平20%，且該值大于正常值上限99%分位數(shù)的10倍以上。同時(shí)仍需要至少滿足以下三要素之一：（1）新發(fā)病理性Q波；（2）新發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、且病因符合心肌缺血；（3）冠狀動(dòng)脈造影有新發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈橋阻塞、冠狀動(dòng)脈分支血栓形成等。本研究的次要終點(diǎn)事件包括：植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、急性腎損傷、術(shù)后血液濾過(guò)、通氣時(shí)間≥48 h、氣管切開(kāi)、床旁二次開(kāi)胸、二次插管、再次入住重癥監(jiān)護(hù)病房。本研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料使用例或百分比表示。使用ROC曲線分析cTnI變化水平對(duì)主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值及界值。多因素Logistic回歸分析術(shù)后cTnI水平較術(shù)前升高倍數(shù)與主要終點(diǎn)事件、次要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 7 826例患者的基線資料

7 826例患者的年齡為（61.4±8.8）歲；女性1 688例（21.6%），糖尿病患者2 957例（37.8%），高血壓患者5 108例（65.3%），高脂血癥患者6 161（78.7%），慢性腎衰竭患者84例（1.1%），外周血管疾病患者936例（12.0%），既往腦血管意外患者1 182例（15.1%），既往接受心外科手術(shù)患者329例（4.2%）。患者的EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為2（1，3）分，SinoSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1（0，5）分。

2.2 7 826例患者CABG后主要研究終點(diǎn)事件分析

7 826例患者中，3 963例（50.6%）患者接受體外循環(huán)CABG。術(shù)后30 d總死亡率為0.6%；術(shù)后新發(fā)心肌梗死發(fā)生率15.2%；術(shù)后30 d死亡+新發(fā)心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率15.4%。

2.3 cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值對(duì)術(shù)后新發(fā)心肌梗死及術(shù)后30 d死亡的預(yù)測(cè)能力

患者術(shù)前7 d內(nèi)cTnI峰值水平為0.018（0.005，0.073）ng/ml，術(shù)后48 h內(nèi)cTnI峰值水平為0.490（0.159，1.459）ng/ml。cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值即術(shù)后cTnI較術(shù)前升高23.98（4.26，111.04）倍。

ROC曲線分析結(jié)果提示，cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值對(duì)術(shù)后新發(fā)心肌梗死和術(shù)后30 d死亡均有較滿意的預(yù)測(cè)能力，其中，對(duì)術(shù)后新發(fā)心肌梗死+術(shù)后30 d死亡復(fù)合終點(diǎn)的ROC曲線AUC為0.80（圖1），術(shù)后cTnI較術(shù)前升高80倍以上時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度為67%，特異度為77%；對(duì)術(shù)后新發(fā)心肌梗的ROC曲線AUC為0.79，術(shù)后cTnI較術(shù)前升高96倍以上時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度為67%，特異度為79%；對(duì)術(shù)后30 d死亡的ROC曲線AUC為0.68，術(shù)后cTnI較術(shù)前升高130倍以上時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度為54%，特異度為75%。

圖1 cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值對(duì)術(shù)后新發(fā)心肌梗死和30 d死亡復(fù)合終點(diǎn)的預(yù)測(cè)能力

對(duì)于體外循環(huán)CABG和非體外循環(huán)CABG患者，cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值達(dá)80倍以上對(duì)術(shù)后新發(fā)心肌梗死和30 d死亡復(fù)合終點(diǎn)均有良好的預(yù)測(cè)效力。其中在非體外循環(huán)CABG患者中，ROC曲線AUC為0.74；在體外循環(huán)CABG患者中，ROC曲線AUC為0.82（圖2）。

圖2 cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值達(dá)80倍以上對(duì)不同CABG患者術(shù)后30 d死亡和新發(fā)心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)能力

2.4 不同cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值倍數(shù)組的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率

按cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值進(jìn)一步將患者分成6組：＜5倍組（n=2 115）、5～＜10倍組（n=750）、10～＜20倍組（n=837）、20～＜40倍組（n=863）、40～＜100倍組（n=1 184）、≥100倍組（n=2 077）。隨著倍數(shù)的增加，復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率升高，＜5倍組、5～＜10倍組、10～＜20倍組、20～＜40倍組、40～＜100倍組和≥100倍組的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率分別是6.1%、6.4%、6.9%、9.4%、15.7%和41.5%。

2.5 Logistic多因素回歸分析

校正年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、高脂血癥、糖尿病、術(shù)前是否陳舊性心肌梗死、術(shù)前是否ST段抬高型心肌梗死、術(shù)前是否非ST段抬高型心肌梗死、術(shù)前是否腦卒中、術(shù)前血肌酐、既往是否行心臟手術(shù)、單支病變、雙支病變、三支病變、SinoSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分后，cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值達(dá)20～＜40倍、40～＜100倍、≥100倍均是發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表1）。

cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值是術(shù)后植入IABP、急性腎損傷、術(shù)后血濾、通氣時(shí)間≥48 h、氣管切開(kāi)、床旁二次開(kāi)胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 不同cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值患者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

表2 cTnI術(shù)后峰值/cTnI術(shù)前峰值與次要終點(diǎn)事件的相關(guān)性分析

3 討論

本研究在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院7 826例單純CABG患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期cTnI較術(shù)前基線水平的增高倍數(shù)可以很好地預(yù)測(cè)術(shù)后新發(fā)心肌梗死，可以較好預(yù)測(cè)術(shù)后30 d死亡；經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)校正后，cTnI術(shù)后升高倍數(shù)仍是術(shù)后新發(fā)心肌梗死+術(shù)后30 d死亡復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h內(nèi)cTnI較術(shù)前升高96倍以上預(yù)測(cè)新發(fā)心肌梗死的準(zhǔn)確率達(dá)80%，這一界值對(duì)診斷圍術(shù)期心肌梗死的敏感度和特異度均較理想。在心外科領(lǐng)域，尚未發(fā)現(xiàn)與本研究同類的大樣本報(bào)道；在心內(nèi)科領(lǐng)域，有限的研究與本研究結(jié)果類似，同樣發(fā)現(xiàn)cTnI水平可以作為判斷心肌梗死的可靠指標(biāo)。在一項(xiàng)納入2 212例急性胸痛的內(nèi)科患者研究中，Sandoval等[1]發(fā)現(xiàn)，單一cTnI水平對(duì)診斷急性心肌梗死的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率及陰性預(yù)測(cè)率均達(dá)到98%以上。該研究確定心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為cTnI ≥0.12 ng/ml，這一標(biāo)準(zhǔn)與本研究發(fā)現(xiàn)相差較大。究其原因，有可能和內(nèi)外科患者的病生理變化過(guò)程差異較大有關(guān)。

眾所周知，CABG后cTnI水平增高與諸多因素相關(guān)：氣栓、血栓、粥樣斑塊脫落、早期血管橋失去功能、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、灌注不理想等情況往往會(huì)造成術(shù)后早期cTnI小幅升高。然而這種小幅升高并不是心肌梗死引起的特異性升高，只有當(dāng)cTnI升高到一定水平才有可能預(yù)測(cè)圍術(shù)期心肌梗死。而內(nèi)科患者受到其他因素干擾較少，因此cTnI升高對(duì)內(nèi)科患者心肌梗死診斷的特異性更高[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素（包括年齡、性別、術(shù)前合并癥、是否體外循環(huán)等風(fēng)險(xiǎn)因素）校正后，CABG后cTnI升高倍數(shù)與術(shù)后30 d死亡率以及復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率具有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果與一項(xiàng)納入7項(xiàng)臨床研究、共計(jì)18 908例CABG患者的薈萃分析結(jié)果一致[10]。該薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)校正后，術(shù)后cTnI增高不僅與CABG后30 d死亡相關(guān)，同樣與術(shù)后1年死亡相關(guān)，且這種相關(guān)趨勢(shì)持續(xù)到術(shù)后5年。但由于研究特點(diǎn)所限，很多關(guān)鍵因素（如EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等）并未納入該研究的風(fēng)險(xiǎn)校正模型，因此其結(jié)果仍需審慎解讀[10]。

通過(guò)ROC曲線分析，cTnI升高倍數(shù)對(duì)體外循環(huán)CABG和非體外循環(huán)CABG患者術(shù)后30 d死亡+新發(fā)心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)的預(yù)測(cè)效果均比較理想。但是，兩者比較，cTnI升高倍數(shù)對(duì)非體外循環(huán)CABG患者的預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)。究其原因，可能是因?yàn)樵诮邮芊求w外循環(huán)CABG的患者cTnI升高不受體外循環(huán)的影響。

總之，在CABG患者中，術(shù)后48 h內(nèi)cTnI升高80倍以上與術(shù)后新發(fā)心肌梗死+術(shù)后30 d死亡復(fù)合終點(diǎn)事件顯著相關(guān)；術(shù)后cTnI較術(shù)前升高96倍以上和130倍以上，可分別作為術(shù)后新發(fā)心肌梗死和術(shù)后30 d死亡的預(yù)測(cè)界值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突